Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

KECAMATAN SENDANG
DESA NGLUTUNG

SURAT TUGAS
Jln: Raya Desa Nglutung No: 10, Tlp: 085303550084, Kode Pos 66254
Reg. No.470 /125/ 419.002 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Nglutung Kecamatan Sendang Kabupaten
Tulungagung menerangkan bahwa:

Nama lengkap :
NIK :
Jenis kelamin :
Tempat tgl lahir :
Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
Status perkawinan :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :
Keterangan :

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Nglutung, 27 September 2022


Kepala Desa Nglutung

KATAM, S.A.P

Anda mungkin juga menyukai