DAFTAR STATUS PENGGUNAAN ASET DESA

Asal Usul Barang

Kode
No Jenis Barang Kekayaan Perolehan Lain Ket
Barang APBDesa
Asli Desa Yang Sah
1 2 3 4 5 6 7

(Nama Desa) ......., tanggal ...............

KEPALA DESA ...........

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

Catatan :
Format dapat disesuaikan dengan kebutuhan.

Petunjuk Pengisian
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan jenis barang
Kolom 3 : Diisi dengan nomor kode barang
Kolom 4 : Diisi dengan asal usul barang berdasarkan sumber perolehan/ pembelian/ pengadaan dari Aset/Kekayaan Asli Desa
Kolom 5 : Diisi dengan asal usul barang berdasarkan sumber perolehan/ pembelian/ pengadaan dari APBDesa
Kolom 6 : Diisi dengan asal usul barang berdasarkan sumber perolehan/ pembelian/ pengadaan dari perolehan lain yang sah
Kolom 7 : Diisi dengan keterangan lain yang dianggap penting
Setelah diisi seluruhnya maka pada sebelah kanan bawah ditandatangani oleh Kepala Desa

A. FORMAT BERITA ACARA PENGHAPUSAN ASET DESA

PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN

KECAMATAN.......................
DESA................
Jalan………Nomor……Tlp............ Fax.................Kode Pos..................
Website : …………..... e-mail :……......…..

BERITA ACARA
USULAN PENGHAPUSAN ASET DESA
 Nomor : …….

Pada hari ….. Tanggal ….. kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pengelola Aset Desa telah melakukan pengecekan/penelitian atas aset Desa
berupa .....;………;............

Adapun hasil pengecekan/penelitian atas aset tersebut semua/sebagian dalam keadaan rusak berat dan sudah tidak dapat dipergunakan untuk kepentingan
penyelenggaraan pemerintahan desa, sedangkan manfaat penggunaannya untuk kepentingan menunjang pelaksanaan penyelenggaraan pemerintah desa tidak
seimbang dengan biaya perbaikan yang akan dikeluarkan. Oleh karena itu, aset tersebut diusulkan untuk dihapus dari Buku Inventaris Aset Desa Pertahun dan
Buku Inventaris Desa.

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dan disampaikan kepada Kepala Desa ............................ (Nama Desa) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

(nama Desa)……, Tanggal…….

SEKRETARIS DESA Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Selaku Pembantu Pengelola Aset Desa Pengurus Aset Desa,

(....................................) (....................................)
 DAFTAR ASET DESA YANG DIHAPUS

Asal Usul Barang

Tahun
Jenis Banyaknya Perolehan
No Kekayaan Perolehan/ Ket
Barang Barang APBDesa Lain Yang
Asli Desa Pembelian
Sah
1 2 3 4 5 6 7 8

(Nama Desa) ......., tanggal ...............

Mengetahui
Kepala Desa Pengurus Barang

(....................................) (....................................)

Catatan :
Format dapat disesuaikan dengan kebutuhan.

Petunjuk Pengisian
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan jenis barang
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah banyaknya barang
Kolom 4 : Diisi dengan asal usul barang berdasarkan Kekayaan Asli Desa
Kolom 5 : Diisi dengan asal usul barang berdasarkan APBDesa
Kolom 6 : Diisi dengan asal usul barang berdasarkan perolehan lain yang sah
Kolom 7 : Diisi dengan Tahun Perolehan/Pembelian
Kolom 8 : Diisi dengan keterangan lain yang dianggap penting

Setelah diisi seluruhnya maka pada ditandatangani oleh pengurus barang dan mengetahui Kepala Desa
B. FORMAT BUKU INVENTARIS ASET DESA

1. BUKU INDUK INVENTARIS ASET DESA

BUKU INDUK INVENTARIS ASET DESA

PEMERINTAH DESA…………………
TAHUN……

Kode Lokasi : …(Kode Desa)

Asal Usul Barang
Tanggal
No Identitas APB Perolehan Aset/ Kekayaan Asli Perolehan/ Ket.
Jenis Barang Kode Barang
Barang Desa Lain Yang Desa Pembelian
Sah
1 2 3 4 5 6 7 8 9

(Nama Desa) ......., tanggal ...............

SEKRETARIS DESA
Selaku Pembantu Pengelola Aset Desa Pengurus Barang
(....................................) (....................................)
Petunjuk Pengisian
Kode Lokasi Desa diisi dengan urutan Desa pada Provinsi, Kabupaten/Kota, dan Kecamatan;

Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut;

Kolom 2 : Diisi dengan jenis barang;
Kolom 3 : Diisi dengan nomor kode barang;
Kolom 4 : Diisi dengan merk/type/ukuran/ dan sebagainya;
Kolom 5 : Diisi dengan asal usul barang berdasarkan sumber dari APBDesa;
Kolom 6 : Diisi dengan asal usul barang berdasarkan sumber dari perolehan lain yang syah;
Kolom 7 : Diisi dengan asal usul barang berdasarkan sumber dari Aset/Kekayaan Asli Desa;
Kolom 8 : Diisi dengan tanggal perolehan/pembelian barang;
Kolom 9 : Diisi dengan keterangan lain yang dianggap penting
 1. BUKU INVENTARIS PERALATAN DAN MESIN

BUKU INVENTARIS PERALATAN DAN MESIN

TAHUN……

Nama Desa :
Kecamatan :
Kota : Tidore Kepulauan
Kode Lokasi : …(Kode Desa)

Mere Nomor (Khusus Kenderaan) Kondisi

Jenis Kode Ukuran Thn Asal Nilai Aset
No k/ Ket
Barang Barang / CC Pembelian Rangk Mesi Polis BPK Usul (Rp)
Tipe Pabrik B RR RB
a n i B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

(Nama Desa) ......., tanggal ...............

