SURAT IJIN BEKERJA DI KETINGGIAN

高架作業許可
Divisi Pelaksana Area Kerja

Waktu kerja ………….. Tgl ………… Bln …………. Thn ………. Jam ………Mnt Sampai
…....…….. Tgl ………… Bln …………. Thn ………. Jam ………Mnt

Uraian Substansi
Kerja

Jenis Tangga
Divisi Pemohon

Nama Kontraktor Pekerja Lapangan

Pengawas Kontraktor

□ Pastikan lantai area kerja datar, tidak berlubang, keras dan mampu menahan beban tangga, personil pekerja dan peralatannya.

□ Pastikan alat tangga layak untuk digunakan.

□ Untuk tangga tempel, pastikan kaki/anak tangga kuat, jarak tinggi antara anak tangga <30 cm, jarak lebar antara dua belah kaki
tangga >30 cm dan jarak lebar penahan penyangga antara tembok dan kaki tangga ±75cm.

□ Untuk tangga flexible, pastikan palang kunci terpasang benar dan kokoh.

□ Untuk scaffolding, pastikan tulang kerangka tidak penyok/keropos, peggunaan pin join harus asli (tidak boleh menggunakan
pengganti) dan tidak longgar, dua sisi panjang dan lebarnya harus sama.

□ Kerangka sudah terpasang cross brace (palang kunci) dengan lengkap dan kuat serta cat walk (papan) terpasang penuh.

□ Scaffolding dipasang di lantai/tanah yang keras, datar, kokoh dan tidak miring.

□ Untuk penggunaan keranjang pallet yang diangkat dengan forklift, pastikan sudah terpasang dengan benar digarpu forklift dan
forklift harus dalam kondisi normal.
Item yang harus dicek

□ Pastikan forklift sudah diparkir dengan benar diarea yang datar, pandangan sopir bebas dan sopir tidak boleh turun dari forklift
selama mengangkat keranjang pallet.

□ Bila berpijak dibangunan atau instalasi, pastikan tempat berpijak itu kuat tidak bergoyang, waspada dengan sekeliling,
menghindar dari kabel listrik, benda tajam, medan terjal/miring, licin, sempit dan gunakan tali pengaman.

□ Pastikan pemakaian body harness sudah tepat dan dikaitkan pada pengait yang sudah terpasang dengan kuat.
 □ Bila area kerja ada kabel listrik atau instalasi sumber listrik, maka dilarang melakukan pekerjaan sebelum sumber listrik
diputuskan.

□ Menaikkan atau menurunkan barang dilarang dengan cara melempar, harus dengan diikat dengan tali, demi keamanan.

□ Bila tangga kurang tinggi, dilarang melakukan pengganjalan baik dikaki tangga maupun anak tangga paling atas, dilarang
meninggikan personil dengan cara menginjak sesuatu dan dilarang melakukan penyambungan tangga (atau tangga diatas
scaffolding)

□ Dilarang melakukan pekerjaan di ketinggian tanpa pengawas, bila ada personil yang lewat dibawah maka hentikan sejenak
Item Larangan

pekerjaan untuk memberi kesempatan personil lewat, baru dapat melanjutkan pekerjaan.

□ Selama ada pekerja diatas tangga, tangga tidak boleh digeser/dipindahkan.

Kabag Divisi Area Proyek Pengawas Proyek

Item tambahan yang harus diperhatikan :

Menyetujui