LAPORAN KEGIATAN KUNJUNGAN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Polindes ......... Tahun :

Kepala Puskesmas : drg. Anggit Ditya putranto
Kecamatan : Kademangan
Kabupaten : Blitar

NO JU
URAIAN D GEDUNG
DW LW
L P TOTAL L
1 2 3 4 5 6
RAWAT JALAN
1 Jumlah Keluarga (KK) baru yang di liput puskesmas
2 Jumlah kunjungan baru rawat jalan 0 2 2
3 Jumlah knjungan lama rawat jalan 5 57 62
4 Jumlah kunjungan baru rawat jalan gol umur < 55 th 1 1 2
5 Jumlah kunjungan baru rawat jalan gol umur > 55 th 0 0 0
6 Visite rate
7 Contac rate 67 72 139
RAWAT INAP
1 Jumlah tempat tidur (TT) untuk perawatan
2 Jumlah tempat tidur (TT) untuk persalinan
3 Jumlah penderita rawat inap
4 Jumlah penderita rawat inap yang meninggal
5 Jumlah hari perawatan
6 Jumlah BOR (Bed Ocupancy Rate)
RUJUKAN PASIEN
A DARI PUSKESMAS KE RUMAH SAKIT
1 Jumlah pasien rawat jalan yang dirujuk gol usia < 55 tahun
2 Jumlah pasien rawat jalan yang dirujuk gol usia > 55 tahun
3 Jumlah pasien rawat inap yang dirujuk gol usia < 55 tahun
4 Jumlah pasien rawat inap yang dirujuk gol usia > 55 tahun
B DARI WILAYAH KE PUSKESMAS
1 Jumlah pasien murid TK yang dirujuk ke puskesmas
2 Jumlah pasien murid SD yang dirujuk ke puskesmas
3 Jumlah pasien murid SMP yang dirujuk ke puskesmas
4 Jumlah pasien murid SMA yang dirujuk ke puskesmas
5 Jumlah pasien umum yang dirujuk oleh kader ke puskesmas
=
A Jumlah pasien PBI ( Penerima Bantuan Iuran)
1 PBI Pusat ( APBN Pusat/Jamkesmas)
2 PBI Daerah (APBD Daerah) 0 11 11
B Jumlah pasien NON PBI (Non Penerima Bantuan Iuran)
1 PNS
2 Jamsostek
 3 Mandiri
C Bayar Umum (blm terdaftar BPJS) 0 1 1
D Gratis 6 46 52
E JUMLAH PASIEN BARU (KARTU BARU) BAYAR UMUM 0 1 0
JUMLAH PASIEN BARU (KARTU BARU) BPJS
 2022

JUMLAH
DUNG L GEDUNG
LW DW LW
P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL

7 8 9 10 11 12 13 14