PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WELERI I
Jalan Tamtama Nomor :03
Telp.(0294) 641023 Weleri E-mail : puskweleriII@gmail.com
Kode Pos 51355

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WELERI I

NOMOR : ……….
TENTANG
PENGELOLAAN LABORATORIUM PUSKESMAS WELERI I

KEPALA PUSKESMAS WELERI I,

Menimbang : a bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

. Puskesmas Weleri I, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan Laboratorium yang bermutu tinggi;
b bahwa untuk mewujudkan pelayanan Laboratorium di
. Puskesmas Weleri I dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan Kepala Puskesmas Weleri I sebagai
landasan bagi penyelenggaraan pelayanan Laboratorium
di Puskesmas Weleri I;
c bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
. perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas Weleri I
tentang pengelolaan laboratorium

Mengingat : 1 Undang-undang nomor 29 Tahun 2004 tentang

. Kedokteran
 2 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
. Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3 Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
. Kesehatan
4 Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
. Keperawatan
5 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 tahun 2012
. tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas

6 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017

. Tentang Keselamatan Pasien
7 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 27 Tahun 2017
. Tentang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
8 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019
. tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
9 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :
. HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang Panduan
Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCD TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM DI UPTD
PUSKESMAS ABCD

KESATU : Kebijakan pelayanan Laboratorium Puskesmas Puskesmas

ABCD sebagaimana tercantum dalam lampiran yang terlampir
dalam keputusan ini.
KEDUA Pelayanan di laboratorium mengatur tentang :
1. Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai
dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan
Puskesmas
2. Waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
3. Pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi
4. Proses permintaanpemeriksaan, penerimaan specimen
pengambilan dan penyimpanan specimen
5. Pelayanan pemeriksaan diluar jam kerja pada puskesmas
rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan
di luar jam kerja
6. Proses pemeriksaan laboratorium
7. Penggunaan alat pelindung diri
8. Pengelolaan reagen
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan
Laboratorium Puskesmas Puskesmas ABCD dilaksanakan
oleh Penanggung jawab UKPP dan dilaporkan kepala
Puskesmas Puskesmas ABCD
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku semenjak ditetapkan.
 Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Kepala UPTD PUSKESMAS ABCD,

…………………

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

1 ABCD
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PELAYANAN LABORATORIUM
UPTD PUSKESMAS ABCD

KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

UPTD PUSKESMAS PUSKESMAS ABCD

I. KEBIJAKAN UMUM
1. Peralatan di Instalasi Laboratorium harus selalu dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di Instalasi laboratorium harus selalu berorientasi kepada
mutu dan keselamatan pasien.
3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) dan wajib menggunakan APD
(Alat Pelindung Diri)
4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, dan menghormati
hak pasien.
5. Pelayanan Instalasi laboratorium dilaksanakan dalam 24 jam.
6. Semua pemeriksaan laboratorium pasien di Puskesmas Puskesmas ABCD
baik pasien rawat jalan maupun rawat inap dilayani melalui satu pintu yaitu
harus melalui Instalasi Laboratorium Rumah Puskesmas Puskesmas ABCD.
7. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
9. Setiap bulan wajib membuat laporan.
 10.Setiap pemeriksaan laboratorium harus berdasarkan atas permintaan dokter
secara tertulis dengan menggunakan formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium atau menggunakan permintaan dengan menggunakan kertas
atau surat resmi lainnya.
11.Kebijakan pelayanan laboratorium dilaksanakan dalam jam kerja,
dilaksanakan oleh petugas laboratorium yang bertanggung jawab penuh
terhadap Kepala Puskesmas.

II. KEBIJAKAN KHUSUS

A. Kebijakan Pelayanan Laboratorium 24 Jam
1. Instalasi Laboratorium dipimpin oleh seorang Kepala Instalasi Laboratorium
yang bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas.
2. Laboratorium memberi pelayanan dalam batas-batas anggaran yang ada
untuk mencapai pelayanan yang tepat waktu dan tepat guna dengan
memanfaatkan tenaga- tenaga dan sarana yang tepat dalam tugasnya.
3. Laboratorium memberi pelayanan 24 jam (3 shift) dengan petugas laboratorium
yang on call.

