Perihal: Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Layanan Kesehatan Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Terpadu Satu Pintu Kabupaten Jember ae Jember Dengan hormat, ‘Yang bertanda tangan dibawah ini, ‘Nama Lengkap : IKA DIAN OKTARINA NIRA PPNI 35090202203 ‘Tempat tanggal lahir : BANYUWANGI, 24 OKTOBER 1984 Jenis Kelamin : PEREMPUAN Lulusan D3 KEPERAWATAN RUSTIDA KRIKILAN BANYUWANGI Tahun Lulus 32005 ‘Nomor Surat Ijin Perawat : 1601522 22-4480810 ‘Tempat Bekerja/Instansi : RSD dr. SOEBANDI JEMBER Alamat Rumah —o BABATAN RT.05/11 JENGGAWAH KEC, JENGGAWAH KAB, No. HP + 082257070990 / 081233131214 Alamat Praktek Lama RSD dr. SOEBANDI JEMBER ees Bary JL. Dr. SOEBANDI 124 PATRANG JEMBER >. Praktel (0331) 484441 jota Organisasi (Pengurus / Komisariat*) RSD dr. SOEBANDI an ini mengajukan untuk mendapatkan Surat iin Kerja Perawat (BarwPerpanjang)® sesuai Keputusan teri Kesehatan RI Nomor 17 TAHUN 2013 tentang Izin dan Penyelenggaraan Pail Posen So si bahan pertimbangan sesuai Pasal 5, Saya lampirkan: Surat Permohonan SIPP Layanan Kesehatan bermaterai . Surat PernyataanMenjalankan Praktik Keperawatan di Fasilitas Pelayanan Keschatan Bermateri . Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegali . Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik; . Pas foto berwama terbaru ukuran 4x6 sebanyak 6 lembar (dasar unin Surat Keterangan kerja dari Pimpinan Sarana Tempat Kerja Rekomendasi dari organisasi Profesi Komisariat Rekomendasi dari organisasi Profesi Kabupaten Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten 10. Melampirkan Surat Ijin Praktek Perawat yang Lama Asti (Khusus Perpanjang) 1. Foto Copy KTP 1 Lembar © 12. Foto Copy KTA | Lembar 13, Foto Copy BPJS Kesehatan | Lembar ‘Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih 1g memakai batik nasional PPND); Jember, 8 Nopember 2022 Pemohon, (IKA DIAN OKTARINA)‘Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama + IKA.DIANOKTARINA... ‘Tempat, Tanggal Lahir ‘ ANGI, 24 OKTOBER 1984 Jenis Kelamin : Alamat Telp Rumah’ HP Komisariat Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik keperawatan yang bertempat di alam: JL. Dr. SOEBANDI 124 PATRANG JEMBER Demikian surat pemyataan ini di buat dengan scbenar-benamya untuk dapat dipergunakan sesuai dengan (@prerinan. Apabila pada suatu saat saya melanggar pernyataan yang telah saya buat di alas, saya bersedia _mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul menurut hukum yang berlaku, Jember . 08 Nopember 2022 Pemohon w (IKA DIAN OKTARINA ) pg CandKONSIL TENAGA KESEHATAN INDONESIA THE INDONESIAN HEALTH WORKFORCE COUNCIL SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT REGISTRATION CERTIFICATE OF NURSE NOMOR REGISTRASI + 1601522 22-4480810 REGISTRATION NUMBER NAMA Ika Dian Oktarina NAME Banyuwangi, 24 Oktober 1983 PLACE / DATE OF BIRTH AENIS KELAMIN : Perempuan p SEX Female AH/SERTIFI : 016/205 DIPLOMA/PROFESSION CERTIFICATE NUMBER TANGGAL LULUS 20 Agustus 2005, DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI ‘Sekolah Tinggi limu Kesehatan Rustida UNIVERSITY KOMPETENSI Ahli Madya Keperawatan COMPETENCE Diploma Nurse NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI! 16626/DPW.PPNURIK.SU2022 CERTIFICATE OF COMPETENCE NUMBER HI 24 Oktober 2027 (© VALID UNTIL Jakarta, 14 Oktober 2022 Head of Nursing Council Registrar stangonisecar eektronik menggunaken sett elekronik yong dterbichan oleh Bolas eter in eh ucntga sn ith nes te or rt Pt et lectronically using an electronic certificate issued by the National Cyber and Crypt ‘Tis dacument has been signe ae tgaly wad and no legalization is required. em ee ‘thi. kembes.go-id pg CandPEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS JENGGAWAH Alamat : Jin. Kawi 139 Ji TELP ( 0331 ) 757 888 Email puskesr ‘sehat ‘Surat keterangan ini diberikan untuk keperuan : ../ ‘Tanda tangan pemegang ‘Surat keterangan Te =/52 cm I cn, PEPEMERINTAH KABUPATEN JEMBER 3] RUMAH SAKIT DAERAH dr.SOEBANDI Ih de Bochandi 