DINAS KESEHATAN KAB.

TASIKMALAYA
PUSKESMAS SUKARAJA
KEC. SUKARAJA
JL. Sukaraja – Cibalanarik Kode Pos 46183

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : …. th
Alamat :

Telah selesai pengobatan TB Paru di Puskesmas Sukaraja Kec. Sukaraja Kabupaten Tasikmalaya
{Pasien tersebut memulai pengobatan sejak tanggal ....../......./........... dan selesai pengobatan
tanggal ....../......./..........., dengan hasil pengobatan : SEMBUH

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sesuai peruntukannya.

Sukaraja,........................................

Petugas TB Paru
Puskemas Sukaraja

_____________________
NIP. ………………….