B. Kebijakan Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Pasien Rawat Jalan

1. Pengambilan spesimen darah pasien rawat jalan dilakukan di Laboratorium.
2. Pemeriksaan spesimen dilakukan di ruang laboratorium.
3. Hasil pemeriksaan sederhana untuk pasien rawat jalan dengan waktu tunggu 140
menit
4. Hasil laboratorium pasien rawat jalan diambil oleh pasien atau kelurga
pasien di Laboratorium dan tidak boleh dibacakan via telepon.

C. Kebijakan Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Pasien Rawat Inap

1. Pengambilan spesimen ke ruang perawatan oleh petugas Laboratorium pada
jam kerja puskesmas.
2. Pengambilan specimen di luar jam tersebut di atas dilakukan oleh petugas
ruangan dimana pasien dirawat
3. Pemeriksaan spesimen di ruang laboratorium sesuai permintaan.
4. Hasil pemeriksaan laboratorium diambil oleh petugas ruang perawatan
atau dimana pasien dirawat dan tidak boleh dibacakan via telepon.
5. Bila ditemukan hasil pemeriksaan kritis petugas laboratorium melaporkan ke
dokter penanggung jawab untuk persetujuan dikeluarkannya hasil dan segera
laporkan hasil tersebut kepada perawat ruangan.

D. Kebijakan Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Pasien UGD

1. Pengambilan spesimen langsung di UGD.
2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai permintaan dokter penanggung jawab
pasien (DPHJP) saat itu

E. Kebijakan Pemeriksaan Laboratorium Beresiko Tinggi

1. Petugas harus menggunakan alat pelindung diri seperti : jas lab, sarung tangan,
masker, kaca mata pelindung (gogle), dan sepatu tertutup.
2. Petugas harus memberlakukan semua spesimen sebagai bahan yang infeksius.
3. Petugas harus mengelola limbah sesuai protap yang berlaku
4. Petugas harus melakukan desinfeksi dan sterilisasi tempat kerja dan ruangan.
5. Petugas harus mencatat setiap tindakan yang dilakukan
F. Kebijakan Pelaporan Hasil Laboratorium Kritis
1. Hasil kritis adalah hasil laboratorium yang segera memerlukan intervensi
dokter, sehingga hasil kritis adalah hasil laboratorium yang harus segera
diketahui oleh dokter yang merawat.
2. Penetapan hasil kritis dilakukan oleh :
a. Penanggung jawab laboratorium berdasarkan sumber yang berlaku /
standar yang berlaku (text book).
b. Ditetapkan oleh masing – masing dokter yang
berkepentingan dan memberitahukannya kepada
laboratorium.
3. Hasil dari penetapan hasil kritis dibuat dalam suatu daftar dan diletakan di meja
paska analitik (meja tempat hasil yang sudah selesai dikerjakan), sehingga mudah
diakses oleh petugas / analis laboratorium.
4. Hasil kritis dilaporkan segera setelah hasil pemeriksaan didapatkan dengan
tatacara sesuai Standar Prosedur Operasional Pelaporan Nilai Kritis.
G. Kebijakan Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium di Luar
Puskesmas/Laboratorium Rujukan
1. Pemeriksaan laboratorium yang tidak dapat dikerjakan di
Laboratorium Puskesmas Puskesmas ABCD dirujuk ke laboratorium
rekanan yang sudah ditetapkan.
2. Hasil pemeriksaan laboratorium rujukan harus diverifikasi oleh petugas
laboratorium

H. Kebijakan Pencatatan dan Pelaporan

1. Setiap spesimen yang masuk dicatat dalam buku register laboratorium
2. Spesimen yang tidak layak diperiksa dicatat dalam buku expedisi
spesimen tidak layak dan diinformasikan ke petugas jaga ruangan yang
mengirim spesimen. Data hasil pemeriksaan laboratorioum
3. Pelaporan dikerjakan baik bulanan, triwulan dan tahunan serta
dilaporkan ke dinas kesehatan

