BORANG 1A

PERMOHONAN KERTAS UNDI POS (PENGUNDI POS DALAM NEGARA)

Peraturan 3 Peraturan-Peraturan Pilihan Raya (Pengundian Pos) 2003

Kepada: Pegawai Pengurus Bahagian Pilihan Raya ...............................................................

N.32-KUALA KETIL

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON

Nama : MOHD NAIM BIN ISMAIL

..........................................................................................................................................................
No. KP
: 9 2 0 1 2 7 0 2 5 6 1 1 No. Tentera / Polis :
No. Telefon (Bimbit) +60187815336 -
: ........................................................... No. Telefon (Pej. / Rum.) : .................................................
E-mel g-11361564@moe-dl.edu.my
: ........................................................... No. Faks -
: .................................................
Alamat Surat-Menyurat : ..........................................................................................................................................................
C-13-08 PANGSAPURI HARMONI 1, PERSIARAN PUTRA MEGAH PUTRA HEIGHTS, -
(Alamat Kertas Undi 47650 SUBANG JAYA, SELANGOR, MALAYSIA
Akan Dihantar) ..........................................................................................................................................................
Kategori Petugas Pilihan Raya
: ........................................................

BAHAGIAN B: PERMOHONAN (diisi oleh pemohon)

1. Saya seperti nama di atas memohon supaya suatu kertas undi pos dihantar kepada saya ke alamat di atas kerana saya berhak untuk mengundi
melalui pos berdasarkan kategori yang tersebut di atas.
P.016 - BALING / N.32 - KUALA KETIL
2. Pada masa sekarang saya didaftarkan sebagai seorang pemilih di Bahagian Pilihan Raya .............................................................................
(Parlimen/DUN)
KEDAH
di dalam Negeri ...................................

Bertarikh 15/06/2023
: ............................................................ .............t.t...............
MOHD NAIM BIN ISMAIL
*INI ADALAH CETAKAN KOMPUTER. TANDA TANGAN TIDAK DIPERLUKAN

BAHAGIAN C : PERAKUAN
Saya dengan ini memperakukan bahawa pemohon bagi kategori di atas tidak dapat hadir mengundi pada *hari mengundi awal/hari mengundi
BERTUGAS PADA HARI MENGUNDI / HARI MENGUNDI AWAL
kerana ......................................................................................................................................................................................................................
(sila nyatakan sebab dengan jelas)

Bertarikh : ........................... .................................................................

*Setiausaha Suruhanjaya Pilihan Raya /
Pegawai Pengurus / Ketua Jabatan / Majikan
(Tandatangan & Cap Rasmi)
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan

BAHAGIAN D : STATUS PERMOHONAN (diisi oleh Pegawai Pengurus)

KEPUTUSAN: No. Kod Daerah Mengundi :
...............................................................
No. KP / Tentera / Polis :
Permohonan diluluskan ; atau
...............................................................
No. Siri dalam Daftar Pemilih : ...............................................................
Permohonan ditolak kerana .....................................................................................................................................................................................
(Sila nyatakan sebab jika permohonan ditolak)
dan pemohon telah dimaklumkan melalui : surat e-mel telefon faks lain-lain

Catatan: ...........................................................................................................................................................................................................

Bertarikh: ........................................................... ............................ t.t...........................

Pegawai Pengurus
Tandakan √ di dalam salah satu ruangan yang disediakan

*INI ADALAH CETAKAN KOMPUTER. TANDA TANGAN TIDAK DIPERLUKAN