Seguranca Paciente Cirurgia Salva Manual

ALIANA MUNDIAL PARA A SEGURANA DO PACIENTE
CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS MANUAL

SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANA DO PACIENTE

CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS
Intenciona-se que o Manual para Cirurgia Segura da OMS, Primeira Edio, seja distribudo como uma Segunda Edio em 2009. No momento, importante que os pases e organizaes observem que as orientaes no manual representam um consenso entre especialistas internacionais e que atualizam as informaes tcnicas sobre cirurgia segura atravs no mundo. As orientaes no manual esto sendo implementadas com o objetivo de serem testadas em vrios hospitais nas seis regies da OMS e possvel que mudanas sejam feitas em alguns dos contedos tcnicos dos captulos luz dos resultados. Comentrios formais sobre essas orientaes so bem-vindos. Solicitamos que os comentrios sejam enviados utilizando-se o mtodo AGREE: http://www.agreecollaboration.org/pdf/agreeinstrumentfinal.pdf WHO/IER/PSP/2008.08-1E Organizao Mundial da Sade 2008 Todos os direitos reservados. Publicaes da Organizao Mundial da Sade podem ser obtidas pela WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Solicitaes de permisso para reproduo ou traduo de publicaes da OMS tanto para venda quanto para distribuio no comercial devem ser endereadas para WHO Press, no endereo acima (fax: +41 22 791 4806; e-mail: permissions@who.int). As designaes empregadas e a apresentao do material nessa publicao no implicam de modo algum na expresso de qualquer opinio por parte da Organizao Mundial da Sade no que diz respeito condio legal de qualquer pas, territrio, cidade, rea ou suas autoridades ou no que diz respeito s delimitaes de suas fronteiras ou limites. As linhas pontilhadas nos mapas representam as linhas fronteirias aproximadas sobre as quais talvez ainda no se tenha obtido pleno acordo. A meno de companhias especficas ou de certos produtos manufaturados no implica que sejam apoiados ou recomendados pela Organizao Mundial da Sade em preferncia a outros de natureza semelhante que no estejam mencionados. Excetuando os erros e as omisses, os nomes de produtos patenteados esto distinguidos por letras iniciais maisculas. Todas as precaues razoveis foram tomadas pela Organizao Mundial da Sade a fim de verificar a informao contida nessa publicao. Entretanto, o material publicado est sendo distribudo sem qualquer tipo de garantia, tanto expressada quanto implcita. A responsabilidade pela interpretao e uso do material recai sobre o leitor. Em nenhum caso a Organizao Mundial da Sade ser responsvel por danos oriundos de seu uso.

CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS
2009 Organizao Pan-Americana da Sade, Ministrio da Sade, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Tiragem: 1. edio 2009 2.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE REPRESENTAO BRASIL Setor de Embaixadas Norte, Lote 19 CEP: 70800-400 Braslia/DF Brasil http://www.paho.org/bra MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio-Sede, 8 andar CEP: 70058-900 Braslia/DF Brasil http://www.saude.gov.br AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA SIA Trecho 5, rea Especial 57 Lote 200 CEP: 71205-050 Braslia/DF Brasil http://www.anvisa.gov.br Reviso geral da obra: Anderson Messias Silva Fagundes (MS/SAS) Edmundo Machado Ferraz (Colgio Brasileiro de Cirurgies) Heiko Thereza Santana (UIPEA/ANVISA) Renato S. Grimbaum (Hospital da Beneficncia Portuguesa CCIH) Rogrio da Silva Lima (OPAS/OMS no Brasil) Produo Editorial: Organizao Mundial da Sade OMS Capa e Projeto Grfico: Organizao Mundial da Sade OMS Traduo para o portugus: Organizao Pan-Americana da Sade Representao Brasil Editorao Eletrnica: All Type Assessoria Editorial Ltda. BR/CNT/0800355.001 Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica
Organizao Mundial da Sade. Segundo desafio global para a segurana do paciente: Cirurgias seguras salvam vidas (orientaes para cirurgia segura da OMS) / Organizao Mundial da Sade; traduo de Marcela Snchez Nilo e Irma Anglica Durn Rio de Janeiro: Organizao Pan-Americana da Sade; Ministrio da Sade; Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2009. 211 p.: il. ISBN 978-85-87943-97-2 1. Sade Pblica Cirurgia. 1. Relao hospital-paciente 2. Assistncia ao paciente. 4. Controle de Doenas Transmissveis. II. Organizao Pan-Americana da Sade. III. Ministrio da Sade IV. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. IV. Ttulo. NLM: WA 240 Unidade Tcnica de Informao em Sade, Gesto do Conhecimento e Comunicao da OPAS Representao do Brasil Ttulo original: The WHO guidelines for safe surgery. WHO/IER/PSP/2008.08-1E
CONTEDO
APRESENTAO SEO 1. Introduo SEO 2. Dez objetivos essenciais para a cirurgia segura: reviso das evidncias e recomendaes Objetivo 1: A equipe operar o paciente certo e o local cirrgico certo Objetivo 2: A equipe usar mtodos conhecidos para impedir danos na administrao de anestsicos, enquanto protege o paciente da dor Objetivo 3: A equipe reconhecer e estar efetivamente preparada para perda de via area ou de funo respiratria que ameacem a vida Objetivo 4: A equipe reconhecer e estar efetivamente preparada para o risco de grandes perdas sanguneas Objetivo 5: A equipe evitar a induo de reao adversa a drogas ou reao alrgica sabidamente de risco ao paciente Objetivo 6: A equipe usar de maneira sistemtica, mtodos conhecidos para minimizar o risco de infeco do stio cirrgico Objetivo 7: A equipe impedir a reteno inadvertida de compressas ou instrumentos nas feridas cirrgicas Objetivo 8: A equipe manter seguros e identificar precisamente todos os espcimes cirrgicos Objetivo 9: A equipe se comunicar efetivamente e trocar informaes crticas para a conduo segura da operao Objetivo 10: Os hospitais e os sistemas de sade pblica estabelecero vigilncia de rotina sobre a capacidade, volume e resultados cirrgicos SEO 3: A Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da Organizao Mundial da Sade SEO 4: Manual de Implementao da Lista de Verificao da Organizao Mundial da Sade para Segurana Cirrgica Autores e colaboradores
SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANA DO PACIENTE: CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS
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APRESENTAO
Em ateno Resoluo 55.18, da 55 Assemblia Mundial da Sade, ocorrida em maio de 2002, que recomendou prpria Organizao Mundial da Sade (OMS) e aos Estados Membros uma maior ateno ao problema da segurana do paciente, a OMS lanou, em outubro de 2004, a Aliana Mundial para a Segurana do Paciente. Essa Aliana tem o objetivo de despertar a conscincia profissional e o comprometimento poltico para uma melhor segurana na assistncia sade e apoiar os Estados Membros no desenvolvimento de polticas pblicas e na induo de boas prticas assistenciais. Um elemento central do trabalho da Aliana a formulao de Desafios Globais para a Segurana do Paciente. A cada ano, a Aliana organiza programas que buscam melhorar essa segurana, e a cada dois anos um novo Desafio formulado para fomentar o comprometimento global e destacar temas correlacionados e direcionados para uma rea de risco identificada como significativa em todos os Estados Membros da OMS. O Primeiro Desafio Global focou as infeces relacionadas com a assistncia sade, envolvendo: 1) higienizao das mos; 2) procedimentos clnicos e cirrgicos seguros; 3) segurana do sangue e de hemoderivados; 4) administrao segura de injetveis e de imunobiolgicos; e 5) segurana da gua, saneamento bsico e manejo de resduos. J o segundo Desafio Global para a Segurana do paciente dirige a ateno para os fundamentos e prticas da segurana cirrgica, que so, inquestionavelmente, componentes essenciais da assistncia sade. No entanto, persiste a necessidade de se investir na busca de melhoria da qualidade e garantia de segurana nas intervenes cirrgicas, que resulte progressivamente em mais vidas salvas e mais incapacidades prevenveis. Assim, esse novo Desafio Global tem como objetivo aumentar os padres de qualidade almejados em servios de sade de qualquer lugar do mundo e contempla: 1) preveno de infeces de stio cirrgico; 2) anestesia segura;
