PENERBITAN SURAT IJIN CUTI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00

Ditetapkan oleh
Tanggal Terbit Direktur Rumah Sakit Mandalika
STANDAR Provinsi Nusa Tenggara Barat
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Oxy Tjahjo Wahyuni, Sp.EM
NIP.19710113 2001122 001
Cuti adalah keadaan tidak masuk kerja pegawai yang diijinkan dalam
jangka waktu tertentu untuk menjamin kesegaran jasmani dan rohani
PENGERTIAN
serta untuk kepentingan pegawai.
1. Dalam rangka usaha untuk menjamin kesegaran jasmani dan rohani
pegawai yang ada di RS Mandalika Provinsi NTB
TUJUAN 2. Untuk memenuhi waktu dan kebutuhan serta kepentingan PNS
bersangkutan.
1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 43 Tahun 1999 tentang
Perubahan UU No. 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok kepegawaian
KEBIJAKAN
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 94 Tahun 2021
Tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil
1. Subbag Umum dan SDM menyiapkan blanko cuti
2. Pegawai mengisi blangko cuti
3. Blangko cuti di tanda tangan oleh yang bersangkutan dan ditanda
tangani oleh atasan langsung (sesuai intalasi tempat bekerja serta
harus diketahui Kepala Seksi/kepala bidang terkait)
4. Bagian SDM mempertimbang cuti berdasarkan laporan kedisiplinan
PROSEDUR
pegawai yang bersangkutan
5. Blangko yang sudah disetujui, diteruskan ke Direktur untuk minta
disposisi.
6. Surat yang sudah disetujui, diteruskan ke yang bersangkutan, kepala
seksi dan kepala bidang terkait
7. Arsip
1. Subbag Umum dan SDM
UNIT TERKAIT 2. Bidang terkait
3. Direktur
 LAMPIRAN IV SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 893/1450/BKD/2018
TANGGAL : 21 Mei 2018

PERMINTAAN CUTI TAHUNAN Lombok Tengah, 11 April 2023

Kepada
Yth. Direktur RS Mandalika
Provinsi Nusa Tenggara Barat
di-
Lombok Tengah

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Yayan Mulyawan, S.Tr.Kes (Rad)
NRK : 072021.05.1.001
Jabatan : Radiografer
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Mandalika Provinsi NTB

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan karena Menikah selama dua belas (12) hari,
terhitung mulai tanggal 02 Mei 2023 sampai 15 Mei 2023 dan selama menjalankan cuti alamat
saya adalah Lingkungan Handayani, Kel. Leneng, Kec. Praya, Kab. Lombok Tengah, NTB.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Yayan Mulyawan, S.Tr.Kes (Rad)

NRK. 072021.05.1.001
CATATAN KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang ATASAN LANGSUNG :
bersangkutan : Kepala Seksi Penunjang Medis
1. Cuti Tahunan : (12) hari Rumah Sakit Mandalika Provinsi NTB
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting: Hadi Patin Prasojo,Am.TEM.,S.ST
6. Keterangan lain – lain : NIP.19811005 200312 1 004
MENGETAHUI :
Kepala Bidang Penunjang
Provinsi Nusa Tenggara Barat,

Marjito, S.Si.,SKM., M.Kes

NIP. 19671231 198703 1 005
 SURAT IZIN CUTI TAHUNAN
Nomor : 850/ /RSMAN-1/III/2023

1. Diberikan cuti Tahunan kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Yayan Mulyawan, S.Tr.Kes (Rad)
NRK : 072021.05.1.001
Jabatan : Radiografer
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Mandalika Provinsi NTB

selama Dua belas hari (12) hari, terhitung mulai tanggal 02 Mei 2023 sampai 15 Mei 2023
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.
2. Demikian surat izin cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Lombok Tengah, 11 April 2023

Direktur Rumah Sakit Mandalika
Provinsi Nusa Tenggara Barat

dr. Oxy Tjahjo Wahjuni, Sp.EM.

Pembina Tingkat 1, IV/b
NIP. 19710113 200112 2 001