RUMAH SAKIT

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jl. Pertambangan 33, Jakarta 11840
021-634634 ext. 525,526.Telp/ Fax. 021-666952

VISUM ET REPERTUM
Nomor :VER/103/IKF&Ml/TGUXlI/2018

PROJUSTITIA

Berdasarkan surat laporan dan pernyataan, yang ditandatangani oleh :

Kapolsek Jakarta Selatan

Bahwa merujuk pada nama dibawah ini telah di lakukan pemeriksaan visum untuk
kepantingan tertentu.

Nama : Cleo
Jabatan :-
Pekerjaan : Pelajar
Kewarganegaraan : WNI
Alamat Tinggal : Jalan Kemuning XII /33 Jakarta Selatan

Hasil pemeeriksaan adalah sebagai berikut :

I. PEMERIKSAAN LUAR
II. Tirai u.<ius :uku ran Jengkung bes.ar litna pulul1 sent itneter, uku ran Jengkung kecil dua
pulul1 tiga sentitneter, be rat se11a isinnya setaus Se1nbilat1 l ulul1 gratn, be1isi
1nakat1at1yang sudah 1ne1nbubur ................................................
III. Usus :U'.iU'.i bes.ar clan usu.'i k ecil tida k ada kelai1l3n............
IV. f. Hati :per1nuk aan t idak ada k elaiatl3n, l'erabaat1k enyal, ber at delapat1 ratus
grain, J'ajang dua puluh e1l31n sentitneter, Jeba r e1n1lat belas sentitneter, tinggi
e1l31n senti1net er ,t epi tajain. 1lada pengiris.ai1J)l?llainpai1g tida k ada kelainan ...
V. g. Litnpa : pennukaan tida k ada kelainat1, per abaai1 keyal, ber at li1na puluh grain.
pattjang dela1lan sent i1net er , Jebar e1l31n senti1neter, t ebal s.atu k o1na li1na
sentitneter, J">3da pengiris.an tidak t atn1.,ak k elainat1....................................
VI.

VII. PEMRIKSAAN TERTENTU

I. PEMERIKSAAN LUAR

e. Kerongkongan :rida k ada

kelainan .....................................................
f. Tulang ra,vat1cincin :tidak ada kelai1l3n
............................................
g. Tidak t er dapat darah pada atteii k arot i>.
................................................... 3.Rongga
Dada:.........................................................................................
....
a. Kulit bagian dalam :rida k ada
kelainan .....................................................
b. Otot dinding dada :rida k ada
kelainan .....................................................
c.Tulang dada :rida k ada
kelainan .....................................................
d. Tulang-tulang iga :rida k ada
kelainan .....................................................
e. Pa1u
,/ Pat·u kai1an : terdapat tiga baga.'va111a 1nerah kebiruai1, 1)1?

