PERNYATAAN TENTANG KEASLIAN DAN KEBENARAN BERKAS

PERMOHONAN PERIZINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Elisa Purwita Kusumadewi
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Alamat : Perumahan Grand Mutiara 2 Blok D/40 RT 003 RW 001
Jatiraden – Jatisampurna, Kota Bekasi, Jawa Barat
No. KTP : 3175085612950002
Telp/Fax : 081299287441
Email : elisapurwitakusumadewi@gmail.com

MENYATAKAN

Bahwa berkas yang saya scan dan upload ke dalam Sistem Layanan Perizinan Terpadu
(SiLAT) Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu (DPMPTSP) Kota Bekasi
sebagai syarat sah nya permohonan perizinan yang kami ajukan adalah SAH dan ASLI sesuai
dengan aslinya.
Apabila ternyata berkas dan persyaratan yang saya scan dan upload adalah tidak SAH dan
sesuai dengan ASLI nya, maka saya bersedia bertanggungjawab di depan Hukum Pernyataan
ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai serta dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.

Bekasi, 4 Desember 2020

Tertanda,
Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Elisa Purwita Kusumadewi