“ © Joxiroren, 26 Desembar nora Pesiray : Rermotonan Putanjongan fama Leposa “fin: a Kepaia BuO UPTO PusK Banjar hero _ ai Kersana Boru _bardesarron Surat Fentrat Ferio Say Seragai “fem Ponjrate BOK Di Qscenes _atiropen nemor deo /o10 5 [Tahun 2022, Mara Fortrate Kerja Say tation peat Pla 80 November 2022, Sehubune dengan hal derserat iz Warn Goyer = jean Noma Lagi Purniastn Temnar “Tanger lenin Tegal, 28 Jui yaa Dendianeon + SN. \tma Grae if New + Des Pryagunesi joa Fee: Regerimreny Fetes! URTD _Ruseesmas + Dustes pas Jariroren Mempiucan —_ Permororan agar _biser adcperPoniang Kontrae era Sebago Ropwai_tianan Lepas CPHL) di wityon royon BLUWO UPTO Pusteesmas Banjrtao Sebagai__bahan_Pertimioangen bersama ini Saya eretempirron 1. Guroy Tekomendasi dar Jeepoir pasteesmmns_Jatiroken 2. Sorox _Feteangan Serat 2B. Foro cory oon dan franseiP nial i : Z Foro cory STR 4 &- Foro cogy Se Rengangreron derarhir / Tahun 2022 oe Goro toty ETE ler tronie a. Jucay__Pernipyonn menafuni Perateran Bp UPTD Paseeseme Banbr harso alan _Pernyatoan _ bersed fa clijempatkan di Seaua wiley fayen BuO uP fuses Banjarbarjo Serta fear aban mrenuntut Unqur slogtet menjadi Pega Negr’ Siri CRS) di Lingteungan Remer tah fomuporan BreloeS Demieion —Permeroran ini, Pesar horefan Saya Setveanyn bah botcenan Tremphuiean _‘ermovenan imi, Atac Perhorian can kebijorsencan di Sempareon cterrme, Fath ce in mengatarcar La Lagi “purnsassinarivoren, 26 Desembar nora Resor: Rermotenan Pertanjongay onto: Lease Au. i __ Kepata Luo UPTD Pusk. Banjar boro 2 AL oo Kerana = Batusg _baresarron Suret Fanitak Feria Saya 71 femaas Fontroe BOK Di Piseemes Jatiroken nemor doo /o10 / tahun see han Fongrais Rerja Saya dation berarnit Pa 80 Novembar 2022, Sehuruna dergan hal derserut Worn Gaye 3 i is Nama ___/ _Luei fuentes, _ ooo “empor Tanga tonir ? Jeger, 2 Jui igae ae A Pewiaieon © SL. Nw Geri Newoan a: 2 Deser Payequesi Joe ee: Pogerbarons Fm. Tega) UprD —_Reseasmes 2 Pustespas Jatiroken _____ Menpjucan _Pemoronen agar bisa “di perPomiang entra Feria Sebane: Repuai tanan lepac (PHL) di witeyon rayon BuO UPTO Pusiersmas Qanjarhario Sebagai _bahan Pertiminangan _barsama_ini a bretam pireon ! \. Guroy_Tetomendasi dari lecpain asters 2. Suroy _keteargen Serr Foro cory \o2n dan franseiP nila Ailes Oe toner Ween ee S-_ Foro copy Se Pensangrsten erat mr / Tarun 2022. sas ; Foto CY ET eleretronip Surat Pernypreaan manafuni Perafumn Blup UPTD Puslcesmme Banfarhar/o __afan_Pernyatoan _bersedfa _clijempatkan di semua witeyar, rayon BluD UPTP fuscesman Banjarharjo Serta tak ean menuntut Untur sling tent __ Menjagi _ Pegawoi Negr’ Srp CNS) di Lngteungan femerintar, —__ emupoten Brees Demigiar —Permoronan ini, pesar homfan Saya Setvranyy Baa betcenan ___rerpuiean Rermoronan iti, Atac Perhatian chn Febijeksoncan di Sempairon terme basin. Yyang _MenyatarcarPEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN PUSKESMAS JATIROKEH Raya Satirokeh — Songgom No 135 Jatirokeh, Kec: Songgom, Brabes 52266 Telepon 081 12701 108/085670248626 Email: puskesmas jatiroken@yanoo.co id Nomor : B/0693/ 800 /XI1/2022 Jatirokeh, 26 Desember 2022" Perihal : Rekomendasi ‘Tenaga Kontrak BLUD UPTD Puskesmas Banjarharjo ‘Yth. Kepala BLUD UPT Puskesmas Banjarharjo di Kersana Bahwa sehubungan