Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Layanan Kesehatan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman
Modal Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Jember
di-
Jember
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap :___________________________________________________
NIRA PPNI :___________________________________________________
Tempat tanggal lahir :___________________________________________________
Jenis Kelamin :___________________________________________________
Lulusan :___________________________________________________
Tahun Lulus :___________________________________________________
Nomor Surat Ijin Perawat :___________________________________________________
Tempat Bekerja/Instansi :___________________________________________________
Alamat Rumah :___________________________________________________
:___________________________________________________
No. HP :___________________________________________________
Alamat Praktek Lama :___________________________________________________
___________________________________________________
Alamat Praktek Baru :___________________________________________________
___________________________________________________
Telp. Praktek :___________________________________________________
Anggota Organisasi : (Pengurus / Komisariat*) ______________________________

Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (Baru/Perpanjang)* sesuai
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 TAHUN 2013 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan sesuai Pasal 5, Saya lampirkan:
1. Surat Permohonan SIPP Layanan Kesehatan bermaterai
2. Surat PernyataanMenjalankan Praktik Keperawatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Bermaterai
3. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 6lembar (dasar kuning memakai batik
nasional PPNI);
6. Surat Keterangan kerja dari Pimpinan Sarana Tempat Kerja
7. Rekomendasi dari organisasi Profesi Komisariat
8. Rekomendasi dari organisasi Profesi Kabupaten
9. RekomendasidariKepalaDinasKesehatanKabupaten
10. Melampirkan Surat Ijin Praktek Perawat yang Lama Asli (Khusus Perpanjang)
11. Foto Copy KTP 1 Lembar
12. Foto Copy KTA 1 Lembar
13. Foto Copy BPJS Kesehatan 1 Lembar
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Jember,

Pemohon,

Materai Rp10.000
( )

*Berkas Lengkap digandakan 3X

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangandibawahini :

Nama :
Tempat, TanggalLahir:
JenisKelamin :
Alamat :

TelpRumah/ HP :
Komisariat :

Denganinimenyatakanmemilikitempatpraktikkeperawatan yang bertempat di alamat;

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sesuai

dengan keperluan. Apabila pada suatu saat saya melanggar pernyataan yang telah saya buat di

atas, saya bersedia mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul menurut hukum

yang berlaku.

Jember ,

Pemohon

MateraiRp. 10.000

( )

*Berkas Lengkap digandakan 3X