Linggawangi, ……………… 2021

Kepada
Lampiran : 3 (tiga) rangkap Yth. Bupati Tasikmalaya
Perihal : Permohonan menjadi calon melalui Panitia Seleksi Calon
Perangkat Desa Perangkat Desa Linggawangi
Linggawangi
di Linggawangi

Nama : MUHAMAD AZRI ARRAPI

Tempat, Tgl Lahir : Tasikmalaya, 17-09-2000

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : -

Alamat : RT.20/RW.04 KP.Sindangraja DS.Linggawangi

KEC.Leuwisari KAB.Tasikmalaya Prov.Jawa Barat
46464

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Perangkat Desa Linggawangi

Kecamatan Leuwisari Tahun 2021 dalam Seleksi Calon Perangkat Desa
Linggawangi Tahun 2021.
Sebagai pertimbangan, saya lampirkan beberapa persyaratan administratif
yang telah ditentukan sebagai berikut :

1. Surat pernyataan masing-masing bermaterai Rp. 10.000

(Sepuluh Ribu Rupiah)
a. Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan UUD Negara Republik Indonesia tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan NKRI dan Bhineka Tunggal
Ika;
c. Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
d. Pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih, dan 5 (lima) tahun telah selesai
menjalani pidana penjara
e. Pernyataan tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
f. Pernyataan bersedia sebagai Perangkat Desa
g. Pernyataan siap menerima keputusan hasil seleksi dari panitia
2. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi
pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.
3. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang di cabut
hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap.
4. Surat keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Asli dari Kepolisian Resort;
5. Surat Keterangan berbadan sehat dan bebas narkoba dari dokter Rumah
Sakit Pemerintah atau Pusat Pelayanan Kesehatan Milik Pemerintah;
6. Potocopy KTP atau Surat Keterangan Penduduk yang dilegalisir oleh Pejabat
yang berwenang.
7. Potocopy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.
8. Potocopy Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.
9. Pas photo berwarna ukuran 4x6 1 lembar;
10.Photocopy ijazah Sekolah Menengah Umum dan/atau Pendidikan lain yang
sederajat dan izajah sbelumnya yang sudah dilegalisir;
11.Photocopy izajah Perguruan Tinggi yang dilegalisir

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon,

materai 10000

……………………….…………..
 SURAT PERNYATAAN

SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA DAN UNDANG-
UNDANG DASAR 1945, NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

Nama : MUHAMAD AZRI ARRAPI

Tempat, Tgl Lahir : Tasikmalaya, 17-09-2000

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : -

Alamat : RT.20/RW.04 KP.Sindangraja DS.Linggawangi

KEC.Leuwisari KAB.Tasikmalaya Prov.Jawa Barat
46464

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia dan taat kepada

Pancasila sebagai Dasar Negara dan Undang-undang Dasar 1945, Negara

Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan

sebagai syarat pendaftaran calon Perangkat Desa Linggawangi Kecamatan Leuwisari Kab.

Tasikmalaya.

Linggawangi, 2021
Yang membuat Pernyataan,

Materai 10000

…………………………………
 SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA TERHADAP TUHAN YANG MAHA ESA

Nama : MUHAMAD AZRI ARRAPI

Tempat, Tgl Lahir : Tasikmalaya, 17-09-2000

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : -

Alamat : RT.20/RW.04 KP.Sindangraja DS.Linggawangi

KEC.Leuwisari KAB.Tasikmalaya Prov.Jawa Barat
46464

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai penganut agama

Islam bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan

sebagai syarat pendaftaran calon Perangkat Desa Linggawangi Kecamatan Leuwisari Kab.

Tasikmalaya.

Linggawangi, 2021
Yang membuat Pernyataan,

Materai 10000

…………………………………
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA

Nama : MUHAMAD AZRI ARRAPI

Tempat, Tgl Lahir : Tasikmalaya, 17-09-2000

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : -

Alamat : RT.20/RW.04 KP.Sindangraja DS.Linggawangi

KEC.Leuwisari KAB.Tasikmalaya Prov.Jawa Barat
46464

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman pidana
penjara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat pendaftaran calon
Perangkat Desa Linggawangi Kecamatan Leuwisari, dan apabila ternyata pernyataan ini
tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Linggawangi, 2021
Yang membuat Pernyataan,

Materai 10000

…………………………………
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN

Nama : MUHAMAD AZRI ARRAPI

Tempat, Tgl Lahir : Tasikmalaya, 17-09-2000

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : -

Alamat : RT.20/RW.04 KP.Sindangraja DS.Linggawangi

KEC.Leuwisari KAB.Tasikmalaya Prov.Jawa Barat
46464

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana
penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat pendaftaran calon
Perangkat Desa Linggawangi Kecamatan Leuwisari, dan apabila ternyata pernyataan ini
tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Linggawangi, 2021
Yang membuat Pernyataan,

Materai 10000

…………………………………
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIH

Nama : MUHAMAD AZRI ARRAPI

Tempat, Tgl Lahir : Tasikmalaya, 17-09-2000

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : -

Alamat : RT.20/RW.04 KP.Sindangraja DS.Linggawangi

KEC.Leuwisari KAB.Tasikmalaya Prov.Jawa Barat
46464

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya benar-benar tidak sedang dicabut hak pilih
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat pendaftaran calon
Perangkat Desa Linggawangi Kecamatan Leuwisari, dan apabila ternyata pernyataan ini
tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Linggawangi, 2021
Yang membuat Pernyataan,

Materai 10000

…………………………………
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA SEBAGAI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMAD AZRI ARRAPI

Tempat, Tgl Lahir : Tasikmalaya, 17-09-2000

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : -

Alamat : RT.20/RW.04 KP.Sindangraja DS.Linggawangi KEC.Leuwisari

KAB.Tasikmalaya Prov.Jawa Barat 46464

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia menjadi Perangkat Desa
Linggawangi Kecamatan Leuwisari Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai
persyaratan calon Perangkat Desa Linggawangi Kecamatan Leuwisari.

Linggawangi, 2021
Yang membuat Pernyataan,

Materai 10000

…………………………………