SP Surat Izin Praktik Dokter Hewan Spesialis (SIPDHS)
SP Surat Izin Praktik Dokter Hewan Spesialis (SIPDHS)
Dokumen :
Revisi :
PELAYANAN Tgl Efektif :
GB
Unit Kerja : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Serang
A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan (service delivery)
meliputi:
No Komponen Uraian
1. Jenis Layanan Surat Izin Praktik Dokter Hewan Spesialis(SIPDHS)
2. Persyaratan Administrasi 1. Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Fotokopi ijazah dokter hewan yang dilegalisasi;
3. Surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data dan tidak
termasuk daftar hitam (bermeterai Rp. 10.000,-);
4. Surat Pernyataan Kedudukan usaha/badan usaha/ tempat
praktik);
5. Surat pernyataan memiliki tempat di praktik mandiri atau
di fasilitas pelayanan veteriner di luar praktik mandiri;
6. Surat pernyataan mematuhi etika, kode etik dan sumpah
dokter hewan;
7. Formulir permohonan tertulis (bermeterai Rp. 10.000,-);
8. Scan STR Asli;
9. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
(diserahkan pada saat pengambilan SIP)
10. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin
praktik;
11. pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 (empat
kali enam) atau 450×660 pixels;
12. Rekomendasi dari Dinas Ketahanan Pangan Pertanian dan
Perikanan Kota Serang Kota Serang;
13. Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat praktik;
14. Permohonan SIP kedua dan ketiga harus dilakukan dengan
menunjukkan SIP pertama dan/atau kedua.
15. Sertifikat kompetensi yang diterbitkan oleh Organisasi
Profesi Kedokteran Hewan;
16. Surat Keterangan Orientasi Praktik Dokter Hewan dari
Dokter Hewan Tempat Melakukan Kegiatan Orientasi;
17. Surat Keterangan dari Pimpinan (jika PNS atau TNI atau
POLRI) yang aktif;
18. Laporan vaksinasi rabies.
3 Sistem, Mekanisme dan Tipe A
Prosedur
4 Jangka Waktu Pelayanan 2 (dua) hari Kerja