Capítulo 1. 15.

Manejo
del paciente en el
postoperatorio de
cirugía cardiaca
17. NUEVAS PERSPECTIVAS
QUIRURGICAS?

Durante la ultima década se estan empezando a utilizar una

serie de "nuevas técnicas" que se agrupan bajo el nombre de
cirugía mínimamente invasiva, y se definen como el
conjunto de técnicas encaminadas a disminuir la agresión
quirúrgica sobre los enfermos sometidos a cirugía cardíaca.

17.1. CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA

17.1.1. Cirugia de revascularizacion coronaria

. Cirugia coronaria sin CEC con esternotomia:

Disminucion de la agresion sobre el paciente que supone la

instauración de la CEC. Tecnica de Benetti y Buffolo, 1980.
Esternotomia media convencional y utilizacion de los
injertos tanto arteriales como venosos.

Exige determinadas terapias farmacologicas para prevenir

la isquemia

Los resultados preliminares parecen superponer la tasa de

permeabilidad de los injertos e IAM perioperatorio con la
cirugia convencional con CEC

Disminución de la estancia hospitalaria, afectación

neurológica y rápida recuperación.

. Cirugía coronaria sin CEC a través de incisiones menos

traumaticas:

- Toracotomía (tecnica de Benetti y Calafiore)

- Miniesternoromía (técnica de Avram)

Estas técnicas permiten simplificar y acortar todos los

entornos quirúrgicos y postoperatorios del paciente, así
como las complicaciones debidas a la CEC y la
esternotomía (tabla 16), con la consiguiente disminución de
los costos. A la vez, el impacto estetico es mas satisfactorio.

Otra de las ventajas que conllevan es la ampliación de la

indicaciones quirurgicas a pacientes en quien estarían
contrindicadas otras técnicas mas agresivas (cancerosos,
insuficiencia renal crónica, vasculopatía difusa,
calcificación de aorta ascendente, cirrosis hepatica,
ancianos, sindromes de inmunodeficiencia).

. Acceso tipo Heartport: "Cirugía minimamente invasiva

acorazón parado"

Esta técnica no elimina la CEC, pero permite el acceso a las

coronarias a traves de pequeñas incisiones torácicas

Esta diseñado para aquellos cirujanos que confian

plenamente en el soporte de la CEC pero que tratan de
disminuir el impacto de la esternotomía sobre el curso
postoperatorio de los pacientes.

17.1.2 Cirugia valvular minimamente invasiva

No se ha podido desarrollar ninguna metodología para los

remplazos y reconstrucciones valvulares sin CEC, a
excepción hecha de las valvuloplastias mitrales (estenosis
mitral), tanto con técnica quirúrgica como con balón en la
sala de hemodinámica.

Remplazo valvular aortico:

. Miniesternotomía trasversa (Cosgrove)

. Miniesternotomía longitudinal con canulación femoral

(Gundry)

. Miniesternotomía longitudinal con canulación por la

misma incisión (Rodriguez)

La tendencia de los últimos años ha sido el desarrollo de

técnicas que disminuyan el tamaño de la herida (impacto
estético), mejoren el confort postoperatorio y acorten la
estancia (impacto socio-económico).
Remplazo valvular mitral:

. Canulación femoral, endoclampaje aórtico,

minitoracotomía (Heartport)

. Canulación femoral y resección de dos costillas derechas

(Cosgrove)

. Miniesternotomía longitudinal con canulación por la

misma incisión (Rodriguez)

17.1.3. Cuidados postoperatorios

Cirugía coronaria sin CEC

Todos los pacientes sometidos a esta técnica se

considerarán potenciales candidatos al alta precoz. Esto
comprende la extubación precoz (2-4 horas
postoperatorias), movilización temprana y
desmonitorización a lo largo del día.

El objetivo final es el alta hospitalaria antes del 4º día

postoperatorio.

Cirugía coronaria sin CEC. Minitoracotomías

Los pacientes podrán ser extubados a la llegada a la UCP,

siendo el alta a las 6-8 horas del postoperatorio. El alta
hospitalaria al 3ª dia.

Miniesternotomía con CEC

Los esfuerzos van encaminados a propiciar el pase a planta

en la mañana siguiente a la cirugía, con la finalidad del alta
hospitalaria al 5º dia del postoperatorio.