Kode . F-2.01 Pemerntah Desa/Kelurahan Kecamatan abupaten/kota Kose wasn coool SURAT KETERANGAN KELAHIRAN Nama Kepala Kelaga Nomor Karty Keluag2 [BAVET ANAK Name TCs ee ee eer rrr) Jeni Kelorin Tartar 7 Peeipuan “Tempat aehirkon 1LReyRS 2. buskesmar 3. Polndes 4. Rumah 5, Lainya ‘Tempat keohron L TI arian Tangga lie Hari Ta on }om™ COO uk Jens Kelohiran| “Fanggol 2. Kembar2. 3, Kembar’3. 4, Kember'4 5. Lainnya Kelohron ke HOfasa Penolong Kelehian Dower 2. ob 0. Berat bay io 1 Panjang bay em Bu r NIK. Nam longkap oe t co oo Tanggal Lane / Umar aia Tin mur Pekeraan L ‘lamat 3. DasaiKlurahan RGB i Kecamatan| 1. Provins, Kewarganegaraan 1 wht __2. win Kebongsaen Tol Pencatatan Perkawinan Tal Bi Thr Yan NIK Nama lengkap i coon “Tanggal Lahr Urur ra ain ths Lo ‘Umar T Poker ‘Aomat idaniPerawat 3, Oukun 4. Lainnya HE ld I q 3 Dea = abTROE ® Keeamatan 4. Provins: PEEPES ENE Kewarganeoaraan wm, . ebangsaan Sd ETAPOR ‘ik ama lengap mur Sens Ketamin| ekerjaan amet Tah tak aks 2. Perempuan DesarRaurahan Kecomatan SARS NIK Nama lohan Poker ‘Amat = Soros je Prowl [SARSTIT NK. Name lengkap Umer Bekran ce emae DESIR Mengetahul: Pelapor pale Desafturah c ? Gono ) Syarat "Surat Kot Kelahian dav REVPolindes/Puskesmas 4, Fotocopy Kartu Keluarga 2. Fotocopy KTP e! kedua orang S5.Fotocopy Akta/Buku Nkah yang telah dlegalsie 3, Fotocopy KTP e! dua orang saksi 6 Fotacopy Jazan SD, SMP. SMA ares