PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

DINAS PERHUBUNGAN
Jl. Ahmad Yani No. 268 Telpon (031) 8292276 – 8291530 , Fax. (031) 8292433
S U R A B A Y A 60236

ADDENDUM I
(MC.0)
SURAT PERJANJIAN PEKERJAAN PEMBORONGAN
MUTUAL CHECK NOL
NOMOR : …………………………………….
TANGGAL : ...................... 20...

TERHADAP

SURAT PERJANJIAN PEKERJAAN

PEMBORONGAN (KONTRAK)
NOMOR : …………………………………….
TANGGAL : ..................... 20...

UNTUK

PELAKSANAAN PEKERJAAN :

PEMBANGUNAN FASILITAS PELABUHAN LAUT

...................... - KABUPATEN .................

DILAKSANAKAN OLEH :

PT./ CV. ..........................

20.....
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR
DINAS PERHUBUNGAN
Jl. Ahmad Yani No. 268 Telpon (031) 8292276 – 8291530 , Fax. (031) 8292433

S U R A B A Y A 60236

ADDENDUM I
SURAT PERJANJIAN PEKERJAAN PEMBORONGAN
MUTUAL CHECK NOL
Nomor : 08/............./.........../V/20....

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN FASILITAS PELABUHAN LAUT ................

KABUPATEN ............ TAHUN ANGGARAN 20...............

Pada hari ............... Tanggal ……………… Bulan .............. Tahun Dua Ribu .................,
yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : [nama PPK]

NIP : [nip ppk]
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Bidang Pelayaran Dinas Perhubungan
Jawa Timur Tahun Anggaran 20....
Alamat : Jl. A Yani 268 Surabaya
Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Timur Nomor:
……………….. tanggal ……………….. 20…. tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen Tahun
20…… di Lingkungan Bidang Pelayaran Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Timur yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : [nama direktur atau kuasa direktur]

Jabatan : Direktur Utama PT. …………………

Alamat : ……………………………….

Berdasarkan Akta pendirian dari Notaris NY. …………………………, SH. Nomor : …………..
tanggal …………… 19…., dan akta Akta Perubahan Terakhir dari Notaris ………………, SH Nomor:
…… tanggal …………….. 20… bertindak untuk dan atas nama PT. ……………… yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak berdasarkan :

Berita Acara Rapat Koordinasi Pekerjaan Pembahasan MC.0 Nomor .............. tanggal ………….
20....., Membahas perhitungan volume Pekerjaan Tambah Kurang Pembangunan Fasilitas
Pelabuhan Laut ........... Kabupaten .................;

Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengikat diri dalam Surat Perjanjian
Pekerjaan Pemborongan tambahan/ Kontrak Addendum terhadap Surat Perjanjian Pemborongan
Nomor : ............................ tanggal .............20..... . yang mengikat sesuai dengan pasal-pasal
sebagai berikut :

PASAL 1
UMUM
 - TETAP –

PASAL 2
ISI DOKUMEN KONTRAK
- TETAP –

PASAL 3
LINGKUP PEKERJAAN DAN SYARAT-SYARAT
BERUBAH

Yang semula
1. PIHAK KEDUA harus melaksanakan pekerjaan meliputi :

No URAIAN JUMLAH HARGA (Rp)

     
I PEKERJAAN PERSIAPAN ……………………….
SUB TOTAL I ………………………..
II PEKERJAAN DERMAGA (2 X 75 X 12) M2
…………………………
A PEKERJAAN TIANG PANCANG
..
…………………..........
B PEKERJAAN BETON DERMAGA
.
C PEKERJAAN PLAT INJAK …………………...........
D PEKERJAAN ASESORIS DERMAGA DAN LAIN-LAIN …………………...........
SUB TOTAL II …………………...........
II  PEKERJAAN REKLAMASI
I
A PEKERJAAN TALUD PERMANEN …………………...........
B PEKERJAAN TALUD SEMENTARA …………………...........
C PEKERJAAN TIMBUNAN …………………...........
SUB TOTAL IiI …………………...........
IV PEKERJAAN PENGERUKAN …………………...........
SUB TOTAL IV …………………...........

  JUMLAH …………………...........
  PPN11% …………………...........
  JUMLAH …………………...........
PEMBULATAN …………………...........
 Diubah menjadi

No URAIAN JUMLAH HARGA (Rp)

     
I PEKERJAAN PERSIAPAN ……………………….
SUB TOTAL I ………………………..
II PEKERJAAN DERMAGA (2 X 75 X 12) M2
…………………………
A PEKERJAAN TIANG PANCANG
..
B PEKERJAAN BETON DERMAGA …………………...........
C PEKERJAAN PLAT INJAK …………………...........
D PEKERJAAN ASESORIS DERMAGA DAN LAIN-LAIN …………………...........
SUB TOTAL II …………………...........
II  PEKERJAAN REKLAMASI
I
A PEKERJAAN TALUD PERMANEN …………………...........
B PEKERJAAN TALUD SEMENTARA …………………...........
C PEKERJAAN TIMBUNAN …………………...........
SUB TOTAL IiI …………………...........
IV PEKERJAAN PENGERUKAN …………………...........
SUB TOTAL IV …………………...........

  JUMLAH …………………...........
  PPN10% …………………...........
  JUMLAH …………………...........
PEMBULATAN …………………...........

UNTUK PASAL 3 AYAT 2, 3, 4, 5 DAN 6

- TETAP –

PASAL 4
DIREKSI
- TETAP –

PASAL 5
BAHAN-BAHAN BANGUNAN DAN ALAT-ALAT
- TETAP –
 PASAL 6
TENAGA KERJA DAN UPAH
- TETAP –

PASAL 7
PELAKSANA PIHAK KEDUA
- TETAP –

PASAL 8
SUB KONTRAKTOR
- TETAP –

PASAL 9
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
- TETAP –

PASAL 10
KEADAAN MEMAKSA
- TETAP –

PASAL 11
MASA PEMELIHARAAN
- TETAP –

PASAL 12
HARGA KONTRAK
- TETAP –

PASAL 13
JAMINAN UANG MUKA KERJA, JAMINAN PELAKSANAAN,
JAMINAN PEMELIHARAAN
 - TETAP –

PASAL 14
CARA PEMBAYARAN
- TETAP –

PASAL 15
KENAIKAN HARGA
- TETAP –

PASAL 16
PEKERJAAN TAMBAH KURANG
- TETAP –

PASAL 17
PENGAMANAN TEMPAT KERJA DAN TENAGA KERJA
- TETAP –

PASAL 18
LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN
- TETAP –

PASAL 19
PENYERAHAN PERTAMA PEKERJAAN
- TETAP –

PASAL 20
SANKSI DAN DENDA
- TETAP –
 PASAL 21
RESIKO
- TETAP –

PASAL 22
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
- TETAP –

PASAL 23
PEMUTUSAN PERJANJIAN
- TETAP –

PASAL 24
PAJAK DAN BEA MATERAI
- TETAP –

PASAL 25
TEMPAT KEDUDUKAN
- TETAP –

PASAL 26
LAIN-LAIN
- TETAP –
 PASAL 27
PENUTUP
- TETAP –

Dengan demikian, PPK dan Penyedia Jasa telah bersepakat untuk menandatangani
Addendum Kontrak ini dan melaksanakannya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan di Republik Indonesia.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. ………………… PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
(PPK)

[nama direktur] [nama PPK]

Direktur Utama NIP. ………………………

Mengetahui,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

[nama PPK]
NIP. ………………………..