rabaan seperti SJX>ns.berat e1npat ratu.'i grain. Jl31tjang dua l

uluh senti1neter, lebar sebelas senti1neter, tinggi e1npat
senti1neter,l'ada J)l?ngirisan tida k ada kelaitl3n........
./ Paru kiri : t erda1lat dua baga,'va.nl3 1neral1 kebiruat1, 1)1?
rabaan se1)1? 1ti s1X>ns, berat e1npat ratu.'i grain. Jlattjang dua l
uluh senti1neter, Jebar sebelas senti1neter, tinggi tiga
sentitnet er,J'ada J)l?ngirisan tidak ada kelainan ...........
f. Jantung :tidak ada
kelainan .....................................................
./ Kantungjai1tung : tida k ada kelainan, terda1lat cairai1 ber\
vat11a kw1ing je 111ih sebanyak e1n1-'at belas 1nilli1neter
..............................................
./ Jantung : berat jat1tung t iga ratu.'i grain, pa1tjat1g
sepuluh senti1neter, lebar Se1nbilan senti1neter, tinggi delapat1
sentitneter, 1)1? 11nukaan jantung t idak ada kelainan
...............................................................
./ Jat1tung ka1l3n kattq) sera1nbi bilik katl3n terdiri
dari tiga katu p,pat1jang lingkar katut'
sera1nbi katlan sepuluh senti1neter, t ebal otot janhll1g s.atu
sentitneter, J'e1nbuluh nadi paru terdiri dat·i tiga katuJ), katu t)·
katu p tida k ada
 k elaianan ................................................................
./ Jat1tung kiri :katuJ' sera1nbi bilik kiri terdiri dari dua
katu1,,1.,at1jang lingkar katu1., sera1nbi kiri delapan senti1neter,
tebal otot ja nhll1g dua senti1neter, 1)1? 1nbuluh nadi uta 1na
terdiri dari tiga kattq), katup kattq) tidak ada
ke.laianat1...................................................................
................
4. Rongga Perut
..........................................................................
............
a. Kulit pemt bagian dalam :tidak ada kelainan
............................................
b. Rongga :tidak ada kelaianan, rida k terlihat darah
pemt ..................
c. Lambw1g :1nenutu 1.,i sebagiai1bes.ar 1)1? 11nukaan
u.<ius ...............
d. Tirai u.<ius :uku ran Jengkung bes.ar litna pulul1 sentitneter,
uku ran Jengkung kecil dua pulul1 tiga sentitneter, berat se11a isinnya setaus
Se1nbilat1 l ulul1 gratn, be1isi 1nakat1at1yang sudah 1ne1nbubur
................................................
e. Usus :U'.iU'.i bes.ar clan usu.'i kecil tida k ada
kelai1l3n............
f. Hati :per1nukaan tidak ada kelaiatl3n, l'erabaat1kenyal,
berat delapat1 ratus grain, J'ajang dua puluh e1l31n sentitneter, Jeba r e1n1lat belas
sentitneter, tinggi e1l31n senti1neter,tepi tajain. 1lada pengiris.ai1J)l?llainpai1g
tida k ada kelainan ...
g. Litnpa : pennukaan tida k ada kelainat1, perabaai1 keyal,
berat li1na puluh grain. pattjang dela1lan senti1neter, Jebar e1l31n senti1neter,
tebal s.atu ko1na li1na sentitneter, J">3da pengiris.an tidak tatn1.,ak
k elainat1....................................
e. Kerongkongan :rida k ada kelainan .....................................................
f. Tulang r a,vat1cincin :tidak ada k elai1l3n ............................................
g. Tidak t er dapat darah pada att eii k arot i>. ................................................... 3.Rongga
Dada:.............................................................................................
a. Ku lit bagian dalam :rida k ada kelainan .....................................................
b. Otot dinding dada :rida k ada kelainan .....................................................
c.Tulang dada :rida k ada kelainan .....................................................
d. Tulang-tulang iga :rida k ada kelainan .....................................................
e. Pa 1u
,/ Pat·u k ai1an : terdapat tiga baga.'va 111a 1nerah kebiruai1, 1)1? rabaan seper ti SJX>ns.berat e1npat
r atu.'i grain. Jl31tjang dua l uluh senti1neter, lebar sebelas senti1neter, tinggi e1npat senti1neter ,l'ada
J)l?ngir isan tida k ada kelaitl3n........
./ Paru k ir i : t er da1lat dua baga,'va.nl3 1ner al1 kebiruat1, 1)1? rabaan se1)1? 1ti s1X>ns, berat e1npat
r atu.'i grain. Jlattjang dua l uluh senti1neter, Jebar sebelas senti1neter, tinggi tiga sentitnet er ,J'ada J)l?
ngir isan tidak ada kelainan ...........
f. Jan tung :tidak ada kelainan .....................................................
./ Kantung jai1tung : tida k ada kelainan, t erda1lat cairai1 ber\vat11a k w1ing je 111ih sebanyak
e1n1-'at belas 1nilli1net er ..............................................
./ Jantung : berat jat1tung t iga r atu.'i grain, pa1tjat1g sepuluh senti1neter, lebar Se1nbilan
senti1neter , tinggi delapat1 sent itneter, 1)1? 11nuk aan jantung t idak ada k elainan
...............................................................
./ Jat1tung ka 1l3n kattq) sera1nbi bilik katl3n terdiri dari tiga katu p,pat1jang lingkar
k atut' sera1nbi ka tlan sepuluh sent i1net er , t ebal ot ot janhll1g s.atu sentitneter, J'e1nbuluh nadi paru
t er dir i dat·i tiga k atuJ), katu t)· katu p tida k ada
k elaianan ................................................................
./ Jat1tung kiri:k atuJ' sera1nbi bilik kiri terdir i dari dua k atu1,,1.,at1jang lingk ar k atu1., sera1nbi k ir i
delapan senti1neter, tebal ot ot ja nhll1g dua senti1neter, 1)1? 1nbuluh nadi uta 1na t er diri dari tiga kattq),
k atup k attq) t idak ada ke.laianat1...................................................................................
4. Rongga Per ut ......................................................................................
a. Kulit pemt bagian dalam :tidak ada k elainan ............................................
b. Rongga pemt :t idak ada k elaianan, rida k terlihat darah ..................
c. Lambw1g :1nenutu 1.,i sebagiai1bes.ar 1)1? 11nuk aan u.<ius ...............
Tirai u.<ius :uku ran Jengkung bes.ar litna pulul1 sent itneter, uku ran Jengkung kecil dua pulul1 tiga
sentitneter, be rat se11a isinnya setaus Se1nbilat1 l ulul1 gratn, be1isi 1nakat1at1yang sudah 1ne1nbubur
................................................
Usus :U'.iU'.i bes.ar clan usu.'i k ecil tida k ada kelai1l3n............
f. Hati :per1nuk aan t idak ada k elaiatl3n, l'erabaat1k enyal, ber at delapat1 ratus grain, J'ajang dua puluh
e1l31n sentitneter, Jeba r e1n1lat belas sentitneter, tinggi e1l31n senti1net er ,t epi tajain. 1lada
pengiris.ai1J)l?llainpai1g tida k ada kelainan ...
g. Litnpa : pennukaan tida k ada kelainat1, per abaai1 keyal, ber at li1na puluh grain. pattjang dela1lan
sent i1net er , Jebar e1l31n senti1neter, t ebal s.atu k o1na li1na sentitneter, J">3da pengiris.an tidak t atn1.,ak
k elainat1....................................