JALAN RAYA GUNUNG PUTRI SELATAN NO.

8,
GUNUNG PUTRI, BOGOR JAWA BARAT
E-mail ayulia.sejahtera@gmail.com
Telp. 0813 8269 8424

KWITANSI PERAWATAN GIGI

Nama Pasien : ………………………………………Usia:………….(L/P)
Alamat : ………………………………………………………………
No.Telp : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………

Perawatan/Pengobatan gigi yang telah dilakukan adalah untuk :

BIAYA
KETERANGAN (Rp.)
Pemeriksaan gigi/konsultasi
Perawatan keradangan
Pembersihan karang gigi
1. Ringan
2. Sedang/Banyak
Pencabutan……….Gigi
Operasi : Gigi Impeksi
Perawatan syaraf pulpitis ………. Gigi
Perawatan syaraf gangraen……. Gigi
Tumpatan :
1. GIC
2. Composite/SInar … Gigi
3. Sementara/sementasi
Lain-lain :

Bogor, ……………………………
_____________________________
Cap dan Tanda Tangan Dokter