LAPORAN TINDAKAN MEDIS

MEDICAL ACTION REPORT

LOKASI KERJA : HARI, TANGGAL & WAKTU PERTOLONGAN PERTAMA

DAY, DATE & TIME OF FIRST TREATMENT
………………………………….
Hari : ……… tanggal : ………. waktu : ………

DIBUAT OLEH (NAMA, NIK & TANDA TANGAN) MADE BY (NAMA, ID NUMBER & SIGN ) :

……………………………………………………., NIK : ……………………………

NAMA KORBAN /NAME OF INJURIED PERSON DEPARTEMEN/ DEPARTMENT

NIK (Identitas) / ID number AREA KERJA / WORKING AREA

DITEMANI OLEH (JIKA ADA)/ACCOMPANIED BY (IF ANY)

Area kerja / working area :
Nama / name :
Departemen / department :
NIK / ID number :

LINGKARI BAGIAN YANG MENGALAMI LUKA JENIS KERUSAKAN PADA ANGGOTA TUBUH
HIGHLIGHT THE PART OF BODY WHERE INJURED TYPE OF DAMAGE ON BODY

 AMPUTASI / AMPUTATION
 SESAK NAPAS / ASPHYXIATION
 LUKA LECET / BRUISE
 PATAH TULANG / FRACTURE
 LUKA BAGIAN DALAM / INTERNAL INJURY
 KESELEO / STRAIN/SPRAIN
 LUKA BAKAR / BURN
 BENTURAN KERAS / CONCUSSION
 LUKA TERBUKA / CUT/ OPEN WOUND
 DISLOKASI / DISLOCATION
 KEMASUKAN BENDA ASING / FOREIGN BODY
 INFLAMASI / INFLAMATION
 TIDAK SADAR / UNCONSCIUS
 LAIN-LAIN / OTHERS :
KRONOLOGIS & TINDAKAN MEDIS YANG DILAKUKAN
CHRONOLOGY & MEDICAL ACTION
REKOMENDASI DOKTER / DOCTOR RECOMENDATIONS
 KEMBALI KERJA / BACK TO WORK
 ISTIRAHAT DI KLINIK / REST IN CLINIC
 ISTIRAHAT DI RUMAH / REST AT HOME
 OBSERVASI DI RS / OBSERVATION IN HOSPITAL
 RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT / HOSPITALIZED
 LAINNYA / OTHERS : ……………………………….

Kategori kecelakaan :

ANALISA (akar masalah) SISI KESEHATAN / ROOT CAUSE ANALYSIS :

1. Sisi kesehatan karyawan
2. Sisi lingkungan kerja (pajanan) yang berhubungan dengan kesehatan karyawan

PERKIRAAN BIAYA / ESTIMATED OF COST