I. Kebijakan Perencanaan dan Pengadaan Bahan Laboratorium

1. Perencanaan bahan Laboratorium dilakukan 1 bulan sekali meliputi
perencanaan kebutuhan reagensia, bahan habis pakai dan dilakukan
evaluasi setiap 1 minggu sekali
2. Usulan pengadaan peralatan Laboratorium baru harus melalui kepala
puskesmas
3. Penyimpanan bahan/reagensia Laboratorium harus sesuai ketentuan atau
petunjuk yang terlampir pada bahan/reagensia
4. Setiap penggunaan reagen dicatat dalam buku penggunaan reagen.
5. Pengecekkan tanggal kadaluwarsa reagen laboratorium dilakukan 1 bulan
sekali
6. Reagen Laboratorium yang kadaluarsa dicatat dan dibuat berita acara
pemusnahan sesuai ketentuan yang berlaku
7. Jenis reagensia yang tersedia di Puskesmas, antara lain: Hcl 0,1 N,
Antikoagulan EDTA, Hayem, Turk, Rees Ecker, Wright/ Giemsa, Nacl
0,9%/Ka. Sitrat 3,8%, Kit Kolesterol, Asam urat, Gula darah; Kit Golongan
darah, Kit Rapid test Kehamilan, Asam Sulfo salisil 20%, Strip tes urine
parameter, dan Eosin 2%.

J. Kebijakan Menetapkan Rentang Nilai/Rujukan Pemeriksaan Laboratorium

1. Setiap pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium selalu
menyertakan rentang nilai rujukan, satuan.
2. Rentang nilai rujukan yang digunakan harus merupakan rekomendasi
dari suatu
lembaga/badan yang diakui atau organisasi profesi (PDSPatklin), dan
dievaluasi secara berkala minimal 1 kali dalam setahun.

K. Pemantapan Mutu
1. Pemantapan mutu internal dilaksanakan setiap hari
2. Menetapkan indikator mutu (berdasar Standar Pelayanan Mutu dari
Kemenkes)
3. pelayanan laboratorium untuk dilaksanakan dan dievaluasi serta
menjadi tolok ukur dalam pengembangan mutu.
4. Evaluasi indicator mutu dilakukan 1 bulan sekali
5. Menetapkan staf laboratorium yang bertugas melakukan surveilans
 dan mengevaluasi kontrol mutu baik di dalam maupun di luar
laboratorium rumah sakit (rujukan) 3 bulan sekali
6. Pemantapan mutu eksternal diikuti sesuai jadwal dari pihak penyelenggara
7. Hasil pemantapan mutu dilaporkan kepada Direktur dan dievaluasi

L. Pemeliharaan dan Kalibrasi Peralatan di Instalasi Laboratorium

1. Pemeliharaan alat laboratorium dikerjakan secara teratur oleh
petugas laboratorium dan teknisi alat sesuai dengan ketentuan setiap
alat.
2. Kalibrasi alat laboratorium yang berstatus KSO menjadi tanggung jawab
penyedia
alat yang bersangkutan.
3. Sertifikat kalibrasi sebagai bukti pelaksanaan /dokumentasi kalibrasi harus
diarsipkan.

M. Pertemuan Rutin Instalasi Laboratorium

1. Pertemuan rutin dilakukan setiap bulan 1 kali dihadiri oleh Koordinator
unit laboratorium Puskesmas dan seluruh staf Instalasi Laboratorium
serta Instalasi laboratorium terkait bila diperlukan.
N. Penyimpanan Arsip Laboratorium
1. Arsip hasil pemeriksaan laboratorium disimpan dengan pengelompokan
menurut jenis pemeriksaan.
2. Arsip hasil pemeriksaan disimpan dalam lemari arsip dengan
pengelompokan menurut sesuai status rawat (rawat inap dan rawat jalan).
3. Pemusnahan arsip hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan setelah 1 tahun
dengan pembuatan berita acara .
4. Arsip hasil pemeriksaan laboratorium khusus BTA positif disimpan selamanya.
5. Semua formulir permintaan pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan,
rawat inap atau rujukan dari luar diarsipkan selama 1 tahun.
6. Hasil PME diarsipkan selama 10 tahun
7. Hasil PMI diarsipkan selama 3 tahun
8. Laporan Bulanan & Tahunan diarsipkan selama 5 tahun
9. Buku ekspedisi rujukan pemeriksaan laboratorium diarsipkan selama 3
tahun
10. Kartu stok reagen disimpan selama 1 tahun

O. Kebijakan Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya

1. Limbah infeksius sebelum dibuang harus didekontaminasi sesuai dengan
peraturan yang ada.
2. Pembuangan bahan berbahaya dilakukan dengan cara: Pengendapan,
koagulasi dan flokulasi; oksidasi-reduksi, penukaran ion, dan netralisasi.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Kepala

UPTD Puskesmas ABCD,

…………………………..