SEKRETARIS DESA
Selaku Pembantu Pengelola Aset Desa Pengurus Barang

(....................................) (....................................)
Catatan :
Format dapat disesuaikan dengan kebutuhan.

Petunjuk Pengisian
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan jenis barang
Kolom 3 : Diisi dengan kode barang
Kolom 4 : Diisi dengan merek/tipe barang
Kolom 5 : Diisi dengan ukuran barang, CC untuk kenderaan
Kolom 6 : Diisi dengan tahun pengadaan atau pembelian barang
Kolom 7 : Diisi dengan nomor pabrik (Khusus kenderaan)
Kolom 8 : Diisi dengan nomor rangka (Khusus kenderaan)
Kolom 9 : Diisi dengan nomor mesin (Khusus kenderaan)
Kolom 10 : Diisi dengan nomor polisi (Khusus kenderaan)
Kolom 11 : Diisi dengan nomor BPKB (Khusus kenderaan)
Kolom 12 : Diisi dengan asal usul tanah (ADD, DD, PADes, Hibah, sumber lain yang sah)
Kolom 13 : Diisi dengan nilai asset (Rupiah)
Kolom 14 : Diisi dengan tanda (√ ) jika kondisi barang Baik (B)
Kolom 15 : Diisi dengan tanda (√ ) jika kondisi barang Rusak Ringan (RR)
Kolom 16 : Diisi dengan tanda (√ ) jika kondisi barang Rusak Berat (RB)
Kolom 17 : Diisi dengan nama/jabatan pemegang barang atau hal lain yang penting untuk dijelaskan
 1. BUKU INVENTARIS GEDUNG DAN BANGUNAN

BUKU INVENTARIS GEDUNG DAN BANGUNAN

TAHUN……

Nama Desa :
Kecamatan :
Kota : Tidore Kepulauan

Kode Lokasi : …(Kode Desa)

Kondisi Konstruksi
Bangunan Luas Luas Nomor
Jenis Kode Bangunan Asal Letak/
No Bangunan Tanah Kode Nilai Aset (Rp) Ket
Barang Barang (B,RR,RB Usul Alamat
(M2) (M2) Tanah
) Bertingkat Beton

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

RT
1. GAJEBO B Ya 3X5 3X5 DD 26.160.000
004/RW002
RT
2. GAJEBO B Ya 3X4 3X4 DD 25.065.000
003/RW002
3. REHAP B Ya
DEKER

(Nama Desa) ......., tanggal ...............

 SEKRETARIS DESA
Selaku Pembantu Pengelola Aset Desa Pengurus Barang

(....................................) (....................................)
 1. BUKU INVENTARIS JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN

BUKU INVENTARIS
JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
TAHUN 2022

Nama Desa :
Kecamatan :
Kota : Tidore Kepulauan

Kode Lokasi : …(Kode Desa)

Panjang Lebar Asal Kondisi Letak/

No Jenis Barang Kode Barang Konstruksi Nilai Aset (Rp) Ket
(KM/M) (M) Usul (B/RR/RB) Alamat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1. Jalan Tani 505 M 5M DD 139.750.000 B RT 004/RW 002

(Nama Desa) ......., tanggal ...............

SEKRETARIS DESA
Selaku Pembantu Pengelola Aset Desa Pengurus Barang
(....................................) (....................................)
 1. BUKU INVENTARIS ASET TETAP LAINNYA

BUKU INVENTARIS
ASET TETAP LAINNYA
TAHUN……

Nama Desa :
Kecamatan :
Kota : Tidore Kepulauan

Kode Lokasi : …(Kode Desa)

Hewan/
Buku / Barang Bercorak
Ternak/ Tahun
Nama/ Kode Perpustakaan Kesenian/Kebudayaan Asal
No Tumbuhan Jumlah Cetak/ Nilai Aset Ket
Jenis Barang Usul
Judul/ Spesifikas Asal Pembelian
Pencipta Bahan Jenis Ukuran
Pencipta i Daerah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

(Nama Desa) ......., tanggal ...............

SEKRETARIS DESA
Selaku Pembantu Pengelola Aset Desa Pengurus Barang
(....................................) (....................................)
 1. BUKU INVENTARIS KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

BUKU INVENTARIS
KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN
TAHUN……

Nama Desa :
Kecamatan :
Kota : Tidore Kepulauan

Kode Lokasi : …(Kode Desa)

Konstuksi
Luas Nomor
Nama/ Kode Bangunan Bangunan Letak/ Tggl, Bln, Asal
No Lantai Status Kode Biaya (Rp) Ket
Jenis Barang (S,SP,D)
(M2)
Alamat Thn mulai Usul
Bertingkat Beton Tanah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15

(Nama Desa) ......., tanggal ...............

SEKRETARIS DESA
Selaku Pembantu Pengelola Aset Desa Pengurus Barang

(....................................) (....................................)