Form LPP

Lampiran I A : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTYRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 25 APRIL 1093
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : ............................................................
b. NIP/NRK : ............................................................
c. Pangkat/Golongan Ruang : ............................................................
d. Jabatan / Pekerjaan : ............................................................
e. Satuan / Organisasi : ............................................................
f. Instansi : ............................................................
g. Tempat & tgl Lahir : ............................................................
h. Jenis Kelamin : ............................................................
i. Agama/Kepercayaan terhadap : ............................................................
Tuhan yang maha esa
j. Alamat : ............................................................
dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal : ............................................................
b. di ............................................................
telah melengsungkan perkawinan yang pertama dengan Wanita/Pria sebagai
tersebut di bawah ini :
a. Nama : ............................................................
b. NIP/NRK : ............................................................
f. Tanggal Lahir : ............................................................
Tuhan yang maha esa
j. Alamat : ............................................................
Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 3 (tiga)
b. Pas Foto Istri/suami saya ukuran 2 x 3 Cm sebanyak 4 lembar.
Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam dafftar kelurga saya.

b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi Istri/suami saya
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui : Jakarta, ........................................2022
Kepala Hormat Saya
____________________ ______________________
NIP NIP
Lampiran I A : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTYRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 25 APRIL 1093
LAPORAN PERKAWINAN JANDA/DUDA
Yang bertanda di bawah ini :

a. Nama : ............................................................
b. NIP/NRK : ............................................................
f. Instansi : ............................................................
g. Tempat & tgl Lahir : ............................................................
h. Jenis Kelamin : ............................................................
Tuhan yang maha esa
j. Alamat : ............................................................
dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal : ............................................................
b. di ............................................................
telah melengsungkan perkawinan yang pertama dengan Wanita/Pria sebagai
tersebut di bawah ini :
a. Nama : ............................................................
b. NIP/NRK : ............................................................
f. Tanggal Lahir : ............................................................
Tuhan yang maha esa
j. Alamat : ............................................................
Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 3 (tiga)
b. Pas Foto Istri/suami saya ukuran 2 x 3 Cm sebanyak 4 lembar.
Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam dafftar kelurga saya.

b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi Istri/suami saya
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui : Jakarta, ........................................2022
Kepala Hormat Saya
____________________ ______________________
NIP NIP

Form LPP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form LPP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran I A : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTYRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda di bawah ini :

Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam dafftar kelurga saya.

Mengetahui : Jakarta, ........................................2022

Kepala Hormat Saya

LAPORAN PERKAWINAN JANDA/DUDA

Yang bertanda di bawah ini :

Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam dafftar kelurga saya.

Mengetahui : Jakarta, ........................................2022

Kepala Hormat Saya

Anda mungkin juga menyukai