dengan berakhimya masa kerja kontrak pegawai BOK di Puskesmas Jatirokeh dan etenagaan pegawai BOK masih dibutuhkan, maka demi ‘epentingan pelayanan di Puskesmas Jatirokeh kami selaku Kepala Puskesmas Jatirokeh ‘memberikan rekomendasi kepada pegawai BOK (nama terlampit) untuk dapat menjadi karyawan kontrak BLUD UPTD puskesmas Banjarharjo di Puskesmas Jatirokch Adapun berkas permohonan dari pelamar sebagaimana terlampir. Demikian rekomendasi ini kami buat unfuk menjadikan penimbangan, Atas erhatiannya disampaikan terimakasi.YANG DIREKOMENDASIKAN SEBAGAI TENAGA KONTRAK BLUD UPTD DAFTAR PEGAWAI BOK PUSKESMAS JATIROKEHR PUSKESMAS BANJARHARJO fees | BASIL | TEMPAT/ JENIS PENILAIAN Noi MAMA TANGGAL LAHIR. | KETENAGAAN | PERILAKU | _ KERJA 1 | Evi Ulfiati, S, Ak Brebes, 29 April 1993 Akuntan, Baik 2 | Diah Retno ‘Yulianti, SKM Brebes, 21 Juli 1992 Tenaga Promkes Baik | 3 | Riski Margareta, SKM Tegal, 27 Maret 1999 | Epidimiologi Baik 4 | Lupi Purniasih, 8, Gz Tegal, 25 Juli 1996 PetugasGizi | Baik |PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS BANJARHARJO JI. Merdeka No. 131 Telp. (0283) 889481 Banjarharjo Perda No. 8 Tahun 2014 NO 007734 SURAT KETERANGAN DOKTER Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter pada Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes menerangkan bahwa orang + Nama LMR. Durntesin, Umur ae dh . Jabatan + Dewwars,..Gia.. Tempattinggal — .....,. Paleawesiy Kecamatan » ... Ragef harone Kabupaten :BREBES Untuk keperiuan , Defer)ean Pada tanggal U4. Desember. 29 2.2. telah diperksa kesehatan badannya Adapun hasil pomeriksaan tersebut terdapat baik /ttak-batie Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah waktu menerima Jabatan. an Afidah 2803-2082...) KETERANGAN + 1. Untuk Pelajar / Mahasisiwa 2. Untuk Mendapatkan Pekerjaan 3. Untuk Karyawan Perusahaan / Lain-latL00 Z ZIZ10Z OZ10E861 AdIN. “HW “waey’s wuefey LeaEp, “NK Sua ‘euepnday uenyruop unfuap ‘urymuoyp Sued uevesedsiod enuos 1yRuoWOU WeINyTUESI—G J Ocoz susndy 1¢ > 810% 'S/PAV /S9MLLd-WW V0ES0 “ON 893.Ld-WV I wesmindsy ueyresepz9g 4 smpig y Ipmig wesforg ‘ueyeyosoy mt sme uey,pipug wesBorg 9661 HIME Sz ‘TRA = ange] eB8uny, duro, £0009) ‘emsiseyeyy MPU ToooesoLrsogzet unynpnpuaday, HISVIN&Nd 1417 sepedoy e299 HVZVfI 8102/1X/:La/POnIY/La-NVB/¥S/SS2 ON Jd-NV@ Wesmnday] wesjreseps9q IsepOIEIOY, IGNEVILAS IGVHNIN SVLISYAAINN ldNaViias IOVHNW NVSVAVA S6OODDOZOTIIZEL *HUOISEN YEZwf] OWN,YAYASAN MUHADI SETIABUDI UNIVERSITAS MUHADI SETIABUDI Terakreditasi berdasarkan Keputusan BAN. PT No, 255/SK/BAN-PT/Akred/PT/X1/2018 TRANSKRIP AKADEMIK 'Nomor :003/UMUS.6.1/TRA/XI/2020 Nomorjazah Nasonal = 132112020000085, Program Pendskan —-Safara — tapos ran ivontan Tero toa Pormsed Ga Tropa a Tour toa me Noth Moses STs Teaoiaat, 3 oungebaeal a a ATA eR) [i TATA easy 7 ramaigon ten tte" | heemeraltoee Toe 2 ForeDaa’ 2 8 || padonoy rea aes 5 meow is 2 0 6 || comoronenan Ga 388 4 hwo ae 2 8 6 ||s oma 38 8 3 Peete 2 8 8 || cotunert nie 8 ogee 20 8 |] 3 Meare 2a 338 7 maar 2 8 6 || a twat Oot amit 28 8 8 Pandan Praia 2 4 8 |] mrongen pas 9 tee Knap 2-8 8 | |) c-neputecetentece! eens 40 miduine oe 2 8 8 || wang Pecan $88 11 Dasa Komunikasi 2B 6 || 44 Dictetcal 38 2 | 12 Amnpsog Ge 2 4 8 | [4 woot toanean wn 13. Anatom’ Fslolog! 