KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jalan Dr. Soeparno, Karangwangkal, Purwokerto 53122
Telepon (0281) 641233, Fax (0281) 629161, Email : rsgmp@unsoed.ac.id

Surat Rujukan

Kepada
TS dr. Rendi Retissu
Di Puskesmas Karanglewas
Banyupmas

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami mohon konsultasi untuk penanganan lebih lanjut terhadap penderita,
Nama : Ny. Warsitem
Usia : 64 tahun
Alamat: Pasirwetan RT 3 RW 1, Karanglewas, Banyumas

Pemeriksaan
Subyektif :
Merasa gigi goyang dalam beberapa tahun terakhir. Pasien memiliki riwayat diabetes melitus.
Terapi saat ini adalah metformin peroral.

Obyektif :
- Kalkulus supragingiva dan subgingiva pada semua regio
- Resesi gigi 17, 11, 26, 31 dengan rata-rata nilai resesi sebesar 2mm, probing depth rata-
rata 2mm, dan CAL rata-rata 5,5mm.
- Kehilangan gigi 14, 15, 16, 37, 36, 46, 47
- Sisa akar gigi 22, 23, 24, 25.
- Kegoyangan gigi 11, 21, 17, 13, 26 luksasi o2 dan gigi 31, 32, 41, 42 luksasi o1.
- Tekanan darah 120/80 mmHg
- Gula darah sewaktu kunjungan pertama 228 mg/dl
- Gula darah sewaktu kunjungan kedua 247,9 mg/dl

Diagnosis sementara : Periodontitis kronis generalisata

Terapi yang direkomendasikan :

Scaling, medikasi obat kumur chlorhexidine gluconat 0,2%, dan splinting gigi goyang pada
rahang bawah depan.

Mohon konsultasi di bidang TS untuk tata laksanan yang akan diberikan.

Atas kerjasamanya, terima kasih.

Purwokerto, 2 Oktober 2019

Hormat kami,

drg. Inneke Cahyani, M. DSc., Sp. Perio

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jalan Dr. Soeparno, Karangwangkal, Purwokerto 53122
Telepon (0281) 641233, Fax (0281) 629161, Email : rsgmp@unsoed.ac.id

Surat Rujukan

Kepada
TS Dr. dr. Pugud Samudro, Sp. PD-KEMD
Di RS Ananda
Purwokerto

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami mohon konsultasi untuk penanganan lebih lanjut terhadap pasien
Nama : Nn. Lintang
Usia : 25 tahun
Alamat : Purbalingga, Banyumas

Pemeriksaan
1. Subyektif :
Merasa gigi goyang sejak dua tahun terakhir. Pasien memiliki riwayat diabetes melitus.
Terapi saat ini adalah glimepiride peroral.

2. Obyektif :
a. Pemasangan kawat splinting rahang atas pada gigi 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23,
24, 25 dan rahang bawah pada gigi 34, 33, 32, 31, 42, 43 dan 44
b. Resesi gigi 33, 32, 31, 42, 43, 44, probing depth terdalam 9 mm pada gigi 11, 12,
31, 32 dan 33
c. Kehilangan gigi 41
d. Kegoyangan gigi 11, 21, 31, 42 dan 43 luksasi o2
e. Tekanan darah 120/80 mmHg
f. Gula darah sewaktu kunjungan pertama 109,5 mg/dl
g. Gula darah puasa kunjungan kedua 84 mg/dl

Diagnosis sementara : Periodontitis kronis generalisata

Terapi yang direkomendasikan :

1. Scaling pada rahang atas dan rahang bawah
2. Medikasi obat kumur chlorhexidine gluconat 0,2%

Mohon konsultasi di bidang TS untuk tata laksana yang akan diberikan.

Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Purwokerto, 23 Oktober 2019

Hormat kami,

drg. Inneke Cahyani, M. DSc., Sp. Perio