SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Pelaku Usaha : VAUZAN AL AKBAR ‘Tempat, Tanggal Lahir 07 Juni 1984 No. Identitas (KTP/Paspor) : 3304110706840005 No. Telepon +6281210799991 Email fauzanalakbar@yahoo.co.id Alamat : WARU, Desa/Kelurahan Wary, Kec. Pituruh, Kab. Purworejo, Provinsi Jawa Tengah Lokasi Usaha Lihat Lampiran Kegiatan Usaha Lihat Lampiran Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis risiko, dengan ini menyatakan bahwa: 1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan 2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumiah isian total modal usaha yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benamya. Apabila di kemudian hari temyata terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pemyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Purworejo, 10 Juni 2022 ttd (VAUZAN AL AKBAR) Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN Tabel Kegiatan Usaha Kode Ne lo Lokasi Usaha Luas KBLI Judul KBLI GANG SERUT RT 002 RW 003, Desa/Kelurahan 1 | Semawung Daleman, Kec. Kutoarjo, Kab. Purworejo, | yp” | 47591 | Perdagangan Eceran Provinsi Jawa Tengah - GANG SERUT RT 002 RW 003, Desa/Kelurahan | 499 Perdagangan Ecoran 2 | Semawung Daleman, Kec. Kutoarjo, Kab. Purworejo, | "2° | 475aq | Peralatan Dan Provinsi Jawa Tengah " Foie span eutia Tangga Lainnya YTDLSURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pelaku Usaha VAUZAN AL AKBAR Nomor Induk Berusaha (NIB) 1006220019187 Nama Penanggung Jawab \VAUZAN AL AKBAR Jabatan Alamat WARU, Desa/Kelurahan Waru, Kec. Pituruh, Kab. Purworejo, Provinsi Jawa Tengah No. Telepon : +6281210799991 No | fan | Bidang Usaha / Kegiatan | Lokasi Usaha 1 |GANG SERUT RT 002 RW 003 1/47501 [Perdagangan Eceran Furnitur |Jawa Tengah Kutoarjo Semawung | |Daleman |Perdagengen Eceran Peralatan Dan GANG SERUT RT 002 RW 003 Perlengkapan Rumah Tangga Lainnya YTDL ipa Kutoarjo Semawung 2|47599 Menyatakan kesanggupan: ‘Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan rencana tata ruang; 2. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup: 3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan kegiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasiikan; 4, Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik sesuai dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasilkan; 5, _ Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan sesuai dengan jumiah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya; 6. _Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap aspek transportasi; 7. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan untuk memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup; 8. _Bersedia memproses persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan prasarana dengan menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam peraturan yang mengatur daftar usaha dan/atau kegiatan wajib Amdal, UKL-UPL dan SPPL; dan 9. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai degan peraturan perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benamya. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Purworejo, 10 Juni 2022 tt. (VAUZAN AL AKBAR) Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.PERNYATAAN MANDIRI Menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L) Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas sebagai berikut Nama Pelaku Usaha VAUZAN AL AKBAR Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1006220019187 Menyatakan: 1, Bersedia menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L) dalam ‘menjalankan kegiatan usaha yang dimaksud; 2. Bersedia dengan sungguh-sungguh melaksanakan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan; 3. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait K3L tersebut; dan 4, Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran atas ketentuan yang terkait dengan K3L tersebut, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pemyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Purworejo, 10 Juni 2022 ttd. (VAUZAN AL AKBAR) Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.PERNYATAAN MANDIRI Kesediaan Memenuhi Kewajiban Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas sebagai berikut Nama Pelaku Usaha \VAUZAN AL AKBAR Nomor Induk Berusaha (NIB): 1006220019187 KBLI 47591 - Perdagangan Eceran Fumitur Menyatakan: 1, Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini: a. Persyaratan: 1. - b. Kewajiban: 1. Memiliki atau menguasai tempat usaha dengan alamat yang benar, tetap, dan jelas. 