PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING
Jl. Raya Warungpring No. 1 Kecamatan Warungpring Kabupaten Pemalang 52358
Telp. (0284) 3285240
Email : Puskesmaswarungpring@gmail.com

KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS WARUNGPRING

Nomor : 440/SK. / /2016

TENTANG

JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN DI PUSKESMAS WARUNGPRING

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang

sertinggi – tingginya perlu ditentukan jenis pelayanan yang disediakan

dipusat kesehatan masyarakat Warungpring ;

b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu ditetapkan

keputusan kepala pusat kesehatan masyarakat Warungpring.

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan ( Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 No 144, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5063 ) ;

2. Undang – undang nomor 25 Tahun 2009 tentang pelayanan publik

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112 ) ;

3. Undang – undang nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan

( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298 ) ;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2009 Tentang Rekam

Medik ;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 Tentang Standar

Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas ;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2013 Tentang

Penyelenggarakaan Laboratorium Puskesmas ;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat

 Kesehatan Masyarakat ;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi

Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter

Gigi ;

9. Peraturan Daerah Kabupaten Pemalang Nomor 53 Tahun 2008 Tentang

Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Pemalang ;

10. Keputusan Bupati Pemalang Nomor 36 Tahun 2008 Tentang Penetapan

Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Pemalang

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG JENIS PELAYANAN

YANG DISEDIAKAN DI PUSKESMAS

Kesatu : Jenis – jenis pelayanan yang disediakan di Puskesmas sebagaimana

tercantum dalam lampiran keputusan ini yang merupakan bagian tidak

terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /

perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan Di : Warungpring
Pada tanggal : 2 Januari 2016
KEPALA PUSKESMAS
WARUNGPRING

TUTY ALAWIYAH
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
WARUNGPRING
NOMOR : 445/SK KAPUS / / I / 2016
TENTANG : JENIS – JENIS PELAYANAN
YANG DISEDIAKAN PUSKESMAS
JENIS – JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN PUSKESMAS

A. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL

1. Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk Usaha Kesehatan Sekolah, jenis pelayanan
adalah :
a. Penyuluhan,
b. Pemberdayaan Masyarakat,
c. Penjaringan anak Sekolah,
d. Pemeriksaan berkala anak sekolah
2. Pelayanan Gizi,
3. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak termasuk Keluarga Berencana,
4. Pelayanan Kesehatan Lingkungan,
5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit,
Jenis pelayananya adalah :
a. Pelayanan Imunisasi,
b. Pelayanan Surveilens,
c. Penanggulangan Penyakit Menular ( TB, Kusta, HIV/AIDS, Diare, ISPA,
Malaria ),
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat.
B. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN
1. Pelayanan Kesehatan reprodiksi Remaja
C. PELAYANAN JARINGAN PUSKESMAS
1. Pelayanan Puskesmas Pembantu,
2. Pelayanan Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD ),
3. Pelayanan Puskesmas Keliling,
4. Pelayanan Bidan Desal.

Ditetapkan di : Warungpring

Pada tanggal : 2 Januari 2016

KEPALA PUSKESMAS

WARUNGPRING

TUTY ALAWIYAH
 LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 002/KAPUS/2016

TENTANG : JENIS PELAYANAN YANG

DISEDIAKAN PUSKESMAS

JENIS – JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN PUSKESMAS

N JENIS PELAYANAN
O
1 IGD
2 Pemeriksaan Umum
3 KIA
4 KB dan IVA
5 IMUNISASI
6 P2P
7 MTBS
8 BP Gigi dan Mulut
9 Laboratorium
10 Obat / Apotik
11 Konseling ( Senitasi, Gizi, Promkes, Tumbang dan PKPR )
12 Prolanis
13 Tindakan Medis Ringan
14 Persalinan 24 Jam

Ditetapkan di Warungpring

Pada tanggal : 2 Januari 2016

KEPALA PUSKESMAS

WARUNGPRING

TUTY ALAWIYAH
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN WARUNGPRING
DESA CIBUYUR
Jl. Randudongkal – Warungpring km 6.5

KEPUTUSAN KEPALA DESA CIBUYUR

KECAMATAN WARUNGPRING KABUPATEN PEMALANG

Nomor : 449 / 6.B / 2016

TENTANG

PENYEDIAAN TEMPAT TEMPAT UNTUK PRAKTEK DAN DITEMPATI BAGI

BIDAN DESA CIBUYUR

Menimbang :

A. Bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, maka

pemerintah Desa perlu mengupayakan fasilitas tempat untuk sarana
pelayanan kesehatan bagi petugas bidan Desa ;
B. Bahwa untuk maksud tersebut perlu diatur dan ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Desa.

Mengingat :

1. Undang – undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang pembentukan daerah

kabupaten dalam lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
2. Undang – undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang kesehatan ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100 Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3495 );
3. Undang – undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa. ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495 );
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang peraturan pelaksanaan
Undang – undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539 ) Sebagaimana telah diubah dengan
peraturan pemerintah nomor 47 tahun 2015 tentang perubahan atas
peraturan pemerintah nomor 43 tahun 2014 tentang peraturan pelaksanaan
undang – undang nomor 6 tahun 2014 tentang Desa ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, tamahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5717 ;
5. Keputusan Menteri Dalam Negeri nomor 63 tahun 1999 tentang petunjuk
pelaksanaan Pemerintah Desa dan Kelurahan ;
6. Keputusan Menteri dalam Negeri nomor 64 tahun 1999 tentang pedoman
umum pengaturan mengenai Desa.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Menyediakan fasilitas tempat untuk sarana pelayanan praktek kesehatan

untuk masyarakat ;

kedua : Menyediakan tanah pekarangan untuk pemerintah Desa Cibuyur untuk

praktek dan tempat tinggal bagi Bidan Desa.

Nama : Ida Fatmawati

Tempat / tgl lahir : Pemalang / 18 – 12 – 1987

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Cibuyur

Pada tanggal : 7 Maret 2016

Kepala Desa Cibuyur,

DAKHRO, SH
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN WARUNGPRING
DESA CIBUYUR
Jl. Randudongkal – Warungpring km 6.5

KEPUTUSAN KEPALA DESA CIBUYUR

KECAMATAN WARUNGPRING KABUPATEN PEMALANG

Nomor : 445.5 / 6. A / 2016

TENTANG

PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA (PKD) “ MUGI SEHAT “

DESA CIBUYUR KECAMATAN WARUNGPRING KABUPATEN PEMALANG

KEPALA DESA CIBUYUR

Menimbang :

A. Bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat kedesaan

terutama ibu hamil dan kelahiran bayi;
B. Bahwa di Desa Cibuyur telah mendapat seorang bidan desa yang
tugasnya menolong warga masyarakat desa Cibuyur dan sekitarnya
dalam hal kelahiran bayi, keluarga berencana (KB), serta kesehatan ibu
dan anak;
C. Bahwa untuk maksud tersebut huruf A dan B diatas perlu ditetapkan
dengan keputusan kepala Desa Cibuyur tentang pembentukan pendirian
Poliklinik Desa (PKD) Cibuyur.

Mengingat :

1. Undang – undang nomor 5 tahun 1974 tentang pokok – pokok

Pemerintah di daerah;
2. Undang – undang nomor 5 tahun 1979 tentang Pemerintah Desa;
3. Undang – undang nomor 23 tahun 1994 tentang kesehatan;
4. Undang – undang nomor 5 tahun 1963 tentang tenaga kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 623 /
MENKES / PERS / IX / 1980 tentang wewenang bidan.
6. Undang – undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495 );
7. Peraturan pemerintah nomor 43 tahun 2014 tentang peraturan
pelaksanaan undang – undang nomor 6 tahun 2014 tentang Desa
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
tamabahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539 )
sebagaimana telah diubah dengan peraturan Pemerintah nomor 47 tahun
 2015 tentang perubahan atas peraturan pemerintah nomor 43 tahun 2014
tentang peraturan pelaksanaan undang – undang nomor 6 tahun 2014
tentang desa ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
157, tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717 );

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Pembentukan Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Cibuyur Kecamatan

Warungpring Kabupaten Pemalang.

