KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SIDOARJO

Jalan Monginsidi No. 3 Sidoarjo 61218
Telepon: (031) 8921230
E-mail: kabsidoarjo@kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANKO IJAZAH MADRASAH IBTIDAIYAH (MI)
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini KAMIS Tanggal LIMA BELAS Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga bertempat di Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sidoarjo, telah diserahterimakan
blanko Ijazah Jenjang MI Tahun Pelajaran 2022/2023, dengan rincian sebagai berikut :

No Kurikulum Jumlah
Nomor Seri Ijazah Kecamatan Ket.
Blanko Ijazah
1. 2013 63 74592 s.d 74654 Taman -

Serah terima tersebut dilakukan oleh :

1. Nama : Dr. Abdul Rahman, M.Pd
NIP : 196609091992031003
Jabatan : Plt. Kepala Seksi Pendidikan Madrasah Kankemenag Kab. Sidoarjo
Alamat : Jl. Monginsidi No. 3 Sidoarjo
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Abdul Gofur, M.Pd
NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah
Lembaga : MI Ma’arif Sambiroto
NSM : 111235150140
No. HP : 082245251373
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
3.1 PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa blanko Ijazah MI
sebagaimana tersebut di atas sesuai kebutuhan.
3.2 PIHAK KEDUA menerima blanko ijazah tersebut dengan penuh rasa tanggung jawab
dan bersedia mendistribusikan dengan cepat, tepat dan aman.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang menyerahkan

Materai 10000

Abdul Gofur, M.Pd Dr. Abdul Rahman, M.Pd

NIP. NIP. 196609091992031003