FORMAT PENGINPUTAN PCARE UNTUK LAPORAN NON KAPITAST PUSKESMAS TIWORO TENGAT TAHUN 202L NO JENIS INPUTAN KETERANGAN 1_[Nomor Kartu JKN (0002828182904 2 [Nama tbu ATING: 3 [erat Badan ou 339 4 [Tinggi Badan tbu 152m 3 [Uingkar Perut tbu 5am 6 [TEU tbu 35_em 7_[Tekanan Darah Ibu 207 Fo_tomitg_ 3 [Nadi tbu opxe 9 |Suhu Badan Ibu Bos °C | 10 |Pernapasan Ibu work 11 [Usia Kehamilan Ibu. AL Mugg 12 [Tanggal Masuk ruang bersalin 0b / 04 / 2022 13 [lam Masuk 0000 ith 14 [Tangeal Pulang. ou 7] 0g] 2022, 15 [Jam Pulang 4-00 Wal vq esey mest argabertan pase | WINS! Onprosel TA FA selama proses persalinan 17 [Presentasianin yep 18 |Denyut Jantung Janin B9x fe 19" [Nama Bayi ey. Ny ATI 20 [Berat Badan Bayi saat lahir 3500_d 21 [Panjang Badan Bayi oem | 22, |Lingkar Kepala bayi 35cm 23 [Tanggal Lahir bayi 06 Foy] 2099 24 |Jam Lahir Bayi 02-25 wika 25 [Anak Ke MW Cheat 26 [Jenis Kelamin | Cyecempucin ) 27 |keadaan Bayi Saat Lahir SeHAT . Al5 + 819. Longraun menenigis tant, wama Wut lemeraben. geakan ak hf i Neugecunfau, Meunhanyatean » Raugcaugan facet, nen uy Wa Jk, sna a lets 2 aeubeuloa yi aca any reach 1c, ta) VIE KL tmg/on, tah Nero) fermberian idarhtar, anonuests « Pemeritsamt first, Rowuloujra Gow (Lanelary daw Wow ten 29 |Keterangan tambahan (ka ada) = pln an Canscaner: = MENGURUS RUMAH TANGGA Derk Hingge SEUMUR HIDUP pn eran Casco’ KARTU KELUARGA No-74130725071L0001 = JAMAL, ANDI Docafksurahan : SUKA DAMA SusuN't carn” TORO TENGA oente KabopotenKots | MUNA BARAT Prowl SULAWESI TENGGARA ons : eeionaen No Nama Lengkap ee [ere Tempat Lair Tecggs!] Agama Pendiken Jeni Pekerjaan cao rn a o a ro] a a a . fam ama ornate] ue [am na | aaa area reir 2 ane. rrsetratoe [rene | ra oe cor a ronan oc amt | rowcrow 5 cn wONo rsisrretzoni| an [soa rasa [aout Foust scunrronneenenn react a as as E E ‘Stats Peckawinae, Dinrtan Tango ‘Dokuman ni tel ditandatanaani secaraeletronk menaunakan se-fkatelaktronk vana elterbitkan oleh Balai Serikasi Elektronik (BSIE!, BSN Tanggal_ | Status Hubungan [Peckawinan| Dalam Kelusege KEPALA KELUARGA Rane Tanda Tangaa!Cap Jompol PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN. DAN PENCATATAN SIPIL NIP. 1969 t2191998031005 pn eran Cascopn eran Cascoi PERSETUJUAN TINDAKAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama = ABA, Umur / Kelamin Alamat Bukti diri/KTP colon gee we Ean Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa‘* ...ERTELCNEAY. Petsabietar HoRMal. ‘Tethadap diri saya sendiri isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, dengan” Nama Umut / Kelamin Alamat ATING, Ree eer Bukti diri / KTP Dirawat di Nomor rekam medik ‘yang tujuan sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Bidan dan telah saya mengerti sepenuhnya Demikian pemyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksean, Ted 9B. BUN snes Oe TaD 1 2022. Bidan, Yang membuat pernyataan Tanda tangan, Tanda tangan » CATAL RATES wal wade Nama jelas Nama jelas Nama jelas ( hte Nama jelas Conn Ae Nama jelas “*1) Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan *2) Lingkari dan Coret yang lain pln an CanscanerLEMBAR SOAP Register Nama WY. ATING Alama Desa suka oamal, KEG: TwoRo TeNeAd, Kt INA BARAT. va Penatelaksa ehilt {ite} pal Sea — ember tafueaw UF saan Aaa feral) ~Ybu dattouy das pc * KU tou bak Tope GuUAO, elon fo ey2% become tum dan lotsa