PEJABAT PENGARAH JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH Aras 10, Wisma Jabatan Pendidikan Sebah Jalan Punai Tanah, Likas 88450 KOTA KINABALU Rujukan: JP(S3)900(10}/100/01/06 (96) Tarkh : 09 FEBUAAI 2017 SEMUA KETUA SEKTOR SEMUA PEGAWAI PENDIDIKAN DAERAH Tuan, SURAT SIARAN KEWANGAN BIL.1 TAHUN 2017 BORANG KEMUDAHAN TAMBANG PERCUMA. Dengan segala hormatnya perkara di atas adalah dirujuk. 2. Berikut dimakiumkan borang yang telah diperbaharui untuk tindakan tuan: |. Borang Kemudahan Tambang Percuma Jabatan Pendidikan Negeri Sabah (BORANG/KEWJPNS/2017) ll. Surat perakuan Wilayah Asal. lll, Senarai Semak Kemudahan Tambang Percuma. 3. Penggunaan borang tersebut berkuatkuasa SERTA MERTA daripada tarikh surat diedarkan 4. Sehubungan dengan itu, mohon jasa balk tuan agar dapat memanjangkan borang tersebut ke sekolah/kakitangan di bawah jagaan tuen. ‘Sekian dan terima kasih. “BERKHIDMAT UNTUK NEGARA’ ‘Saya yang menurut perintah, IMUNAH BINT! HAJI SUHAIBUL. Pengarah Jabatan Pendidikan Negeri Sabah. THialayais: Rakyat Didahalukan, Pencapelan Ditamakan esiseEORANG/KENJPNS/2017 BORANG KEMUDAHAN TAMBANG PERCUMA JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH JENIS PERMOHONAN TAMBANG PERCUMA : SILATANDA( ¥ ) PADASALAH SATU (1) PETAK YANG BERKENAAN. 3, Mengunjungi Witayah Asal di bawah Pekellling Perknidmatan 81.22 Tahun 2008. *beai pemohon selain EBK dan Melawat Semenanjung, 2. Elaun Balik Kampung( EBK) - Surat Pekeliling Pershicmatan Kementerian Pendicikan Malaysia Bil. 8 Tahun 2007. * Bagi pemohon yang bertugas di pedalaman kategori t, 2, dan 3 sahaja 3. Melawat Semenanjung ~ Surat Pekeliling Perkhidmatan Bil. 9 tahun 1980. * Bagi pemehon wilayah asal Sabah lantikan sobelira atau pada 90.08. 1978 BAHAGIAN I : BUTIR-BUTIR PERIBAD! PEMOHON. Nama penuh sae No. kad pengenalan : 8) el) Tarikh Iahir eee Status kahwin: (Kahwin / Bujang / Duda / Balu)... Jawatan dan gred terkini Negeri asal BAHAGIAN II BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN. ‘Tarikh melapor diri untuk berkhidmat di Negeri Sabah: ......... Tarikh dtempatkan / tarikh dlarah bertukar Ke Negeri Sabah oleh Kementerian Pendidikan Malaysia Rujukan surat penempatan / pertukaran ke Negeri Sabah bettarikh No. Fail Peribadi cl Jabatan Pendidikan Negeri Sabah: JP(SBY/. e Tarik dilantik ke jawatan tetap oleh Suruhanjaya Perkhidmatan Pendidikan Malaysia (SPP) / Suruhanjaya Perkhidmatan Awam (SPA) ‘Acakah permohonan ini untuk pertama kali? YA TIDAK Jika tidak, nyatakan tarikh terakhir merikmati kemudahan Tambang Percuma : {2010. or kee Saye pernah /tidek pernah_mengambil *Cuti Tanpa Gaji / *Cuti Seperuh Gaji Jika porah, Nyatakan: i, Tempoh cuti sresseeenrseoenel HAN) ji, Tarikh outi: Mulai hingga (No.8 adalah mandatori dan wajib isi) Saya ADA/TIADA* memchon bertukar dari Negeri Sabah dan tarikh kuatkuasa pertukaran yang dipchon ialeh pada Saya berasal dari Wilayah * (Sabah, Semenanjung / Sarawak / Wilayah Persekutuan Labuan) Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur). BAHAGIAN Ill ; BUTIR-BUTIR SUAMI/ISTERI Nama suami / isteri No: Kad Pengenalan: sss:iswwai noneniansadB) atanuuninnnna ese (D) Negeri asal Tempat lahir Pekerjaan sekarang Nama Jabatan dan alamat tempat suami isteri berkerja sekarang A, Nama Jabatan : B. Alamat Jika sami /isterl berkhidmat di Jabatan Pendidikan Negeri Saban, sila nyatakan No, Fail Perioadi di Jabatan sebagal rujukan : JP(SBy/.D. BAHAGIAN Iv : SENARAINAMA ANGGOTA KELUARGA. * Untuk disi bagi abli keluarga yang Unggal ditemmpat pemohan beriugas sehaja (Senaraikan nama pemohon, suami/isteri dan anak-anak yang borumur 21 tahun ke bawan kecuaii anak istiewa.) BIL. | NAMA PENUH (SEPERTI YANG TERTERA JANTINA TARIKH LAHIR, PADA KAD PENGENALAN) E. BAHAGIAN V : BUTIR-BUTIR PERJALANAN. 1. Nyatakan lapangan terbang yang terdekat dengan wilayah asal ‘ch: Perak: Kuala Lumpur / Pulau Pinane. Sarawak; Sibu, Kuching, Bintulu, Miri, Muken PERHATIAN + Jika terdapat sebarang perubahan destinasi dari Wilayah / Negeri kolahiran pegawai atau berbeza dengan destinasi yang telah diluluskan sebelum ini, maka pegawai perlulah mengemukakan bulti sah mengenai pertukaran cestinasi asal. * Perubahan destinasi tidak akan diluluskan sekiranya kelulusan telah dikeluarkan oleh Jabatan ini. 2 TARIKH PERJALANAN. 24 Tarikh pilihan pertama (@_ Tarikh dijangka bertolak (i) Tarikh dijangka kembali 22 — Tarikh pilihan kedua : (i) Tarikh dijengka bertolak (i) Tarikh dijangka kembali 23 Tarikh ketiga Wika tempahan tiket penerbangan tidak dapat dibuat mengikut tarikh pilinan pertama atau kedua yang dibuat oleh pegawai disebabkan oleh mesalah penerbangan penuh atau sebab lain yang lidak capat dletakkan, maka Jabatan ini akan menentukan tarikh perjalanan mengikut kekasongan penerbangan.RON Gauns geen BAHAGIAN VI BUTIR-BUTIR PERJALANAN AHLI KELUARGA PEMOHON YANG DATANG MELAWAT. ( Auangan ini adalah Kas untuk kemudahan Tamoang Percuma Mengunjungi Wilayah Asal sahaja } NAMA sossenensee caribou INO.KAD PENGENALAN/TARIKH LAHIF... TARIKH DIJANGKA BERTOLAK: TARIKH DIJANGKA KEMBALI:. DESTINAS!: DARI “ke “(Wilayah bertugas pomohon), A 7 NO.KAD PENGENALANITARIKH LAHIR: TARIKH DIJANGKA BERTOLAK: TARIKH DIJANGKA KEMBALI DESTINASI: DARI KE: (Witayan bertugas pemohon) NAMA: sates 7 NO.KAD PENGENALAN/TARIKH LAHIR: TARIKH DIJANGKA BERTOLAK: TARIKH DIJANGKA KEMBALI: zi DESTINASI: DARI satanic ".