Anda di halaman 1dari 47

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn M DENGAN DIABETES MELLITUS DAN CELLULITIS D I R U A N G J RSU P D r SO ER A D JI TIR TO N EG O R O K LA TEN

Tugas Mandiri Stase Keperawatan Medikal Bedah Tahap Profesi Program Studi Ilmu Keperawatan

Disusun Oleh: FIKA NUR INDRIASARI 00/137910/KU/09769

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UGM YOGYAKARTA 2005

A. TINJAUAN TEORITIS 1. Pengertian Diabetes mellitus Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah (Mansjoer dkk,1999). Sedangkan menurut Francis dan John (2000), Diabetes Mellitus klinis adalah suatu sindroma gangguan metabolisme dengan hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi insulin atau berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau keduanya. 2. Klasifikasi Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance: a. 1) a) b) (1) (2) 2) 3) Klasifikasi Klinis Diabetes Mellitus Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II DMTTI yang tidak mengalami obesitas DMTTI dengan obesitas Gangguan Toleransi Glukosa (GTG) Diabetes Kehamilan (GDM)

b. 1) 2)

Klasifikasi risiko statistik Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa

Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel pancreas yang secara normal menghasilkan hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun. Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan jumlah produksi insulin. 3. Etiologi a. 1) Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI) Faktor genetic Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya. 2) Faktor imunologi Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.

3)

Faktor lingkungan

Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel pancreas, sebagai contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu

dapat memicu proses autuimun yang dapat menimbulkan destuksi sel pancreas. b. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price,1995). Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak. Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah: 1) Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun) 2) Obesitas 3) Riwayat keluarga

4) Kelompok etnik 3. Patofisiologi DM Tipe I Reaksi Autoimun DM Tipe II Idiopatik, usia, genetil, dll

sel pancreas hancur Defisiensi insulin

Jmh sel pancreas menurun

Hiperglikemia

Katabolisme protein meningkat

Lipolisis meningkat

Penurunan BB polipagi Glukosuria Glukoneogenesis meningkat Kehilangan elektrolit urine Gliserol asam lemak bebas meningkat Ketogenesis

Diuresis Osmotik

Kehilangan cairan hipotonik Polidipsi Hiperosmolaritas ketoasidosis ketonuria

coma Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energi supaya sel tubuh dapat berfungsi dengan baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan yang kita makan setiap hari. Bahan makanan tersebut terdiri dari unsur karbohidrat, lemak dan protein (Suyono,1999).

Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia. Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi. Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan, akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut koma diabetik (Price,1995).

4. Gejala Klinis Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu a. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat badan. b. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl c. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita Diabetes Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan menurun, Lemah, Kesemutan, Gatal, Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan. 5. Komplikasi Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk, 1999) adalah a) Akut 1) 2) kapiler). 3) 4) Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati, nefropati. Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and Brunner, 1990). b) Komplikasi menahun Diabetes Mellitus 1) 2) 3) Neuropati diabetik Retinopati diabetik Nefropati diabetik Hipoglikemia dan hiperglikemia Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar,

penyakit jantung koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah

4) 5) 6)

Proteinuria Kelainan koroner Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377) : : : : : : tidak ada luka kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit kerusakan kulit mencapai otot dan tulang terjadi abses Gangren pada kaki bagian distal Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain: (a) Grade 0 (b) Grade I (c) Grade II (d) Grade III (e) Grade IV (f) Grade V 6. Evaluasi Diagnostik Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah yang meningkat secara abnormal. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa yang besarnya di atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah sewaktu diatas 200 mg/dl pada satu kali pemeriksaan atau lebih merupakan criteria diagnostik penyakit DM. 7. Penatalaksanaan Diabetes mellitus Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal (euglikemia) tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan series pada pola aktivitas pasien. Ada lima konponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu: a. Diet Syarat diet DM hendaknya dapat: Memperbaiki kesehatan umum penderita

Mengarahkan pada berat badan normal Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda Mempertahankan kadar KGD normal Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita. Menarik dan mudah diberikan Prinsip diet DM, adalah: 1) Jumlah sesuai kebutuhan 2) Jadwal diet ketat 3) Jenis: boleh dimakan/tidak Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan kalorinya. 1) Diit DM I 2) Diit DM II 3) Diit DM III 4) Diit DM IV 5) Diit DM V 6) Diit DM VI : : : : : : 1100 kalori 1300 kalori 1500 kalori 1700 kalori 1900 kalori 2100 kalori 2300 kalori 2500 kalori

7) Diit DM VII : 8) Diit DM VIII :

Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk Diit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan normal Diit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus. Diabetes remaja, atau diabetes komplikasi, Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu: JI : jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambah

J II J III

: jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya. : jenis makanan yang manis harus dihindari

Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of relative body weight (BBR= berat badan normal) dengan rumus: BB (Kg) BBR = X 100 % TB (cm) 100 Kurus (underweight) 1) 2) 3) 4) - Obesitas ringan - Obesitas sedang - Obesitas berat - Morbid Kurus (underweight) Normal (ideal) : Gemuk (overweight) Obesitas, apabila : : : : : BBR 120 130 % BBR 130 140 % BBR 140 200 % BBR > 200 % : : BBR < 90 % BBR > 110 %

BBR 90 110 % BBR > 120 %

Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita DM yang bekerja biasa adalah: 1) 2) 3) 4) b. Latihan Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah: 1) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan setiap 1 jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan kegemukan atau kurus : BB X 40 60 kalori sehari BB X 30 kalori sehari BB X 20 kalori sehari BB X 10-15 kalori sehari Normal : Gemuk : Obesitas :

menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensitivitas insulin dengan reseptornya. 2) pagi dan sore 3) supply oksigen 4) lipoprotein 5) 6) c. Penyuluhan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacammacam cara atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan sebagainya. d. Obat 1) Tablet OAD (Oral Antidiabetes) a) Mekanisme kerja sulfanilurea kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas kerja OAD tingkat reseptor b) Mekanisme kerja Biguanida Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek lain yang dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu: (1) ekstra pankreatik Biguanida pada tingkat prereseptor Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida maka latihan akan dirangsang pembentukan glikogen baru dalam darah karena pembakaran asam lemak menjadi lebih baik. Meningkatkan kadar kolesterol-high density Memperbaiki aliran perifer dan menambah Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan

karbohidrat hati reseptor insulin (2) (3) Insulin a) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) DM tipe I

Menghambat

absorpsi

Menghambat glukoneogenesis di Meningkatkan afinitas pada

Biguanida pada tingkat reseptor : Biguanida pada tingkat pascareseptor :

meningkatkan jumlah reseptor insulin mempunyai efek intraseluler Indikasi penggunaan insulin

DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD DM kehamilan DM dan gangguan faal hati yang berat DM dan infeksi akut (selulitis, gangren) DM dan TBC paru akut DM dan koma lain pada DM DM operasi DM patah tulang

(10) DM dan underweight (11) DM dan penyakit Graves b) (1) Beberapa cara pemberian insulin

Suntikan insulin subkutan

Insulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam, sesudah suntikan subcutan, kecepatan absorpsi di tempat suntikan tergantung pada beberapa factor antara lain: (a) lokasi suntikan ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yitu dinding perut, lengan, dan paha. Dalam memindahkan suntikan (lokasi) janganlah dilakukan setiap hari tetapi lakukan rotasi tempat suntikan setiap 14 hari, agar tidak memberi perubahan kecepatan absorpsi setiap hari. (b) insulin Latihan akan mempercepat absorbsi apabila dilaksanakan dalam waktu 30 menit setelah suntikan insulin karena itu pergerakan otot yang berarti, hendaklah dilaksanakan 30 menit setelah suntikan. (c) (d) Pemijatan (Masage) Suhu Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin. Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan mempercepat absorpsi insulin. (e) Dalamnya suntikan Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai. Ini berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat efeknya daripada subcutan. (f) terdapat perbedaan Konsentrasi insulin absorpsi. Tetapi apabila terdapat Apabila konsentrasi insulin berkisar 40 100 U/ml, tidak Pengaruh latihan pada absorpsi

penurunan dari u 100 ke u 10 maka efek insulin dipercepat. (2) Suntikan intramuskular dan intravena Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik atau pada kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan. Sedangkan suntikan intravena dosis rendah digunakan untuk terapi koma diabetik. e. Cangkok pankreas Pendekatan terbaru untuk cangkok pancreas adalah segmental dari donor hidup saudara kembar identik (Tjokroprawiro, 1992). B. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah melakukan pengkajian dengan ketat terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri. Pengkajian secara rinci adalah sebagai berikut (Rumahorbo, 1999) 1. Riwayat atau adanya faktor resiko, Riwayat keluarga tentang penyakit, obesitas, riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg, riwayat glukosuria selama stress (kehamilan, pembedahan, trauma, infeksi, penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik tiasid, kontrasepsi oral). 2. Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus: poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan berat badan, pruritus vulvular, kelelahan, gangguan penglihatan, peka rangsang, dan kram otot. Temuan ini menunjukkan gangguan elektrolit dan terjadinya komplikasi aterosklerosis. 3. Pemeriksaan Diagnostik

1)

Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari

200mg/dl). Biasanya, tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah kondisi stress. 2) 3) 4) 5) Gula darah puasa normal atau diatas normal. Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal. Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton. Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan

menandakan 4. komplikasi. 5.

propensitas pada terjadinya aterosklerosis. Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan, pemeriksaan diagnostik dan tindakan perawatan diri untuk mencegah Kaji perasaan pasien tentang kondisi penyakitnya.

