PEMERINTAH KOTA GORONTALO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA SELATAN
Jln. Moh. Yamin Kel. Limba B Kec. Kota Selatan Kota Gorontalo

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………Tgl Lahir/Umur : ………….Tahun (L/P)
Alamat :…………………………………………………
Hubungan keluarga dengan pasien :………………………………………………….
Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya telah *menyetujui/menolak untuk dilakukan
tindakan medis berupa :………………………………………………
Terhadap diri saya/pasien
Nama :………………………………….Tgl Lahir/Umur : ...………Tahun (L/P)
Alamat :…………………….………………………………………………………
Diagnosa :…………………………………………………………………………….
No Rekam medis :……………………………………………………………
Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran setelah mendapatkan penjelasan sepenuhnya oleh
Dokter/Perawat tentang maksud dan tujuan tindakan tersebut serta kemungkinan timbulnya
akibat dari pemberian tindakan tersebut di atas yang telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan tindakan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Gorontalo, 20

Petugas Yang Memberi Pernyataan

(………………….………..) (………………………………..)
Tanda tangan, nama lengkap Tanda tangan, nama lengkap
SAKSI I SAKSI II

(………………………….) (………………………………..)

Tanda tangan, nama lengkap Tanda tangan, nama lengkap

*Lingkari jawaban dan coret yang tidak perlu