124 telp, O321-487441-422404 powt 138 Pax. 487564 JEMBER 68111 SURAT KETE! NOMOR ; 800/11265/610/2022 Yang bertanda tangan di bawals ini: Nama dr, HENDRO SOELISTIJONO, MM,,M.Kes NIP 19660418 200212 1 001 Pangkat/ Gol Pembina “Tingkat I Gol. IV/b Jabatan, Plt. Direk tur Unit Kerja RSD dr. Soebandi Jember Menerangkan dengan sebenarn ya bahwa Nama : Tha Dian Oktarina, A.Md.Kep NIP/NIK +: 203200611219831024 Pendidikan D.lll Keperawatan Pangkat/Gol : BLUD Non PNS Jabatan : Perawatt ‘Adalah benar ~ benar bertugas: di RSD dr. Soebandi Jember Demikian surat keterangan imi dibuat untuk dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Perpanjangan Surat jin Praktik Perawat (SIPP) di RSD dr. Soebandi Jember dan yang be rkepentingan harap makdum. Jember, 11 November 2022PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION) DPK RSD dr.SOEBANDI JEMBER Alamat Sckretariat : JL dr-Sochandi No. 124 telp. (0331) 48744 ‘email : dpkppaisochandijember@Gmail.com SURAT REKOMENDASI No: 360/ XI/ PPNI /2022 ‘Yang bertandatangan di bawah ini Nama : SISWOYO,S.Kep.Ners NIRA + 35090193191 Jabatan : Ketua DPK PPNI RSD dr.Soebandi Jember Menyatakan bahwa Nama :IKA DIAN OK'TARINA,A.Md.Kep Alamat ; sn, Babatan RT 005/RW 11 Jenggawah Jember ‘Tempat Tg] Lahir — ; Banyuwangi , 24 Oktober 1984 denis Kelamin 5 Perempuan Adalah anggota PPNI dengan NIRA : 35090202203 adalah benar-benar anggota DPK PPNI RSD dr. Socbandi Jember dan yang bersangkutan aktif i organisasi, Termasuk pemenuhan hak dan kewajiban anggota sesuai AD/ART PPNI. Demikian surat rekomendasi i dibuat untuk dapat dipergunakan untuk pengurusan Surat Praktek Perawat ( SIPP ) Yankes, ember, 10 November 2022 Ketua DPK PPNI RSD dr. Soebandi Jember. lo NIRA : 35090193191‘Alamnat Sekretariat : JA. Srikoyo No. 62 Telp/Fax (0331) 429621 Email ‘SURAT REKOMENDASI ZIV PRAKTIC (NO: 3138/DPD.PPHYSKYIIXEZIZ2 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Ns, Mustakim, .Kep., MM.Kes., Sp.Kep.MB NIRA 35090193182 Jabatan Ketua DPD PPNI Kabupaten Jember ‘Memberikan rekomendasi kepada Nama ‘ka Dian Oktarina, AMd.Kep MHRA PPR, 5 FEHO02203 TempatTanggal Lahir — : Banyuwangi, 24 Oktober 1984 Jenis Kelamin Perempuan Pendidikan Keperawatan : D Ill Keperawatein Tahun Lulus £2005 No. STR 46 015 22 22-4480810 Masa Berlaku STR: 24 Oktober 2027 ‘Alamat Bekerialinstansi RSD dr. Soebandi Jember ‘Asal DPK PPNI DPK PPNI RSD dr. Soebandi ‘Alamat Rumah sn, Babatan RURW 05/11 Jenggawah Jember Telp rumah/HP 082257070990 ‘Telah Memenuni Persyaratan ‘Untuk memperoleh SIPP Pelayanan Rumats Sakil/ Puskesmas / BP / Klinik yang akan dikeluarkan ‘leh Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Jember. Demikian rekomendasi ini dikeluarkan untuk dapat digunakan sebagalmana mestinya Rekomendasi ‘Berlaku 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluerrkan, Jember, 10 November 2022 Persatuan Perawat Nasional Indonesia ‘Kabupaten Jember ‘NIRA: 35000103182PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU [ALAMAT: Ju, PB, SUDIRMAN No, 1 JEMBER TELP, (0331) 4431707 Fax, (0331) 4491707 JEMBER ad SURAT PRAKTIK PERAWAT NOMOR :SO3/A.1/SIPP/ 0060 .B/35.09.525/2019 yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Jember memberikan Izin Praktik kepada : IKA DIAN OKTARINA, Amd.Kep ‘Tempat/TghLahir : BANYUWANGI,24 OKTOBER 1983 Dsn, BABATAN RT 01 RW 11 Ds. JENGGAWAH KECAMATAN Alamat © JENGGAWAH KABUPATEN JEMBER AlamatPraktek —;- RSD. dr. SOEBANDI JEMBER Nomor. STR + 1601521 17-1440079 Untuk bekerja sebagai perawat di: RSD. dr. SOEBANDI JEMBER JL. dr. SOEBANDI NO. 124 JEMBER ‘Surat Izin Praktk Perawat (SIPP) ini berlaku sampai dengan Tanggal: 24 OKTOBER 2022 Dengan kewenangan klinis sesuai kompetensinya Ditetapkan di: JEMBER Pada Tanggal: 21 JANUARI2019 AnBUPATI JEMBER KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN NIP. 19620312 198308 1 006 Tembusan 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur 2. Ketua Porsatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Cebang Jember 3. Pentinggal