Nomor : 147/U/DPP.

PTGMI/XI/2020 Jakarta, 16 November 2020

Lampiran : Contoh Surat Pernyataan Patuh Kode Etik
Perihal : Ketentuan Penerbitan Surat Pernyataan Patuh Kode Etik

Yang Terhormat
Ketua DPD PTGMI se Indonesia
Di Tempat

Dalam rangka penerbitan Surat Tanda Registrasi Terapis Gigi dan Mulut (STRTGM)
sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan Pasal 4 ayat (3), setiap Terapis Gigi dan Mulut yang
mengajukan penerbitan STRTGM melalui STR online versi 2 wajib menyampaikan/
mengunggah surat sumpah/ janji atau surat pernyataan telah mengucapkan sumpah/ janji
profesi dan surat pernyataan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi.

Sehubungan dengan hal tersebut dan sesuai dengan amanat AD ART PTGMI yang mengatur
bahwa PTGMI berkewajiban memberikan pengayoman, pembinaan dan pengawasan
terhadap anggotanya sesuai ketentuan dan kesepakatan yang berlaku berdasarkan hasil
MUNAS, RAKERNAS dan/ atau Surat Keputusan/ Edaran dari DPP PTGMI, dengan ini DPP
PTGMI mengintruksikan kepada seluruh ketua DPD PTGMI di seluruh Indonesia untuk dapat
memfasilitasi anggotanya yang belum melaksanakan angkat sumpah/ janji sesuai ketentuan/
pedoman yang berlaku, kemudian bagi anggota yang meminta tanda tangan Ketua DPD
dalam surat pernyataan patuh etik mohon difasilitasi tanpa di pungut biaya apapun.

Demikian disampaikan ketentuan ini berlaku sejak di edarkan. Untuk informasi lebih lanjut
dapat menghubungi DPP PTGMI c/q Departemen Hukum dan Perundang-undangan sdr.
Sulur Joyo Sukendro, S.Si.T, M.Kes di nomor HP. 08157781487 serta email
dpp@ptgmi.or.id / hukumperundangan@ptgmi.or.id. Selanjutnya seluruh ketua DPD
diminta untuk menyampaikan informasi – informasi dalam edaran ini kepada seluruh anggota
PTGMI melalui ketua DPC di wilayahnya atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
terima kasih.
Ketua Umum DPP PTGMI

EPI NOPIAH, S.Pd,M.AP

NTA : 3171200001
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
PROVINSI XXXXXXXX
Sekretariat : xxxxxxxxxxxx
Jl. ……………………………………………….
PTGMI
Email : dpdxxxxx@ptgmi.or.id

SURAT PERNYATAAN PATUH TERHADAP

KODE ETIK TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA (PTGMI)
No :..........................................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :........................................................................
Tempat tanggal lahir :........................................................................
Pendidikan terakhir :.........................................................................
Asal Perguruan Tinggi :........................................................................
.........................................................................

Alamat korespondensi :........................................................................

........................................................................
........................................................................
NTA TGM :........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya telah membaca dan memahami Kode Etik Terapis Gigi dan Mulut
Indonesia yang ditetapkan oleh Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia
(PTGMI),
2. Saya Akan mematuhi dan menerapkan Kode Etik Profesi Terapis Gigi dan Mulut
tersebut dalam menjalankan profesi saya sebagai Terapis Gigi dan Mulut, dan
3. Saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Persatuan Terapis Gigi
dan Mulut Indonesia apabila terbukti melakukan pelanggaran terhadap Kode
Etik Terapis Gigi dan Mulut
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak
manapun.Semoga Tuhan Yang Maha Esa memudahkan saya dalam mematuhi dan
menerapkan Kode Etik Profesi Terapis Gigi dan Mulut, Persatuan Terapis Gigi dan
Mulut Indonesia.
Jakarta, …... ………. 2020

Mengetahui
Ketua DPD PTGMI Provinsi Xxxxxxxx Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

.......................................... ……………………………..
NTA : xxxxxxxxxx