Lampiran Surat Kemenag RI No. B-II.029/DJ.II.IV/HJ.

09/10/2021 Tanggal 11 Oktober 2021

Untuk Point 1,2 dan 3

PENDATAAN PERSIAPAN PENYELENGGARAAN IBADAH UMRAH TAHUN 1443H/2021M

Nama Travel : PT. …........................................................

VAKSINASI RENCANA TANGGAL PRIORITAS

NOMOR INDUK NOMOR
NO. NAMA STATUS KEBERANGKATAN KEBERANGKATAN
KEPENDUDUKAN PASPOR Dosis Vaksin AWAL APABILA DI BUKA
1 1234567890123456 B-123456 Fulan Bin Fulan Aktif 1 Sinovac 30-Mar-2020 PRIORITAS I
2 1234567890123457 A-654321 Fulana Bin Fulan Aktif 2 Astrazeneca 31-Mar-2020 PRIORITAS 2
3

Petunjuk Pengisian: …............, ….......................................

1. NO. adalah Nomor Urut Direktur Utama PT. ….........
2. NIK adalah Nomor Induk Kependudukan (NIK) Calon Jemaah
3. Nomor Paspor adalah Nomor Paspor Calon Jemaah
4. Nama adalah Nama Calon Jemaah
5. Status adalah Masik aktif atau belum di batalkan/pengembalian dana
6. Dosis Vaksin adalah Dosis Vaksin ke ….. (….......................................)
7. Vakin adalah Jenis Vaksin yang digunakan
8. Renacana Tanggal Keberangkatan Awal adalah Jadwal Keberangkatan Sebelum atau sesudah Pengumuman Penutupan Umrah Tahun 2020
9. Prioritas Keberangkatan Apabila di Bukan adalah Rencana prioritas jemaah untuk keberangkatankan nantinya apa bila Umrah di buka.