SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya adalah Ahli
Waris dari Almarhum menerangkan sesungguhnya dan sanggup diangkat Sumpah, bahwa
Almarhum ABDUL KADIR telah meninggal di Kota Sorong pada tanggal 19 Desember
2022, berdasarkan Surat Akta Kematian dari Catatan Sipil dengan nomor : 9271-KM-
05012023-0002, Almarhum masih memiliki ISTRI dan ANAK yang menjadi Ahli Warisnya
adalah sebagai berikut :

1. Nama : HASNAWATI ( Istri Sah )

Umur : 79 Tahun
Alamat : Jl. Rumperpon – Pasar Remu

2. Nama : KARNI AMELIA ( Anak Kandung )

Umur : 24 Tahun
Alamat : Jl. Rumperpon – Pasar Remu

Bahwa Almarhum ABDUL KADIR meningggalkan Status Aktif pada BPJS Ketenagakeraan
pada Anak (KARNI AMELIA).

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari terjadi sesuatu yang berkaitan dengan Hukum, maka kami bertanggung
jawab sepenuhnya tanpa melibatkan Pemerintah Kelurahan maupun Distrik serta
membebaskan segala tuntutan baik secara Perdata maupun Pidana

Sorong, 06 Januari 2023

Para Ahli Waris :

1. HASNAWATI ………………………..

2. KARNI AMELIA ………………………..

Saksi – Saksi

1. MARLINA ………………………..

2. MUHAMMAD KRISTIANDI ………………………..

MENGETAHUI :
Ketua RT.002/RW.002

AMIR ISKANDAR