(Wilayah bertugas pemotion).. *Sila. guna lampiran sekiranya rsangan inl tlaak mencukupl. F. BAHAGIAN Vil : PERAKUAN PEMOHON Sila pilih mengikut jenis permohonan, Saya mengaku bahawa pasangan saya tidak aken memohon kemudahan ini alas kadar keluarga pada tahun ini. ( Jika pemohon memonon atas kadar keluarga) ‘*bagi pemohon tambang percuma Mongunjungi Wilayeh Asal. Saya mengaku bahawa pasengan saya tidak akan menuntut kemudahan EBK pada tahun ini sama ada melalui Jabatan atau PPD/PT, “bagi pemiohon EBK Saya mengaku bahawa tarikh perjalanan yang dipohon pada tahun ini adalah {] genap 3 tahun dari tarikh bertolak yang telah diluluskan pada kelulusan sebelumnya “bagi pemahon Melawat Semenanjung Malaysia, 1. Saya mengaku bahawa semua maklumat yang saya nyatakan dalam borang permohonan tambang percuma ini adalah benar. Saya sedar bahawa tindakan Surcaj akan dikenakan terhadap saya jika makiumat yang dinyatakan dalam borang ini adalah tidak benar ataupun tidak jelas, atau saya cuba menyembunyikan maklumat sebenar. Tandatangan Emel pemohon ‘Alamat Sekolah: Email Sekolah sso Nombor Telefon Sekolah :.... Tarikh : HIP No Faks Sekolah:BAHAGIAN Vil ; PENGESAHAN KETUA JABATAN / MAJIKAN TEMPAT BERTUGAS. Saya telah menyemak semua maklumet yang dinyatakan dalam borang permohonan ini dan mendapati semuanya benar dan teratur. Tandatangan Nama Tarikh ie scrusmayanrtonneeictncn (Cop Pajabat /Sakalah ) BAHAGIAN Vill : MAKLUMAT MENGENAI STATUS PERMOHONAN. Permohonan tuan / puan adalah *diluluskan / ttidek diluluskan, ‘Tarkh isp. Pengarah Peraiaixen Negeri Sabah NOTA : Bagi yang bertanda * sila potong salah satu yang tidak berkenaan.JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH SEKTOR KHIDMAT PENGURUSAN DAN PEMBANGUNAN (UNIT PENGURUSAN KEWANGAN) ARAS 9, WISMA JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH JALAN PUNAI TANAH.LIKAS 188604 KOTA KINABALU SABAH, MALAYSIA, No.Tel: 088-597010 Surat Akuan Wilayah Asal Permohonan tambang percuma ci bawah Pokelling Perkhidmatan Bi.22 Tahun 2008 Nama: .. ees eI oe No.Kad Pengenalant.. swum No.Fail paribadi (JPSB). bahawa saya membuat pengekuan dahawa ; sia tanda ¥ pada petak yang berkenaen) Memilih wilayah asal Ibubapa vaitu 4 Fujukan:Pekeling PekhidmatanBi122/2003 peikara df): wlaya Kelairan bu bapa pegawal sekiranya fou dan beps peganal lair di wlayah yang sana ATAU Ibu saya berasal dati wilayah: manakala bapa saya berasal dari wilayah. 