2. Diagnosa Keperawatan Pada klien dengan Diabetes Mellitus, diagnosa keperawatan menurut NANDA adalah a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. b. c. d. e. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme pengaturan. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak pertahanan sekunder atau karena penyakit kronik. mengenal (Familiar) dengan sumber informasi. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.W DENGAN ULKUS DIABETES MELLITUS GRADE II DI RUANG G RSUP DR. SOERAJI TIRTONEGORO KLATEN I. Id n s D i K n e tita ir lie Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Lama bekerja Agama Suku : : : : : : : : : Ny W 65 tahun Perempuan Prayan, Jetis, Karang nongko SD Petani 20 tahuh Kawin Islam Jawa 23 Maret 2005

Status Perkawinan :

Tanggal masuk RS :

Tanggal Pengkajian Sumber Informasi : II. R a a P n a it iw y t e y k 1. 2.

28 Maret 2005

Klien, Keluarga, Medical Record

Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit Riwayat Penyakit Sekarang

Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6. Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien kena luka di tumit kaki kiri, namun klien tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan. 2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah, luka pada tumit menjadi membengkak diperiksakan ke dokter praktek dan hanya diberikan obat oral. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien makin bertambah, luka makin membenkak dan oleh cucunya luka tersebut di buka atau diiris keluar pusnya banyak. Klien hanya istirahat di rumah dan akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut maka oleh keuarganya klien dibawa ke rumah sakit. Hari masuk rumah sakit, keluhan luka tumit, kemudian dilakukan perawatan luka . 3. Riwayat Penyakit Dahulu Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini. Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. 4. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit: Ulkus Diabetes mellitus Grade II

DM2NO

Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium: Tanggal 23 Maret 2005 Normal ALT AST BUN Glukosa Ureum RBC HGB HCT MCV MCH PLT RDW PDW MPV : : : : : : : : : : : : : : 16,4 14,8 22,1 1,22 515, 9 mg/dl 47,29 3,81106/l 10,1 9/dl 31,6 % 82,9 Fl 26,5 Fl 386 103/l 42,2 Fl 9,9 Fl 8,4 Fl (10 40) (10 42) (7 18) (0,6 1,3) (80 120) (20 40) (3,7-6,5) (12-18) (47-75) (80-99) (27-31) (150-450) (35-47) (9-13) (7,2-11,1)

Creatinin :

Differential MXD Neut Lym# MXD# Neut# : : : : : 6,2 % 87,3 % 1,6 103/l 1,6 103/l 21,9103/l (0-8) (40-74) (1-3,7) (0-1,2) (1,5-7)

Interpretasi: glukosa = 515, 9 mg/dl ; Hiperglikemi WBC = 25,1 103/l ; Leukositosis HGB = 10,1 9/dl HCT = 31,6 %

Tindakan yang telah dilakukan - Diit DM IV (1700 kalori) - USG : cista ovarium - Rongent : tidak ada osteomyelitis - EKG : ST elevasi - Infus NaCl 30 tetes per menit - Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU - Rawat luka dan nekrotomi - Metronidazol : 3 X 500 gr - Captopril : 2 X 12,5 mg - Ceftriaxon : 2 X 1 gr III.Pengkajian Saat Ini Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita klien, karena klien dan keluarga hanya mengetahui kalau klien tersebut dirawat di rumah sakit hanya karena adanya luka ulkus di tumit tersebut. Untuk pemerliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke dokter atau mantri praktek di sekitar rumahnya. Pola Nutrisi / metabolik

Program diit RS: DM IV (1700 kalori) Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur dan lauk. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing. Saat sakit / dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan rata-rata porsi pemberian. Menurut klien BB turun dari biasanya, BB tidak terkaji. Intake cairan : sebelum sakit klien minum 6 7 gelas sehari, minuman

pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml sehari dan minum air putih 3 4 gelas sehari .

Pola Eliminasi Buang air besar Sebelum sakit: sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah sakit klien sekali per dua atau tiga hari, dengan konsistensi padat, warna kuning. Buang air kecil Sebelum sakit klien BAK 7 8 kali sehari. Dan selama di rumah sakit klien terpasang dower cateter mulai tanggal 23 Maret 2005. Dalam satu hari 800 CC warna kuning pekat. Pola Aktivitas dan Latihan Kemampuan Perawatan Diri Makan / Minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di Tempat Tidur 0 1 2 3 4

Berpindah Ambulasi / ROM 0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total. Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.

Pola Tidur dan Istirahat Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di rumah sakit klien banyak istirahat dan tidur. Pola Perceptual Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Pola Persepsi Diri Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya. Pola Seksualitas dan Reproduksi Klien sudah menopouse, klien menikah dua kali. Dengan suami yang pertama mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak mempunyai anak. Klien merasa senang dan bahagia karena didampingi oleh suami yang kedua. Pola Peran-hubungan Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang hanya apabila ditanya, menggunakan bahasa jawa. Pola Managemen koping-stress

0.

Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya. Sistem Nilai dan keyakinan Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengaturNya.

1.

IV. Pemeriksaan Fisik 1. Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini: Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakar. 2. Tanda-tanda Vital (3) Suhu (4) Nadi (5) Pernafasan (6) Tekanan Darah 4. BB / TB TB = 150 cm. BB tidak terkaji, klien tampak gemuk. 5. Kepala Bentuk Rambut Mata Mulut 6. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus. Tidak ada peningkatan JVP. 7. Thorak Inspeks : simetris : normochepal : lebat, sedikit beruban : Conjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (- / -), Reflek : bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal. : 36,5 C : 80 X/menit : 20 X/menit : 160/100 mmHg

cahaya +/+, fungsi penglihatan baik.

Perkusi Palpasi

: :

Sonor kanan kiri fremitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak. paru-paru : Vesikuler kanan kiri Jantung : S1 S2 murni, iktus cordis teraba

Auskultasi : 8. Abdomen Inspeks Palpasi Perkusi : : :

Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm. Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-) timpani Peristaltik 20 x per menit

Auskultasi :

9. Inguinal dan genitalia Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak tanggal 23 maret 2005. 10. Ekstremitas Terdapat ulkus di tumit kaki kiri, luas ulkus dengan diameter 5 cm kadalamannya 1 cm, nampak jaringan nekrotik warna putih. Terdapat udema di bagian distal kaki kiri. Infus terpasang di tangan kiri. Pergerakan : B B 11. Program Terapi - Diit DM IV (1700 kalori) - Infus NaCl 30 tetes per menit - Injeksi Reguler Insulin 3 X 14 iU - Metronidazol : 3 X 500 gr (IV) - Captopril : 2 X 12,5 mg (oral) - Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV) B TB

Tanggal 28 Maret 2005

- Perawatan luka; nekrotomi - Cek GDN dan 2 jam PP Tanggal 29 Maret 2005 - Diit DM IV (1700 kalori) - Infus NaCl 30 tetes per menit - Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU - Metronidazol : 3 X 500 gr (IV) - Captopril : 2 X 12,5 mg (oral) - Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV) - Perawatan luka; nekrotomi Tanggal 30 Maret 2005 - Diit DM IV (1700 kalori) - Infus NaCl 30 tetes per menit - Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU - Metronidazol : 3 X 500 gr (IV) - Captopril : 2 X 12,5 mg (oral) - Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV) - Perawatan luka; nekrotomi Tanggal 31 Maret 2005 - Diit DM IV (1700 kalori) - Infus NaCl 30 tetes per menit - Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU - Metronidazol : 3 X 500 gr (oral) - Captopril : 2 X 12,5 mg (oral) - Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV) - Perawatan luka; nekrotomi - Cek GDN dan 2 jam PP 12. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 23 Maret 2005 Normal ALT AST BUN Glukosa Ureum RBC HGB HCT MCV MCH PLT RDW PDW MPV : : : : : : : : : : : : : : 16,4 14,8 22,1 1,22 515, 9 mg/dl 47,29 3,81106/l 10,1 9/dl 31,6 % 82,9 Fl 26,5 Fl 386 103/l 42,2 Fl 9,9 Fl 8,4 Fl (10 40) (10 42) (7 18) (0,6 1,3) (80 120) (20 40) (3,7-6,5) (12-18) (47-75) (80-99) (27-31) (150-450) (35-47) (9-13) (7,2-11,1)

Creatinin :

Differential MXD Neut Lym# MXD# Neut# : : : : : 6,2 % 87,3 % 1,6 103/l 1,6 103/l 21,9103/l (0-8) (40-74) (1-3,7) (0-1,2) (1,5-7)

24 Maret 2005

GDN

407,0 mg/dl 476,9 mg/dl 261 mg/dl 431,3 mg/dl 154 mg/dl 327 mg/dl

2 Jam PP : 26 Maret 2005 GDN : 2 Jam PP : 28 Maret 2005 GDN : 2 Jam PP :

ANALISA DATA No 1. S : Data Masalah PK : Infeksi Etiologi

O : WBC = 25,1 103/uL HGB 10,1 gr/dl luka Ulkus grade 2 di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakar Terpasang DC sejak tanggal 23 2 Maret 2005 S. Klien mengeluh nyeri pada luka Nyeri akut ulkus grade 2 di tumit kaki kiri, skala 5-6, nyeri seperti terbakar. O. Wajah tegang saat ulkus dibersihkan Klien menyeringai saat ulkus di tekan Agen injury: fisik

3.

