PERMOHONAN KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : ANDIONO Desa/Kelurahan : BANTAL

Ala mat : KP. SELATAN Kecamatan : ASEMBAGUS
RT/RW : 019/004 Kabupaten/Kota : SITUBONDO
Kode Pos : 68373 Propinsi : JAWA TIMUR

N Nama Lengkap NIK Jenis Tempat Tgl Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Golongan
o Kelamin Lahir Darah
1 ANDIONO 3512131908820001 L SITUBONDO 19/06/1982 ISLAM TAMAT SD PETANI TIDAK TAHU
2 ZAINIYAH 3512136502870003 P SITUBONDO 25/02/1987 ISLAM TAMAT SD MRT TIDAK TAHU
3 MOH. UBAIDIL AKBAR 3512131609110001 L SITUBONDO 15/09/2011 ISLAM BELUM TAMAT SD PELAJAR TIDAK TAHU
4 Muhammad Aydin Ramadhani L SITUBONDO 20/04/2023 ISLAM BELUM SEKOLAH TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5
6
7

No Status Tanggal Status Hubungan Dalam Kewarganegaraan Dokumentasi Imigrasi Nama Orang Tua
Perkawinan Perkawinan Keluarga No. No. Ayah Ibu
Paspor KITAP
1 KAWIN TERCATAT 19/01/2005 KEPALA KELUARGA WNI SURADIN SAINI
2 KAWIN TERCATAT 19/01/2005 ISTRI WNI SUMARNO SAHANI
3 BELUM KAWIN ANAK WNI ANDIONO ZAINIYAH
4 BELUM KAWIN ANAK WNI ANDIONO ZAINIYAH
5
6
7
8

Kepala Keluarga