FORMAT KUNJUNGAN RUMAH INTERVENSI LANJUT PIS-PK

DESA : Tgl Kunjungan :

DUSUN : Nilai IKS Awal :
NAMA KK : NIlai IKS Akhir :
JMLH ANGG KELUARGA : Orang

No Indikator Permasalahan Penyebab Masalah Intervensi & Penyelesaian Masalah

Keluarga mengikuti
1
program KB

Ibu melakukan
2
persalinan di Faskes

Bayi mendapatkan
3
imunisasi dasar lengkap

Bayi diberikan ASI

4
ekslusif 6 bulan

Balita dipantau
5 pertumbuhnnya tiap
bulan

Penderita TB paru
6 berobat sesuai dengan
standar

Penderita hipertensi
7
berobat teratur

Gangguan jiwa berat

8
tidak diterlantarkan

Tidak ada anggota

9
keluarga yang merokok

Keluarga mempunyai
10
akses air bersih
 Keluarga mempunyai
11 akses terhadap jamban
sehat

Sekeluarga menjadi
12
anggota JKN

*) Catatan Pembina KS : Tanda Tangan Sasaran

…………………………..