S : Klien mengeluh nyeri pada luka Kerusakan integritas O : WBC = 25,1 103/uL HGB 10,1 gr/dl Ulkus grade 2 di tumit diameter 5cm GDN 28 maret 2005 = 154 mg/dl GD 2 jam PP 28 maret 2005 = 327 mg/dl jaringan

Faktor mekanik: mobilitas dan penurunan neuropati, perubahan sirkulasi.

4.

S : Klien mengatakan tidak bisa menghabiskan diit yang diberikan dan merasa bahwa berat badannya turun meskipun tidak ditimbang. O : Diit yang diberikan habis HGB 10,1 gr/dl GDN 28 maret 2005 = 154 mg/dl, GD 2 jam PP 28 maret

Ketidakseimbangan nurisi: kurang dari kebutuhan tubuh

Faktor biologis

5.

2005 = 327 mg/dl S: Klien mengatakan nyeri saat Kerusakan mobilitas melakukan kegiatan O: Seluruh aktivitas dan fisik

Tidak nyaman nyeri, intoleransi aktivitas Kurang familier dengan sumber informasi

6.

Kebutuhan ADL klien dibantu S: Klien mengatakan kalau Defisit pengetahuan: datang hanya tersebut. di rumah sakit ini proses penyakit dan karena luka ulkus perawatannya

Klien

menanyakan

tentang

penyakitnya. O: Klien bingung saat ditanya 7. tentang penyakit DM S: Klien mengatakan sudah PK: HIpertensi sejak 10 tahun yang lalu menderita tekanan darah tinggi O: Tekanan darah tgl 28 Maret 2005 adalah 160/100 mmHg Diagnosa Keperawatan: 1. PK : infeksi 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury : fisik 3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanik: mobilitas dan penurunan neuropati, perubahan sirkulasi. 4. Ketidakseimbangan nurisi: kurang berhubungan dengan Faktor biologis 5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktivitas. 6. Defisit pengetahuan tentang proses penyakit DM dan perawatannya berhubungan dengan Kurang familier dengan sumber informasi 7. PK: Hipertensi

RENCANA KEPERAWATAN No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI RASIONAL

4.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis

Setelah dilakukan Monitoring Gizi - Mengidentifikasi tindakan keperawaatan a) Timbang kekurangan dan selama 6 hari Status berat badan pasien pada interval penyimpangan dari Nutrisi meningkat, tertentu. kebutuhan teraupetik. Dengan criteria: b) Amati a) intake makan dan kecenderungan pengurangan minuman dan penambahan berat badan. b) intake nutrisi c) Monitor c) control BB jenis dan jumlah latihan yang d) masa tubuh dilaksanakan. e) biochemical measures d) Monitor f) energy respons emosional pasien ketika ditempatkan pada suatu keadaan yang ada makanan. e) Monitor lingk tempat makanan. f) Amati rambut yang kering, tipis dan mudah rontok. g) Monitor mual dan muntah. h) Amati tingkat albumin, protein total, hemoglobin dan hemaktokrit. i) Monitor tingkat energi, rasa tidak enak badan, keletihan dan kelemahan. j) Amati jaringan penghubung yang pucat, kemerahan dan kering. k) Monitor masukan kalori dan bahan makanan b.

RENCANA KEPERAWATAN No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI RASIONAL

b. Manajemen Nutrisi b) Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi makanan. c) Kerja sama dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori, protein dan lemak secara tepat sesuai dengan kebutuhan pasien. d) Anjurkan masukan kalori sesuai dengan kebutuhan. e) Ajari pasien tentang diet yang benar berdasarkan kebutuhan tubuh. f) Timbang berat badan secara teratur. g) Anjurkan penambahan intake protein, zat besi dan vitamin C yang sesuai. h) Pastikan bahwa diet mengandung makanan berserat tinggi untuk mencegah sembelit. i) Berikan makanan berprotein tinggi, kalori tinggi dan makanan bergizi yang sesuai. j) Pastikan kemampuan pasien untuk gizinya. a. memenuhi kebutuhan

Nurisi yang adekuat sesuai kebutuhan dapat memenuhi kebutuhan nutrisi klien.

RENCANA KEPERAWATAN No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI c. Managemen Hiperglikemia a) Monitor tingkat gula darah sesuai indikasi b) 23Monitor tanda dan gejala polyuria, polidypsia,poliphagia, keletihan, pandangan kabur atau sakit kepala c) Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi d) Berikan insulin sesuai resep e) Pertahankan akses IV f) Berikan IV fluids sesuai kebutuhan g) Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala hiperglikemia menetap atau memburuk h) Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi i) Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya adanya keton pada urine j) Anjurkan banyak minum k) Monitor status cairan I/O sesuai kebutuhan RASIONAL Hiperglikemia dipengaruhi oleh beberapa factor diantaranya: terlalu banyak makan, terlalu sedikit insulin, dan kurang aktivitas.

No. 3.

DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI Kerusakan integritas jaringan b/d factor mekanik : perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensasibilitas (neuropati)

RENCANA KEPERAWATAN PERENCANAAN TUJUAN INTERVENSI Setelah dilakukan Wound care tindakan keperawatan a) catat karakteristik selama 6 hari Wound luka:tentukan ukuran dan kedalaman healing meningkat: luka, dan klasifikasi pengaruh ulcers Dengan criteria b) Catat karakteristik cairan Luka mengecil dalam secret yang keluar ukuran dan peningkatan c) Bersihkan dengan cairan granulasi jaringan anti bakteri d) Bilas dengan cairan NaCl 0,9% e) Lakukan nekrotomi f) Lakukan tampon yang sesuai g) Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan h) Lakukan pembalutan i) Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan perawatan luka j) Amati setiap perubahan pada balutan k) Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka l) Berikan posisi terhindar dari tekanan

RASIONAL Pengkajian luka lebih realible dilakukan pemberi asuhan sama dengan posisi sama dan tehnik sama akan oleh yang yang yang

7.

Kurang pengetahuan tentang Proses Penyakit Diabetes Mellitus berhubungan dengan tidak mengenal (familiar) dengan sumber informasi.

Setelah dilakukan tindakan Pembelajaran proses penyakit keperawatan selama 6 hari a) Jelaskan dapat mengidentifikasi patofisiologi dari penyakitnya dan manajemen diabetes bagaimana hubungannya dengan Dengan criteria: anatomi dan fisiologi. a) Mendemonstrasikan b) Jelaskan bagaimana gambaran tanda-tanda dan gejala yang umum tentang prosedur yang dari penyakitnya. akan dijalani. c) Jelaskan b) Menjelaskan tentang tentang proses penyakitnya. proses penyakit, d) Diskusikan perlunya pengobatan perubahan gaya hidup yang bisa dan memahami untuk mencegah komplikasi atau perawatan. mengontrol proses penyakit. c) Membuat daftar e) Jelaskan sumber yang akan secara rasional tentang pengelolaan digerakkan sebagai terapi atau perawatan yang sumber informasi dianjurkan. f) Berikan dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan pilihannya atau mendapatkan second opinion. g) Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin terjadi. h) Anjurkan pada pasien untuk mencegah atau meminimalkan efek samping dari penyakitnya. i) Menilai tingkat pengetahuan pasien yang berhubungan dengan penyakitnya.

Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pertimbangan memilih gaya hidup dapat melakukan tindakan pencegahan supaya tidak terjadi komplikasi

Pengajaran Prosedur Perawatan a) Beritahu pasien atau orang lain tentang kapan dan dimana, berapa lama prosedur perawatan akan berlangsung selama tepat. b) Beritahu pasien atau orang lain yang berkepentingan tentang siapa yang akan melakukan prosedur perawatan tersebut. c) Pastikan pengalaman masa lalu pasien dan tingkat pengetahuan yang berhubungan dengan prosedur perawatan selama tepat. d) Terangkan tujuan dari prosedur e) Terangkan kegiatan sebelum dilakukan prosedur perawatan. f) Ajari pasien tentang bagaimana cara bekerja sama selama prosedur g) Ajari pasien untuk menggunakan teknik relaksasi selama prosedur. h) Berikan waktu bagi pasien untuk menanyakan pertanyaan dan membicarakan hal-hal yang berkaitaan dengan prosedur perawatan.

Dengan pengajaran prosedur perawatan pemahaman klien dan keluarga mengenai prosedur perawatan akan meningkatkan kerja sama yang saling menguntungkan antara perawat dan klien.

2.

Nyeri

berhubungan Setelah dilakukan Pain manajemen tindakan keperawatan a) Kaji tingkat nyeri: dengan agen injury : fisik; selama 6 hari klien dapat kualitas, frekuensi, presipitasi, Ulkus DM di kaki dan tindakan Kontrol nyeri dan durasi dan lokasi. mengidentifikasi Tingkat nekrotomi nyeri. Dengan criteria hasil: b) Berikan posisi yang a) penampilan rileks nyaman b) Klien menyatakan c) Berikan lingkungan yang nyeri berkurang tenang c) skala nyeri 0-2

Akut

Mengetahui subyektifitas klien terhadap nyeri untuk menentukan tindakan selanjutnya. Menurunkan ketegangan Menurunkan stimulasi dapat menurunkan ketegangan Mengetahui tingkat nyeri utk menentukan intervensi d) Monitor respon verbal Nyeri mempengaruhi dan non verbal nyeri TTV e) Monitor vital sign Intervensi disesuaikan f) Kaji factor penyebab dengan penyebab Emosi berpengaruh thd g) Berikan support emosi nyeri Klien merasa h) Lakukan touch terapi diperhatikan i) Lakukan teknik distraksi Mengalihkan perhatian dan relaksaski untuk mengurangi nyeri Kecemasan dapat j) Lakukan anxiety meningkat reduction Analgetik memblokade Management medication reseptor nyeri Kolaborasi pemberian analgetik

5.