3 C8 | | 46 Mansjemen Pelayanan Makanan | Dis 06°, 4 tna ean 2 8 8 || 47 BoumPonerae ce 288 15 Poet eae 28 6 || a soomnmel Kein Pea i oketnge 24 8 || Pensa Poyones 285 17 Boos nage! 24 8 || 20 toener Annan Sk ot 18 Kawtamten| 2 8.6 | [st drjenen Pomona 1 pas ware 3X |] moan nemee o 334 2 laorae Duar 2 8 5 || tonetngoe 38 8 2 Basse 2h 8 || cater non 288 2 Kowassea 38 8 || Penmgmance nk 23s 2 Poon Ga 2 8 8 | |e kuntetenges iat 24 Toop Pro eon 2A 8 || sr tenant Sa Kink tae 25 piano 24 8 || 0 tap ner 388 28 Perper drape eehan 24 8 || topantom Gaara tae 7 conoeiapas 238 ||o ons 58 i 22 Pocdog Pret ee 2 Gain 23 6 20 re Prgn oe 3 ooxasaiaLge 388 42 Pers Sate 35 8 ‘Oar tA ea a —a a lee ena a 5 cg» ek ERR fey tu ‘Mutu Organoleptik Nugget Ikan Gabus (Channa sairiata) Sebagai |Jumiah SKSN 482 ‘hen keer Teg rl ak ejonbve a eeu s Noss seiacnite ‘apt Hans Fajen Ferm, Mt NPY 19830120 2012122007 ‘Ny te800208 201802 1 105.MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA. (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) \T TANDA REGI: ZI REGISTRATION CERTIFICATION OF NUTRITIONIST AND DIETITIAN NOMOR REGISTRASI REGISTRATION NUMBER NAMA NAME ‘TEMPAT / TANGGAL LAHIR PLACE / DATE OF BIRTH ENT: IN SEX NOMOR IJAZAH CERTIFICATE NUMBER TANGGAL LULUS DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGG! UNIVERSITY KOMPETENS! COMPETENCE NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER STR BERLAKU SAMPAT VALID UNTIL KE ® Serkan 14 09 6 2 1 21-4124922 Lupi Purniasih Tegal, 25 Jul 1996 Perempuan Female 132112020000095 28 Agustus 2020 Universitas Muhadi Setiabudi Sariana Gizi Nutritionist NUTRS.3309621.212601.061036 25 Juli 2026 Jakarta, 23 Desember 2021 a.n. Menteri Kesehatan iS TENAGA. HATAN INDONi CHAIRMAN OF INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD Mudjiharto, SKM, MM Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan ‘oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE). BSSN Sekretariat KTKI - ktli.kemkes. go.idSURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Lupi Purniasih ‘Tempat/ Tanggal Lahir : Tegal, 25 Juli 1996 Pendidikan : S1-Ilmu Gizi Alamat : Ds, Rajegwesih 01/02 Kec. Pagerbarang Kab.Tegal Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya kembali diterima sebagai pegawai BLUD UPTD Puskesmas Banjarharjo, saya bersedia untuk 1. Mematuhi semua peraturan kepegawaian di lingkungan pemerintah Kabupaten Brebes, khususnya di BLUD UPTD Puskesmas Banjarharjo dan atau UPT Puskesmas dimana saya ditempatkan, 2. Siap ditempatkan di semua Wilayah rayon BLUD UPTD Puskesmas Banjarharjo, 3. Tidak akan menuntut menjadi pegawai negeri sipil (PNS) dilingkungan pemerintah kabupaten Brebes. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dan apabila dikemudian hari tidak mematuhinya, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di BLUD UPTD Puskesmas Banjarharjo. Atas perhatiannya disampaikan terimakasih. Kersana, 26 Desember 2022 Yang membuat pernyataan Lupi PurniasihPEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN PUSKESMAS JATIROKEH {IL Raya Jatirokeh-Songgom No. 135 Telpon (0283) 3321108 Songgom 52266 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JATIROKEH KABUPATEN BREBES NOMOR : 800/24. /TAHUN 2022 TENTANG PENGANGKATAN TENAGA DENGAN PERJANJIAN