KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka
kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :
2. Jenis Kelamin :
3. No HP (mohon diisi dengan benar) :
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat
Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS?

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung?

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter
kurang dari 30 menit?

6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan
baik?

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit?

8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya?

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan?
(kecuali atas permintaan sendiri)

10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
NO NAMA PESERTA NOMER JKN NOMER HP
1
1 Caspandi 636089332 YA
2 Ulwiyah 2020405348 YA
3 Robiyah 634713849 YA
4 Devi 257938819 YA
5 Tati 635169306 YA
6 Yuni 635119896 YA
7 Samiah 634774966 YA
8 Waryati 2121038032 YA
9 Warna 103203322 YA
10 Tarini 2802100026 YA
11 Tati P 635309932 YA
12 Caskini 634779549 YA
13 Sabar 634604409 YA
14 Siti Ripatun 633796751 YA
15 Wasriyoh 634404734 YA
16 Erlina 1032816353 YA
17 Wasnipah 2464020167 YA
18 Darkim 2701896186 YA
19 kanap 636089196 YA
20 Daudi 633598569 YA
21 Predi 635378512 YA
22 M.gunawan 2802159369 YA
23 Casrun 634943373 YA
24 Karinah 2428256439 YA
25 Nuraeeni 2802081701 YA
26 Umi Azijah 634982556 YA
27 Rodijah 79746535 YA
28 Umi Khasanah 633429562 YA
29 Deni 633635313 YA
30 Nurul Huda 635214971 YA
 JAWABAN (YA / TIDAK )
2 3 4 5 6 7 8 9 10
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA YA YA YA YA