RAHASIA

GGS PGM VIS

LKS VMK VGS

FORM APLIKASI KARYAWAN

NAMA LENGKAP
(Sesuai KTP) : ………………………………...... FOTO

POSISI YANG DILAMAR : ……………………………......... (Lampirkan)

LENGKAPI DATA BERIKUT DENGAN HURUF KAPITAL

SUMBER INFORMASI KETENAGAKERJAAN

Career Day Internet : . Relasi
Iklan Teman Lain-lain .

DATA PRIBADI
Nama Panggilan : . Laki-laki Perempuan

Tempat & Tgl Lahir : . Tgl Bln Thn

Usia : .

Alamat Tempat Tinggal :

Status Kepemilikan Rumah /Tempat Tinggal :
..
Pribadi Keluarga Sewa Lain-lain ...
..

Kota : ... Kode Pos : .

No. KTP/Paspor : .. Warga Negara : ......

No. SIM A/B/C : ... No. Telepon : ..

No. NPWP : ... No. HP : ..

Email : ..

Agama : Islam / Katolik / Kristen / Hindu / Budha / Lain-lain ......................................................................

Golongan Darah : A B AB O Berat Badan : /kg Tinggi Badan : /cm

Status Pernikahan Lajang Menikah Lain-lain .

FRM-HRD-028/Rev=3 – [1]
Memiliki Kendaraan : Ya Tidak Status Kepemilikan Kendaraan:
Pribadi Keluarga Perusahaan Lain-lain 
Tipe/ Model: Tahun :

DATA KELUARGA
Hubungan Nama Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan

Ayah

Ibu

Saudara (termasuk 1.
Anda sendiri)
2.

3.

4.

5.

Isilah data berikut apabila sudah menikah

Hubungan Nama Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan

Pasangan

Anak 1.

2.

3.

Tanggungan (Sebutkan – Jumlah, hubungan dan umur) :

..

Alamat Orangtua / Keluarga : Warga Negara : .

.. No. Telepon : ...

.. No. HP : 

Kota : ... Kode Pos : .

Jika terjadi keadaan darurat, orang yang dapat dihubungi (Sebutkan – nama, hubungan, dan no telepon) :

Nama : ................................................. Hubungan :........................................ No Telp : ..................................

Alamat: ................................................................................................................................................................
PENDIDIKAN

Pendidikan Nama Institusi Tempat Jurusan Tahun Lulus IPK

SMA atau sederajat

Diploma/Akademi

S1

S2/S3

FRM-HRD-028/Rev=3 – [2]
KEMAMPUAN BAHASA
Bahasa Asing yang Lisan Tulisan
Dikuasai Kurang Cukup Baik Baik Sekali Kurang Cukup Baik Baik Sekali
1.

2.

REFERENSI (selain keluarga)

Nama Perusahaan Jabatan No. Telepon Lama Mengenal Anda dalam
Kapasitas sebagai :
1.

2.

PENGALAMAN BEKERJA (isi mulai dari pekerjaan yang terakhir/sekarang)

 
Nama Perusahaan

Alamat

No. Telepon

Bidang Usaha

Posisi/Dept (Masuk)

Lama (dari - sampai)

Jumlah Bawahan

Posisi/Dept (Terakhir)

Lama (dari - sampai)

Jumlah Bawahan

Tugas Utama di Posisi

Terakhir

Nama & Posisi Atasan

Langsung

Alasan Berhenti

FRM-HRD-028/Rev=3 – [3]
Gambarkan letak posisi terakhir Anda dalam struktur organisasi di perusahaan Anda

Prestasi Kerja

1.

2.

LAIN-LAIN
Sebutkan dan jelaskan jenis pekerjaan yang sesuai dengan rencana karir Anda
....
Jelaskan jenis pekerjaan yang tidak Anda minati dan merasa keberatan untuk melakukannya


Apakah Anda bersedia jika menjalani hal-hal sebagai berikut?

1. Tes psikologi Ya Tidak

2. Masa percobaan Ya Tidak
3. Perjalanan dinas keluar kota Ya Tidak
4. Ditempatkan di lokasi berbeda Ya Tidak

Silakan jawab beberapa pertanyaan sebagai berikut:

Apakah Anda memiliki pekerjaan sampingan? Jika ya, sebutkan nama Ya Tidak
perusahaan dan jabatan anda ..

Apakah Anda memiliki relasi/kerabat yang dipekerjakan oleh Perusahaan kami? Ya Tidak
Jika ya, sebutkan nama dan hubungan Anda ...........................

Apakah Anda pernah/sedang menderita penyakit parah/kecelakaan yang Ya Tidak

membuat Anda masuk RS? Jika ya, sebutkan 

Apakah Anda sedang diproses di perusahaan lain? Jika Ya, sebutkan

Ya Tidak

Apakah Anda pernah melamar/bekerja di perusahaan kami sebelumnya?
Ya Tidak
Jika Ya, kapan dan untuk posisi apa? 

Apakah Anda bersedia jika kami menghubungi perusahaan Anda bekerja

sebelumnya sebagai referensi kami? Ya Tidak

Jika Anda diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja? ..

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan di atas adalah benar isinya. Jika di kemudian hari
terdapat informasi yang tidak benar, saya bertanggung jawab penuh atas segala akibatnya. Pihak Manajemen berhak
memberikan sangsi yang dapat berakibat pada berakhirnya hubungan kerja, dan/atau melakukan tindakan lain yang
dianggap perlu. Apabila saya diterima bekerja saya akan mematuhi segala peraturan dan kebijakan Vivere Group.

Kota Tanda Tangan

Tgl Bln Thn Nama Lengkap

FRM-HRD-028/Rev=3 – [4]