SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rohmad Bin Mintorejo

Tempat/Tanggal Lahir : Karanganyar, 6 juli 1963
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Jetis, RT. 03/RW. 10, Blulukan, Colomadu Karanganyar.

Menyatakan bahwa :

Nama : Siti Aisyah Binti Poniran

Tempat/Tanggal Lahir : Nganjuk, 10 Oktober 1971
Jenis : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jetis, RT. 03/ RW. 10, Blulukan, Colomadu Karanganyar.

Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum dan syariah Islam pada
tanggal 11 April 2021 dengan Mas kawin Cincin emas 2 gram,dan dangan keadaan sadar serta tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika dikemudian hari terdapat
hal-hal yang tidak diinginkan maka siap bertanggung jawab dan bersedia di proses secara hukum
menurut undang-undang yangberlaku sertatidak akan melibatkan pihak manapun.

Karanganyar, 11 April 2021

Saksi I Saksi II Yang Menyatakan

NURDIN AEP SAEPUDIN Rohmad Bin Mintorejo

Menyatakan
Yang menikahkan

( H ISKAK SUBAGIYO, S,Sos)