Pasal 1

Membentuk Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) MUGI SEHAT Cibuyur Kecamatan

Warungpring Kabupaten Pemalang.

Pasal 2

Sususan pengurus Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) MUGI SEHAT Cibuyur

sebagaimana tersebut dalam lampiran 1 keputusan ini.

Pasal 3

Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) MUGI SEHAT Cibuyur dikelola oleh Bidan, yang
berada dibawah LPMD secara administrative bertanggung jawab kepada Kepala Desa
Cibuyur dan secara teknis atau medis bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas
Warungpring.

Pasal 4

Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) MUGI SEHAT Cibuyur melaksanakan pelayanan

kesehatan ibu dan anak, Keluarga Berencana (KB), serta kesehatan dasar.

Pasal 5

Pelayanan bersalin yang dilaksanakan oleh PKD MUGI SEHAT Cibuyur adalah
persalinan normal.

Pasal 6

Dalam melaksanakan pekerjaanya, bidan desa wajib melaporkan kegiatanya ke

Puskesmas Warungpring.

Pasal 7

Besarnya biaya pelayanan persalinan disesuaikan dengan keadaan sosial ekonomo

masyarakat setempat, besarnya ditentukan berdasarkan hasil musyawarah Kepala Desa, BPD,
dan LPMD. Uraian ada pada lampiran II.

Pasal 8

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

 Ditetapkan di : Cibuyur

Pada tanggal : 7 Maret 2016

Kepala Desa Cibuyur,

DAKHRO, SH

Salinan keputusan ini dikirim kepada yth.

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang;

2. Camat Warungpring;
3. Kepala Puskesmas Warungpring;
4. Para Pengurus Bersangkutan;
5. Arsip.
 Lampiran I : Keputusan Kepala Desa Cibuyur

Nomor :

Tanggal : 7 Maret 2016

SUSUNAN PENGURUS POLIKLINIK KESEHATAN DESA (PKD)

“ MUGI SEHAT “

DESA CIBUYUR KECAMATAN WARUNGPRING KABUPATEN PEMALANG

No Nama Jabatan Dalam Jabatan Dalam Ket

Pengurus Kesehatan
1 ............................................. Pembina Camat Warungpring -
2 ............................................ Pengawas Kepala Puskesmas -
3 ............................................ Penanggung Kepala Desa Cibuyur -
jawab
4 ............................................ Ketua Perangkat Desa -
5 ............................................ Sekretaris Sekretaris Desa -
6 ............................................ Bendahara Kadus -
Pelaksana PKD
No Nama Jabatan Dalam No. Ijasah Ket
Pengurus
1 Petugas -
Pendaftaran
2 Petugas
Pendaftaran
3 Petugas -
Pendaftaran
4 Petugas Resep
5 Petugas Entri
BPJS
 Lampiran II : Keputusan Kepala Desa Cibuyur

Nomor :

Tanggal : 7 Maret 2016

TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI POLIKLINIK DESA

“ MUGI SEHAT “

DESA CIBUYUR KECAMATAN WARUNGPRING KABUPATEN PEMALANG

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Ket

1 Pelayanan Kesehatan Dasar (Umum) -
2 Seluruh pelayanan dengan Dipergunakan untuk
menggunakan JPS/BPJS/KIS/JAM kas
KESDA/ASKES
3 Pemeriksanaan Kehamilan -
4 Suntik KB 3 cc -
5 Pil KB -