PERSYARATAN

IzinCabangDistribusi Alat Kesehatan

Dinas Penanaman Modal & Pelayanan Terpadu Satu Pintu Sumatera Selatan

No Jenis Persyaratan

1 Surat PermohonanBermaterai 10000 (Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Sumatera Selatan)
2 Fotokopi Akta Pendirian/Perubahan Perusahaan (*jika berbadan hukum);
3 Foto copy NPWP (Perorangan, Koperasi, Badan Usaha, Perusahaan) (NPWP domisili Sumsel)
4 Fotocopy SIUP (mencantumkan perdagangan di bidang alat kesehatan)
5 Gambar Peta Lokasi Tempat Usaha (dilegalisasi oleh Dinas Kesehatan Provinsi)
6 Gambar Denah Bangunan (mencantumkan ukuran dan peruntukannya, dilegalisasi oleh Dinas Kesehatan Provinsi
dan untuk alkes elektromedik harus mencantumkan denah bengkel)
7 Fotocopy Tanda Bukti Kepemilikan Tempat / Bila Sewa Lampirkan Perjanjian Sewa Menyewa
(bila milik sendiri berupa surat pernyataan tidak keberatan bangunan untuk alkes)
8 KTP Kepala Kantor Cabang
9 KTP Penanggung Jawab Teknis (PJT harus berdomisili sesuai dengan lokasi Perusahaan kecuali
untuk JABODETABEK, Jika KTP dikeluarkan oleh kab/kota/ daerah yang bernbeda dengan
Lokasi Perusahaan, PJT harus mempunyai surat keterangan domisili)
10 Sik atau Ijazah PJT (minimal Diploma 3 dengan pendidikan yang sesuai dengan produk yang disalurkan)
11 Surat Pernyataan PJT sanggupbekerja full time (surat pernyataan pakai materai)
12 Surat Perjanjian Kerjasama antara PJT dan Perusahaan (LegalisirNotaris)
13 Struktur organisasi dan uraian tugas (posisi PJT harus tercantum jelas)
14 Daftar dan Jenis Alat Kesehatan yang diedarkan
15 Daftar Prasarana, Sarana, dan Peralatan
16 Daftar PeralatanBengkel (Khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik)
17 Surat pernyataan jaminan purnajual (khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik)
18 Copy Ijazah Jurusan Elektromedik (Minimal D3) (Untuk Tenaga Teknisi Alkes Elektromedik
/Instrumen Produk Diagnostik Invitro)
19 Petugas Proteksi Radiasi, Salinan Surat Izin Bekerja (Khusus yang menyalurkan Alat
Kesehatan Elektromedik Radiasi)(Lampirkan SetifikatPelatihan PPR dari BAPETEN PetugasProteksiRadiasi)
20 Daftar Buku Kepustakaan (tentang alkes yang disalurkan dan peraturan)
21 Contoh Kelengkapan Administratif (PO, Faktur, Kwitansi, Kartu Stock, dll)
22 Fotocopy Izin Penyalur Alat Kesehatan yang lama dari Provinsi
23 Surat Pengunduran diri dari Penanggungjawab yang lama (khusus untuk pergantian PJT)
24 Berita Acara Serah Terima Tanggung jawab dari Penanggung jawab yang lama ke Penanggung
jawab yang baru (khusus untuk pergantian PJT)
25 Brosur atau katalog yang akan disalurkan
26 Nomor Induk Berusaha (NIB) (lampirkan komimen izin usaha)
27 Surat kuasa Pengurusan bermaterai 10000 (jika proses permohonan dikuasakan)
28 Data kontak resmi pemohon, sebagai berikut: nomor telepon, nomor telepon selular
(handphone) dan alamat surat elektronik (e-mail)

Catatan:
1) Pemohon harus melakukan pendaftaran pada aplikasi siCantik Cloud pada website
www.sicantikui.layanan.go.id dan mengupload file permohonan sesuai dengan nama persyaratan
yang tertulis dalam ceklist diatas
2) Pemohon harus mengisi Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen yang dapat diunduh dengan cara
sebagai berikut:
1. buka website DPMPTSP dengan alamat www.dpmptsp.sumselprov.go.id
2. pilih menu PTSP
3. lihat pada bagian Pengumuman dan Informasi, klikDownload Surat Pernyataan
Kebenaran Dokumen
3) Pemohon harus membawa hardcopy dokumen yang diupload pada saat pengambilan Izin

DSOS-01