PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jl. Jenderal Ahmad Yani 57 Banyuwangi 68416 Telepon (0333) 412343 - Faks (0333) 412343
Website : dpmptspbwi.banyuwangikab.go.id - Email : dpmptsp@banyuwangikab.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER

Nomor 503.440/103/429.111/2023

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 50 Tahun 2021 tentang
Pendelegasian Kewenangan Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan kepada Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Surat Rekomendasi Izin Praktik Tenaga Kesehatan dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyuwangi Nomor: 440/953/SIP/429.112/VI/2023 Tanggal: 13 Juni 2023, yang
bertandatangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Banyuwangi memberikan izin praktik kepada:

dr. RAMADHANI AKHMAD SOLEH

Tempat, Tanggal Lahir : Banyuwangi, 21 April 1990

Alamat Rumah : Dusun Melik RT. 003 RW. 002 Parijatah Wetan, Kecamatan Srono,
Banyuwangi, Jawa Timur
Alamat Tempat Praktik : KLINIK DR. DIDIK SULASMONO
Jl. Ali Sakti No. 6 Sidorejo RT. 001 RW. 001 Desa Gitik, Kecamatan
Rogojampi, Banyuwangi, Jawa Timur
Nomor STR : 3511100223175161
STR berlaku sampai dengan : 21 April 2028
Nomor Rekomendasi OP : 151/A.3-1327/REK-SIP/IDI-BWI/V/2023
Untuk Praktik sebagai : dokter
SIP Berlaku Sampai : 21 April 2028
Dengan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensinya.

Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, melanggar ketentuan yang berlaku, maka Surat Izin ini dapat
ditinjau kembali dan dicabut.

Dikeluarkan di : Banyuwangi
Pada Tanggal : 13 Juni 2023

Plt. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN BANYUWANGI

TTESINI

AANG MUSLIMIN SUSIAWAN, SH.,M.H

NIP. 197710062002121004

Tembusan :
Bupati Banyuwangi
Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)