PUSKESMAS BERU
Hari / Tanggal :
Kelurahan / Desa :
NO NAMA PARAF
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
Beru, 2023
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Beru Pelaksana :
1. …………………………… …………
NIP.
dr. Venannsia A. Djado Bala
NIP. 19850401 20141201 2 001 2. …………………………… …………
NIP.