33 ssseesnen Dengan ini, saya memilih wilayah. i" sebagai wilayah asal saya. ‘© Fujukan: Pekeliing Perkhidmstan BiL:22/2008 perkara di): sokiranya tu bapa pogawai dtahirkan di wsilayah yang berbeza, pegewai boish memith sama ada vilayah kelahiran fou atau wilayah kelahiran bapa sebagai wilayan asalnya. ATAU Ibu dan bapa saya telah memiliki taraf penduduk tetap/ Kewerpaneneraan Malaysia con J menetap di wilayah ¢Fujukan;Petoiing Pektidatan Bi 22/2003 perkera ai egawal yang ibu bapanya omperoichitarat penduduk tetap atau warcanegara Melaysia, wilayah asai mereka adalch meruiuk kepada wilayah tempat tinal ibu bapa pegawai Derkenaan Keka mereka memperoleh Kad Pengenalan Bertarat Penduduk Telap atau Sijil Warganegera Malaysia 1. Saya mengaku bahawa wilayah yang dinyatakan pada perkara di atas adalah sama seperti yang tercatat pada buku rekad perkhidmatan saya. Jika saya didapati membuat perubehan wilayah dan terbukti berbeza dengan wilayah yang tercatat pada buku rekod perkhidmatan saya untuk permohonan tambang percuma, saya sedar bahawa Jabatan berhak mengenakan Surcaj Kerana kesalahan menukar / menyembunyikan fakta. Sekian, Yang Benar Sak: ( ) { ) NAMA: NAMA: ‘TARIKH: Ketua Jabetan /Pengetua/ Guru Besar Sk = BenolongPengarn Unk Peritinatas, SHPP Poibal Pendakan Daerah i catakan nombor rake la bourasen dengen kar (Tol Ne: 088-5370%0) j Emly skew pasa som (Sek Rendshy isi. ubemlpasenual.com (Sek Meneags, DufeebaeFpc)SENARAI SEMAK BAG] KEMUDAHAN TAMBANG PERCUMA. JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH-ver2017 Te BIL [PERKARA eBK| W/A] M/S segenrran JENIS BORANG/DOKUMEN 1 |1S€T 8ORANG (BORANG.KEWUPNS/2017) vpe]- 2_|1SETBORANG (LAMPIRAN A) v DOKUMEN SOKONGAN (PERMOHONAN KALI PERTAMA) 1 [ASALINAN SURAT LAPOR DIR BERTUGAS TERKINT vteye 2 [1 SALINAN SURAT PENEMPATAN ve 3_[ 1 SALINAN SURAT TAWARAN/PENGESAHAN PERLANTIKAN SPP/SPA vty 4. | LSALINAN KAD PENGENALAN PEMOHON DAN ABLI KELUARGA viele 5. | SALIVAN SUIL NIKAH (KA BERKAKWIN) vf ele 6 | LSALINAN SUIL LAHIR/ KAD PENGENALAN ANAK [21 TAHUN KE BAWAN) vfe]e 7__ [SURAT PENGESAHAN PENGAMBILAN ANAK ANGKAT DARI MAHKAMAH ’ | LSALINAN SUIL PERUBATAN PENGESAHAN ANAK DAIF/ISTIMEWA(UMUR TIOAK TERHAD) v 10 |1/SALINAN SURAT AKUAN WILAVAH ASAL . ISURAT PENGESAHAN BAHAWA SUAMI/ISTER| TIDAK MENGGUNAKAN 41. |KEMUDAHAN TAMBANG PERCUMA MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL PEK.22 6 ‘TAHUN 2008 ATAS KADAR KELUARGA DI JABATAN SUAMI/ISTERI | SEKIRANYA PEMOHON MENGAMBIL KEMUDAHAN ATAS KADAR KELUARGA DOKUMEN SOKONGAN (PERMOHONAN KALI KEDUA DAN SETERUSNYA) 1._|1.SALINAN SURAT KELULLISAN TAMBANG PERCUMA TERAKHIR. vfvle 2. |11SALINAN SURAT AXUAN WILAVAH ASAL . 3_|.1SALINAN SUIL LAHIR ANAK TERKINI ¥ SURAT PENGESAHAN BAHAWA SUAMI/ISTER! TIDAK MENGGUNAKAN ig. |KEMUDAHAN TAMBANG PERCUMA MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL PEK.22 . TAHUN 2008 ATAS KADAR KELUARGA DI JABATAN SUAMI/ISTERI (SEKIRANYA PEMOHON MENGAMBIL KEMUDAHAN ATAS KADAR KELUARGA] SINGKATAN. EBK (ELAUN BALIK KAMPUNG PEK.SIL3/2007) -W/AIMENGUNIUNGI WILAYAH ASAL PE.22/2008) [M/S (MELAWAT SEMENANIUNG PEK.BIL. 9/80)