safes, deen uarge al Ponerinae vf | teluarger gubulo.ce , |» TV | tala J pase alli Qwelabukan nonted concent , Ibu, | | | 0000 shat pint mies, 215/00 MIS Pesan Jan Says dan Wluarge wenandabgs | Sake pt 2.00. | Hl? Bente ype, Wade's Khemauttau fenwajuan persaluvas [capone cuca omy, SB 36576 teva dt putea a ae Be: Do«h fesealase Epa |, yenawactasd pada toa perdamping) | obren pus cm Feadany tt daw feratuina nubian « | (pe gsem Jom Gad. yemberttan wiformas tented | | Hy + 3328 9 ores persian ea son: Bale + Mengeujurtau gada tb uate ly ieee Feattsasi Clete tase Ut | S) | eae moran vapas dai Indus | | | ance dow overjelucirtan teat mult), teem | Wwangaulurtau tax Uohit mata | | em kant | dan mmm at sua dae ada be) liga Lola ta) | + Memuartan en aa | Rerumbuga (7, Suni ee a iene | onc ck dees, | |b fede | tesa» fous vol, | w teed | \ ire | ob | \ S232 Nov wewptatan Wu Yate — GUPIAD, Jr Member tahutay Uh daw feluargn fit [80 outage cena TH ‘tu de tala | Wad pentettsanu ae pe J on (at dan mearn | 10 stofionmig Pe AHF fut,” Mesh ferdarpun pr rt pia meenyedan. |W pio feodawa 1h dj Feat feasinan sMesccee eit jal» femajuau Mevgajartan piss mareraa i | Herr assay val.) SH ade anion Lue eal mM + Beck I. nome ; - Memberitan Adtuagan meutal ees | | daw suctuat . om | : [F Menbertas fui pax tu sank “a ia | hu bea wieujedan deuepi bat. | is, Cuetaecet | | elase (0), \. need eae ae i el feunbuegan (2, | dep, opti ate een | | Wedge eve fal o2.2s ite, Baa) tah | dep (adr de | fork LB, Als +8 /y, | | | langcuny memens buat, | ana but kemererhan , } pt foun foti puomt.| | | wesneat teen | | Ube 33 aw, Lo: 39 cm, pln an CanscanerN LEMBAR SOAP No, Register oa Penatalaksanaan Trp Ob seap Us mrgeatan | KU tou Fk, Po, Newer tpn Ul Hadatan Fe Fewtoyn taxismuls Yosenka bm i. (bu deyin tl | Ytvy okay diaiten | | | ongy | fesalinan | Melatuaw mawajemen athp kalau | | | | pkal 02-48 ct pases lie | | | lewgkop » Massage Utems +), | | | Kontrats utews G4) balk, eee | fexaba eras dan bulat. (my oe | He! P ferdatan 4 10 & Lasers C47 dernjat 4 | | 1 Hectiny dengan avastessUdecain| pe! | Ob | jee, |—a000 Renate sk ted bk, puro * Menbertahukan tepadla (bu datlprzaiyy uy Leg aren. py (Ubu dengan talaiv | te tary lnaiel femertesman Ys bayuyr telah lehir Th = po/pomat [ate . den peentouye Hh box fe Mtlatutan femaufaucn kala tv | alr eugene I SH * Bhs * iG * Menyajarean fepada thy dan | \ | 8 Mee ne | Fetuangys marsare ukeny . lia ee tlaet © Membentaun usta dan mn ie 1 Uters | tepada th [ee | Wee fat as a | Jr Bembenkan fempe we Ae | sn a Fe bet, Asc mepenamat 3, | Amoxalu 3x) | ake ter uae * Kendaay Uewm (bu balk | * felayaucr ferelaba Bayi | Pau Uae = IMD, Wit te, | | | scllep ay + Inuunisns Ho , | + FU thu daw tay cae, | | Putul 09-00 witn te daw | | Gay di pulewnkaun ternal | | Neugwakaa Ambulance. | | | | | | | | | aieaal pln an CanscanerPARTOGRAT eveasumerean USKESUAS TWORO-TOVGAK - gr, EEA SULA DM OL TINCRE TENA, Fb: Pan RAT fama TING m3 ven: po Bateras One RB wig seme OWPSRE ar rant 00-00. yin ar ‘BY OF yntanterm 02-09 wT x9 = a 3 4 2 a "| = ea Soe B f serrariuin Fenster pln an CanscanerTitties 2am Reasute? san Conn rata Chery an seg patente a A Mannsa seve om KAAN er a ‘nm fat 20. am eanvuania nil vepepen Team reparee Drone iinst top artenpen in pager ci tera pln an CanscanerPada hari ini . telah