Kerusakan

fisik Setelah dilakukan Terapi Exercise : Pergerakan sendi tindakan keperawatan a) Pastikan keterbatasan berhubungan dengan tidak selama 6 hari dapat gerak sendi yang dialami nyaman nyeri, intoleransi teridentifikasi Mobility b) Kolaborasi dengan level fisioterapi aktivitas, penurunan kekuatan Joint movement: aktif. c) Pastikan motivasi klien otot. Self care:ADLs untuk mempertahankan pergerakan Dengan criteria hasil: sendi a) aktivitas d) Pastikan klien untuk fisik meningkat mempertahankan pergerakan sendi b) ROM e) Pastikan klien bebas dari normal nyeri sebelum diberikan latihan c) Melaporka f) Anjurkan ROM Exercise n perasaan aktif: jadual; keteraturan, Latih peningkatan kekuatan ROM pasif. kemampuan dalam Exercise promotion bergerak a) Bantu identifikasi d) klien bisa program latihan yang sesuai melakukan aktivitas b) Diskusikan dan e) kebersihan instruksikan pada klien mengenai diri klien terpenuhi latihan yang tepat walaupun dibantu Exercise terapi ambulasi oleh perawat atau a) Anjurkan dan Bantu keluarga klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi b) Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi c) Fasilitasi penggunaan alat bantu

mobilitas

ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas sendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur, meningkatkan kenyamanan.

Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk melakukan latihan. Meningkatkan dan membantu berjalan/ ambulasi atau memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari injuri

Self care assistance: Bathing/hygiene a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien b) Berikan bantuan sampai klien dapat merawat secara mandiri c) Monitor kebersihan kuku, kulit d) Monitor kemampuan perawatan diri klien e) Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai kemampuan f) Promosi aktivitas sesuai usia Self care assistance:dressing/groming Berikan baju sesuai ukuran Fasilitasi klien menyisir Pelihara privasi ketika berpakaian Self care assistance:feeding a) Identifikasi preskripsi diet b) Set tray makanan dan meja secara aktraktif c) Kreasikan lingkungan menarik d) Monitor dan catat intake

Memfasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri untuk dapat membantu klien hingga klien dapat mandiri melakukannya.

Self care assistance:toileting a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan toileting b) Berikan bantuan sampai klien dapat melakukan eliminasi secara mandiri c) Fasilitasi kebersihan /hygiene toiletsetelah dipakai d) Anjurkan klien membiasakan jadwal rutin ketoilet, sesuai kebutuhan dan kemampuan e) Berikan privasi RENCANA KEPERAWATAN No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI RASIONAL

1.

PK. Infeksi

Setelah tindakan Mengelola meminimalkan komplikasi, criteria hasil:

dilakukan keperawatan dan dengan

a) dan gejala infeksi b) tanda vital c) d) leukosit e) f)

Pantau Kaji Kaji

tanda Tanda tanda- infeksi

vital sehingga

bisa adanya dapat tindakan

menunjukkan dilakukan dan secepatnya.

selama 6 hari klien dapat

observasi daerah ulkus Monitor angka Monitor Kolaborasi jika

- tanda vital stabil - angka leukosit normal

ada infeksi di daerah lain pemberian antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr IV, metronidazol 3 x 500 gr (IV) g) Monitor jumlah granulosit, leukosit dan bandingkan dengan angka normal. h) Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai. i) Gunakan sarung tangan sesuai peraturan tindakan pencegahan. j) Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku. k) Pastikan perawatan aseptik pd IV line. l) Pastikan teknik perawatan luka secara tepat. m) Dorong pasien untuk istirahat.