2, Menerapkan standar K3L; dan 3. Menyampaikan laporan kegiatan usaha kepada Pemerintah Pusat; 2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait pelaksanaan kegiatan usaha tersebut. 3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan kewajiban tersebut. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pemyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Purworejo, 10 Juni 2022 td, (VAUZAN AL AKBAR) Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.PERNYATAAN MANDIRI Kesediaan Memenuhi Kewajiban Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas sebagai berikut: Nama Pelaku Usaha VAUZAN AL AKBAR Nomor Induk Berusaha (NIB) 1006220019187 KBLI : 47599 - Perdagangan Eceran Peralatan Dan Perlengkapan Rumah Tanga Lainnya YTDL Menyatakan: 1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini: a. Persyaratan: 1.- b. Kewajiban: 1, Memiliki atau menguasai tempat usaha dengan alamat yang benar, tetap, dan jelas 2. Memiliki atau menguasai tempat usaha dengan alamat yang benar, tetap, dan jelas; 3. Menerapkan standar K3L; dan 4, Menyampaikan laporan kegiatan usaha kepada Pemerintah Pusat. 5, Menyampaikan laporan kegiatan usaha kepada Pemerintah Pusat; 2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait pelaksanaan kegiatan usaha tersebut. 3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan kewajiban tersebut. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benamya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam peryataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Purworejo, 10 Juni 2022 td. (VAUZAN AL AKBAR) Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO NOMOR INDUK BERUSAHA: 1006220019187 Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk Berusaha (NIB) kepada: 4. Nama Pelaku Usaha \VAUZAN AL AKBAR 2. Alamat \WARU, Desa/Kelurehan Waru, Kec. Pituruh, Kab. Purworejo, Provinsi Jawa Tengah 3. Nomor Telepon Seluler ++6281210799001 Email fauzanalakbar@yahoo.coid 4. Kode Klasifixasi Baku Lapangan Usaha Indonesia: Lihat Lampiran (KB) 5, Skala Usaha Usaha Mikro ‘NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagal Angka Pengenal Impor (APLP), hak akses kepabeanan, serta pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan. Pelaku Usaha dengan NIB tersobut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap memperhatikan ketentuan peraturan perundang-uncangan. Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 10 Juni 2022 ‘Menteri invostasil Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal, Ditandatangani secara elektronik Dicetak tanggal: 10 Juni 2022 ‘Dokumon in daratian stom OSS bordesaran dats dor Polo Usaha lorimpan dalam stom OSS, yang menjad enggung web Pela Una, Dalam ha tc eke is dokumen i akan dlaakan perbaikansebegsinans mestinys ‘Dokumon ri fsth stanetangonsecare elaronk menggunakan sora llronk yan dtrbikan oleh BSrE-BSSN. Data lengkap Parznan Borsaha del perch moll srtem OSS menggunakan hak sesPEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO LAMPIRAN NOMOR INDUK BERUSAHA: 1006220019187 Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk: wy == ma seal Parzinan Serusana [No] Kode KeL!] Judul KBLI Lokasi Usah: Kiasitikasi Risiko a: a 7 [47507 [Perdagangan |GANG SERUT RT 002 RW 003, |Rendah Ty [Untuk persiapan, IEceran | Desa/Kelurahan Semawung Joperasional, danvatau IFumitur | Daleman, Kec. Kutoarjo, Kab. lkomersial kegiatan [Punworejo, Provinsi Jawa Tengah Jusaha Kode Pos: 54212 747583 |Perdagangan|GANG SERUT RT 002 RW 003, |Rendah is [Untuk parsiapan, lEceran~ |Desa/Kelurahan Semawung loperasional, danvatau JPeralatan |Daleman, Kec. Kutoarjo, Kab. Ikomersial kegiatan loan |Purworejo, Provinsi Jawa Tengah lusaha |Perlengkapan) Kode Pos: 54212 JRumah [Tangga lLainnya yrou 41. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tertantum dalam lampiran i 2 Pelaku Usaha waiib memenuhi persyaratan dan/atau kewaliban sesual Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK) Kementerian/Lembaga (KIL). 3. Pengawasan pemenuhan persyaratan dan/atau kewajiban Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkat. 4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan deri dokumen NIB tersebu. ‘Dokumon i clarbtan stom OSS borasaran date don Polak Usaha, orsinpan dalam stm OSS, yang maria enggung awa tons Usa Bala, Dalam ha tact ekolruan is dokuman hi akan dlskkan pebaitansebogainan mosiny, Sertifikasi ‘Dokumon ni tan atanstengan sacar elsronk mengpunakan seria lank yang Gerken olgh BSYE-BSSN, Elsktronik Data lnghap Parinan Boreaha dept perth moll stom OSS menggunakan hak akses