PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini: :

Nama :
Jabatan :
Nama FKTP :

Dengan ini menyatakan:

1. …………………(disi nama fktp) bersedia sebagai kanal pendaftaran peserta Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) untuk segmen peserta PBPU/Mandiri.

2. Berkomitmen melaksanakan proses pendaftaran peserta JKN sesuai dengan ketentuan /

alur yang telah ditetapkan dari BPJS Kesehatan Cabang Utama Palembang.

3. Berkomitmen dalam proses pendaftaran peserta JKN tidak membebankan biaya kepada
peserta.

4. Berkomitmen menjaga kerahasiaan data peserta dan menggunakannya hanya untuk

keperluan dalam proses pendaftaran peserta JKN.

Apabila Kami melanggar hal-hal yang telah Kami nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
Kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Palembang
Pada Tanggal : 2023

……………….(disi nama jabatan)

Cap FKTP

…………………(disi nama)