lahir seorang bayi Jenis Kelamin Jenis Kelahiran : Kelahiran ke Berat lahir Panjang Bada di Rumah Sakit Alamat Diberi nama Dari Orang Tua; Nama Ibu Pekerjaan KTP/NIK No. Nama Ayah. Pekerjaan KTP/NIK No. Alamat Kecamatan : Kab./kota:... MUHA. BARAT ... Umur Mengdrus Cumah taiggin Sua. DAMA * Lingkart yang sesual + Tanda tangan.nama lengkap, nomor induk pegawel nama instans! pln an CanscanerPEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT KECAMATAN TIWORO TENGAH, DESA SUKA DAMAT SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor: 140/ /SD/X/2022 Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Suka Damai, Kecamatan Tiworo Tengah, Kabupaten Muna Barat, Menerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa Nama ATING ‘Tempat/Tanggal Lahir Suka Damai / 01 Juli 1991 Jenis Kelamin Perempuan Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga Alamat RT 002 RW 002, Desa Suka Damai, Kecamatan Tiworo Tengah, Kabupaten Muna Barat Nama Kepala Keluarga : JAMAL ANDI Sepanjang pengamatan kami, oknum tersebut diatas benar-benar tergolong ekonomi lemah schingga tidak mampu membiayai keperluan Persalinannya (Kesehatan), Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui Camat Tiworo Tengah H. RAHMAN SALEH, SKM, M.Kes Nip. 19750723 199603 1 003 pln an Canscanerpes ie 5 Poe ay’ Baw (onl brapone iP AO B00. - ¢ (Wemy Poko ) = tt 3 tox | Ba yr + claw, woul Fe 00, Pe: 35-20%.- 1 lenin] kam Gedy Gays E tow: [Ry U-000,- ——— jumiah Rp.| (gB.. 20, — Tanda Terima Hermat kami,PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT KECAMATAN TIWORO TENGAH DESA SUKA DAMAT SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : 140/lot/SD/IX/2022 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Suka Damai, Kecamatan Tiworo Tengah, Kabupaten Muna Barat, Menerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa ‘Nama 2 ATING ‘Tempat/Tanggal Lahit Suka Damai / 01 Juli 1991 Jenis Kelamin Perempuan Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Alamat RT 002 RW 002, Desa Suka Damai, Kecamatan Tiworo Tengah, Kabupaten Muna Barat ‘Nama Kepala Keluarga JAMAL ANDI Sepanjang pengamatan kami, oknum tersebut diatas benar-benar tergolong ekonomi lemah sehingga tidak mampu membiayai keperluan Persalinannya (Kesehatan), Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, AS Mengetah Suka Damai, 07 September 2022 Y ay Tengah () (saan Tench) \ [ef belsf= pt = feat [= La Stita| ah [Ew | yo a] we oval a Powe Si a eee Peele ea PST a ela fo] wa [a] + | gel | obo | POPU eral] a Pewee] Iw | a Apo T Be Pb PePrepe ple tet ete te te Tee EA 2 ca spp 5 PEPEEECP allt = > [oral A | Leg] be TOE AMA | TAL Ge |v [Rae ep pete peepee ee AS eres t ele ladle elelal stall lel lela] elsl ala aelellelidslalel e elalali i{e}4l2egle| =] 818 =] 4] 1-)-1Sle S13] & sf E El? 3] 8) 8 e 2 ae AP seaeai ATG TAA EGET Ele] — HT = SVS Ela SLB /ay Tae) g/l [Pte (8 |F] Ua ElPl alale |] a3] e e| 3] 3] 8 ow : vr pie] | LF [Ef eon 3 i “a mw | se mcr — — TUVOIVIVN FINVob f 0 y 20 Tuan Toko NOTA NO. BANYAK| NYA NAMA BARANG HARGA | JUMLAH i | Pelerpkepan mandi pays Pps an0i-| Rf. SY -000.- (ausous Baby ) 1 | fopor Bays Baw Lali [Rp o-oo Ef. Yo-000,~ Many pore % PAM Bay + celewm Bay Rp. 95-007-| Pp. 25-000, ~ ! iw Bedoun Bays Pp.tt.sve,- | Ff. It-av0 ,- Tanda Terima, PERHATIAN yang-barang yang tidak dapat cikembalikac