KERJA SUMBER DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN PUSKESMAS KEPALA PUSKESMAS JATIROKEH KABUPATEN BREBES, Menimbang: 3 a. Bahwa berdasarkan formasi kebutuhan Tenaga Puskesmas Jatirokeh, maka untuk memenuhi kebutuhan tersebut perlu diadakan penambahan pegawai; b. Bahwa untuk memenuhi kebutuhan formasi Sumber Daya Manusia tersebut di atas berorientasi pada pemenuhan sccara kuantitatif dan ‘kualitatif / kompeten untuk mencapai tujuan organisasi secara efisien, cfektif dan produktif; c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka dipandang perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas Jatirokeh. 1. Undang - Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4279 ) ; 2. Undang - Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Ne (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan ‘Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286 ); . Undang- ‘Undang Nomor 33 Teun 2004 tentang Permbangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438 ) ; 4. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran ‘Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran ‘Negara Republik Indonesia 5063 ) ; 5. Undang — Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494 ) ; 6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Badan Layanan Umum ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48 , Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502 ) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan ‘Umum ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171 , ‘Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340) ; 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah ; 8. Peraturan Bupati Brebes Nomor 74 Tahun 2021 tentang Standar Biya ‘Umum Pemerintah Kabupaten Brebes Tahun Anggaran 2022. 9. Peraturan Bupati Brebes Nomor 87 Tahun 2021 tentang Penjabaran ‘Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Brebes Tahun ‘Anggaran 2022 »MEMUTUSKAN Menetapkan KESATU —_:_ Pengangkatan Tenaga Dengan Perjanjian Kontrak pada Puskesmas Jatirokeh atas Nama sebagaimana terlampir KEDUA : ‘Besamya Upah bulanan / honorarium Tenaga dengan Perjanjian Kerja Puskesmas Jatirokeh sebagaimana tersebut Diktum KESATU ditetapkan sebesar Rp. 75.000 Perhari. KETIGA —_:_Penetapan upah bulanan / honorarium ditetapkan terhitung mulai tanggal 1 April 2022 sampai dengan 30 November 2022. KEEMPAT —: Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Dacrah (APBD) DAK Non Fisik Bidang Kesehatan (BOK Puskesmas). KELIMA —: Keputusan ini mulai berlaku sejok tanggal 1 April 2022 dan apabila dikermudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya, Ditetapkan di: Brebes Pada tanggal —: 1 April 2022. KEPALA PUSKESMAS JATIROKEH KABUPATEN BREBES Ammah S.TrKeb, S.1Kom, M.Kes Pembina - IVA NIP. 19700606 198912 2 001‘Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Jatirokeh Nomor : 800 / 24 /TAHUN 2022 Tanggal 2 1 April 2022 Tempat, No. Nama FE Lahir | Pendidikan | Alamat Jabatan Desa Rajegwesih No 0S RTOL Tegal, 25 Juli 1. | Lupi Pumiasih SarjanaGizi | RW02Kec | Tenaga Gizi 1996 Pagerbarang Kab-Tegal Ditetapkan di —_: Brebes Padatanggal —: 1 April 2022 KEPALA PUSKESMAS JATIROKEH KABUPATEN BREBES ‘Ammah Mi S.TrKeb, S.1Kom, MKes ina - TVA NIP. 19700606 198912 2 001