RENCANA KEPERAWATAN No. 7. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PK. Hipertensi TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI a. Ukur tekanan darah b. Pantau berat badan setiap hari c. Pantau edema d. Pantau hasil laboratorium terhadap proteinuria e. Kaji dan ajarkan untuk melaporkan adanya: edema, gangguan penglihatan, sakit kepala, pandangan kabur f. Ajarkan klien untuk menunjukkan hipertensi dengan edema ringan atau tanpa edema g. Jamin klien untuk mendapatkan istirahat L RASIONAL Edema akibat retensi garam berhubungan dengan penurunan filtrasi glomerulus

Setelah dilakukan tindakan keperawatan perawat dapat meminimalkan komplikasi dari hipertensi

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN


No DK 1 Tanggal 29-03-05 Jam 08.00 Jam 09.00 Jam 10.10 Jam 11.00 Jam 11.15 Jam 12.45 vital Kolaborasi antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr (IV) Memonitor keadaan umum klien 1 30-03-05 Jam 07.05 Jam 07.25 Jam 10.00 Jam 10.40 Jam 10.50 Jam 11.00 Jam 11.10 luka Jam 12.45 Jam 12.55 vital Memberikan injeksi antibiotik ceftriaxon 2 x 1 Memonitor tanda Memonitor tanda dan gejala infeksi Mengganti linen klien Melakukan dressing infus Memonitor WBC Memonitor balutan Jam 13.00 S:O:-kondisi luka basah - TD: 160/90mmHg nadi 80 X/menit, respirasi 24X/menit, suhu 36,5 0 C A: Masalah teratasi sebagian P: Jam 19.00 injeksi ceftriaxon Implementasi Memonitor tanda dan gejala infeksi Merawat luka ulkus Memonitor WBC Memonitor tanda Evaluasi Jam 13.00 S:O:-kondisi luka kemerahan - TD: 160/80mmHg nadi 84 X/menit, respirasi 20 X/menit, suhu 36 0 C A: Masalah teratasi sebagian P: Pantau adanya tanda-tanda infeksi Paraf

gr (IV) Memonitor keadaan umum klien Menganjurkan klien makan dan istirahat yang cukup 1 31-03-05 Jam 07.30 Jam 10.40 Jam 11.00 Jam 11.10 Jam 12.45 Jam 13.00 vital Memberikan injeksi ceftriaxon 2 x 1 gr (IV) Memonitor keadaan umum klien Menganjurkan untuk menghabiskan diit yg diberikan Mengganti linen Memonitor tanda dan gejala infeksi Memonitor WBC Memonitor tanda Jam 13.00 S : Klien merasa nyaman setelah linen dibersihkan. Klien yang diberikan O:TD: 170/100mmHg nadi 80 X/menit, respirasi 20 X/menit, suhu 36 0 C A: Masalah teratasi sebagian P: Pantau adanya tandatanda infeksi mampu menghabiskan porsi diit

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No DK 2

Tanggal 28-03-05 Jam 10.00

Implementasi mengkaji karakteristik nyeri:lokasi,durasi,tipe

Evaluasi Jam 13.00 S: Klien mengatakan masih terasa nyeri saat ulkus dirawat. Skala nyeri 5-6 ulkus nadi:88x/menit A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan monitoring nyeri Kelola program Ajarkan teknik non farmakologi Jam 13.00 S: Klien mengatakan masih terasa nyeri saat ulkus dirawat. Skala nyeri 5 O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat Klien mampu melakukan teknik distraksion (nafas dalam) Nadi 84x/menit A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan monitoring nyeri Ajarkan teknik non terapi sesuai dirawat,

Paraf

Jam 11.00 Jam 12.00 -

memberikan posisi yang nyaman Memberikan lingkungan yang tenang Memonitor respon verbal dan non verbal Mengkaji faktor penyebab Memberikan support emosi

Memonitor vital sign O: Ekspresi wajah tegang saat

29-03-05 Jam 08.50 Jam 09.15

- Mengkaji nilai dan karakteristik nyeri - Mengajarkan teknik non farmakologi sebelum ulkus dirawat - Memberikan posisi yang

Jam 10.00

nyaman - Memonitor respon verbal dan non verbal

Jam 11.00 Jam 13.00

- Mengukur vital sign - Mengobservasi keadaaan pasien

30-03-05 Jam 10.15

- Mengkaji tingkat nyeri sebelum ulkus dirawat - Memberikan posisi yang nyaman - Memonitor respon verbal dan non verbal

farmakologi Jam 13.00 terasa nyeri berkurang skala nyeri 4 - 5 O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat Klien mampu melakukan distraksion (nafas dalam) nadi:84 x / menit A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan monitoring nyeri

- Mengajarkan nafas dalam S: Klien mengatakan masih

Jam 13.00

- Observasi keadaan klien

31-03-05 Jam 07.00 - Mengkaji nilai nyeri dan mendengarkan respon klien Jam 07.10 - Memfasilitasi lingkungan yang tenang, merapikan tempat tidur Jam 08.30 - Membantu klien dengan mendiskusikan respon koping memanage nyeri Jam 11.00 Jam 13.30 - Mengukur vital sign - Observasi keadaan klien O:

Jam 13.00 S : klien mengatakan ada perubahan meskipun nyerinya masih sekitar 2-3 Ekspresi wajah rileks

ketika berbicara Nadi 80 x / menit A: Nyeri berkurang, masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan rencana