(Borang Am 80)

BORANG AKUAN

Saya, _____________________________
ALOYAH BINTI ISHAK 480917-07-5262
No. Kad Pengenalan: _________________
yang beralamat di ______________________________________________________
NO 31,LORONG BELATOK 2, TAMAN BERSATU, 14300 NIBONG TEBAL

________________,
PULAU PINANG dengan sesungguhnya dan sebenar mengaku bahawa:

Saya adalah sebagai PEMILIK SEBAHAGIAN TANAH, No Hak GM 298,

Lot 429, Mukim 07, Daerah Seberang Perai Selatan. Sebanyak 1/5 Bahagian.

Saya sebagai waris dengan ini MEMBERI KEBENARAN kepada anak

saudara saya bernama SHAFIQ AZEFI BIN ABDULL AZIZ, No. Kad
Pengenalan: 830207-07-5329 untuk memasang pendawaian elektrik dan meter
baru ke premis rumah.

Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa akuan ini adalah benar dan
menurut kuasa peruntukan AKTA AKUAN BERKANUN 1960.

Diperbuat dan dentan sesungguhnya diakui oleh

Yang tersebut namanya di atas ] ……………………………………………………..

___________________________________
] ___________________________________
ALOYAH BINTI ISHAK
480917-07-5262
] ___________________________________

Di Jawi, Seberang Perai Selatan ] ___________________________________

Di Dalam Negeri Pulau Pinang ] ___________________________________

Pada __________________ 20_______ ]

Di hadapan saya

_________________________________________________________________
……………………………………………………………………………………………………
( Tandatangan Hakim, Mahkamah Sesyen, Majistret
Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam )