format F1

INSTANSI_PENG FASYANKES/ NOMOR_SAMP TANGGAL_ KEWARGANEG

NO
IRIM DINKES EL KUNJUNGAN ARAAN

DINKES PUSKESMAS DRMJ 001 9/10/2021 INDONESIA

1 SUMEDANG DARMARAJA

DINKES PUSKESMAS DRMJ 002 9/10/2021 INDONESIA

2 SUMEDANG DARMARAJA
DINKES PUSKESMAS DRMJ 003 9/10/2021 INDONESIA
3 SUMEDANG DARMARAJA
STATUS_SASAR PEKERJAAN/ NOMOR_TELEP JENIS_
NAMA_PASIEN NIK
AN KATEGORI ON KELAMIN

RAPID ANTIGEN KARYAWAN 3211030505750

TOMMY 82112587787 LAKI-LAKI
REAKTIF SWASTA 006
MAULANA

RAPID ANTIGEN 3211031506500 82112587787 LAKI-LAKI

REAKTIF 002
PETANI EMOD
3211032808700
MASIV 87731347865
WIRASWASTA CACA 004 LAKI-LAKI
 TANGGAL_LAHI
TEMPAT_LAHIR KOTA KECAMATAN KELURAHAN ALAMAT
R

SUMEDANG 5/5/1995 SUMEDANG DARMARAJA TARUNAJAYA CILEUWEUNG

TARUNAJAYA CILEUWEUNG
SUMEDANG 6/15/1950 SUMEDANG DARMARAJA
DARMARAJA CIKIRAY
SUMEDANG 8/28/1970 SUMEDANG DARMARAJA
 TANGGAL_TIM
PENYAKIT_PEN
RT RW kunjungan GEJALA BULNYA_GEJAL
YERTA
A

1 5

1 5

1 8
 APAKAH_PERN
AH_KONTAK_D
ENGAN_SUSPEK
/
RIWAYAT_PERJ JIKA_YA_TANG TANGGAL_ACA TEMPAT_ACAR
KASUSKONFIR JAM_ACARA
ALANAN GAL_KONTAK RA A
MASI_DALAM_
14_HARI_KE_BE
LAKANG
(YA/TIDAK)
KETERANGAN HASIL_TES NILAI_CT