FORM CEKLIS AUDIT REAGENSIA INSTALASI LABORATORIUM

Hari :
Tgl :

NO NAMA REAGEN PENYIMPANAN LABEL KADALUARSA KONDISI FISIK KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Keterangan
Masa Kadaluarso masih > 6 bulan
Masa Kadaluarso masih 3 - 6 bulan
Masa Kadaluarso masih < 3 bulan
Reagen sudah kadaluarso
Penyimpanan sesuai : Dismpan pada suhu dan tempat yang sesuai persyaratan
Label Baik : label masih jelas, bisa terbaca, utuh dan tidak ada yang sobek
Kondisi fisik baik : tidak ada perubahan warna reagen
Kadaluarso : batas akhir kadaluarso reagen

Evaluasi
Tidak Lanjut

Petugas Farmasi Petugas Lab

( ) ( )

Mengetahui
Kepala Instalasi Laboratorium