3) equipes cirrgicas seguras; e 4) indicadores da assistncia cirrgica. Diante desse cenrio, o Ministrio da Sade do Brasil, em parceria com a Organizao Pan-Americana da Sade da Organizao Mundial da Sade (OPAS/OMS) tem a satisfao de apresentar este Manual de Implementao de Medidas para o projeto Segurana do Paciente: Cirurgias Seguras Salvam Vidas, com a certeza de que ele contribuir para a plena percepo do risco, primeiro passo para a mudana, ou o reforo, no sentido de uma prtica efetiva de medidas preventivas, que potencializam os avanos tecnolgicos observados na assistncia cirrgica. Jos Gomes Temporo Ministro de Estado da Sade Diego Victoria Representante da OPAS/OMS - Brasil
Alberto Beltrame Secretrio de Ateno Sade
Dirceu Raposo Presidente da Anvisa
SEO 1. Introduo
Confrontada pela evidncia mundial de danos substanciais na sade pblica devido segurana inadequada do paciente, a 55 Assemblia da Sade Mundial em 2002 adotou uma resoluo (WHA55.18), impulsionando os pases a fortalecer a segurana da assistncia sade e dos sistemas de monitoramento. A resoluo tambm solicitou que a OMS assumisse a liderana no estabelecimento de normas globais e padronizaes e que desse suporte aos esforos dos pases na preparao de polticas pblicas e prticas de segurana do paciente. Em maio de 2004, a 57 Assemblia da Sade Mundial aprovou a criao de uma aliana internacional para melhorar a segurana do paciente globalmente e a Aliana Mundial para a Segurana do Paciente foi lanada em Outubro de 2004. Pela primeira vez, chefes de agncias, formuladores de polticas pblicas e grupos de pacientes do mundo se uniram para promover o xito da meta Primeiro, no faam mal e para reduzir as consequncias adversas da assistncia sade insegura. O objetivo da Aliana favorecer as normas e prticas de segurana do paciente. Ela est concentrando suas aes em campanhas de segurana enfocadas chamadas de Desafio Global para a Segurana do Paciente, coordenando Pacientes para a Segurana do Paciente, desenvolvendo uma taxonomia padronizada, projetando ferramentas para normas e avaliaes de pesquisas, identificando solues para a segurana do paciente e desenvolvendo iniciativas de relatos e aprendizagem dirigidas produo das orientaes de boas prticas. Juntos, estes esforos poderiam salvar milhes de vidas pela melhoria da assistncia bsica de sade e pela interrupo do desvio de recursos de outros empregos produtivos. O Desafio Global para a Segurana do Paciente, um elemento central da Aliana, une a percia de especialistas para melhorar a segurana da assistncia. A rea escolhida para o primeiro Desafio, em 20052006, foi a infeco relacionada assistncia sade. Esta campanha estabeleceu padres simples e claros para higienizao das mos, uma campanha educacional e o primeiro Manual para higienizao das mos na assistncia sade da OMS (esboo avanado) (1). A rea problemtica escolhida para o segundo Desafio Global para a Segurana do Paciente, em 20072008, a segurana da assistncia cirrgica. A preparao deste esboo do Manual para Cirurgia Segura seguiu as etapas recomendadas pela OMS (Tabela I.1).
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Tabela I.1 Desenvolvimento do Manual para Cirurgia Segura da OMS2 Etapas recomendadas pela OMS no desenvolvimento tcnico do Manual Definir os temas especficos a serem enfocados no manual Empreender uma busca sistemtica por evidncias Revisar as evidncias disponveis Desenvolver recomendaes relacionadas fora da evidncia Esboar o manual Discutir e incorporar, quando relevantes, comentrios de revisores externos Esboar a verso final do manual Fazer recomendaes sobre a estratgia de divulgao Documentar o processo de desenvolvimento das orientaes Testar o manual por meio de avaliaes-piloto Atitude tomada Concludo Concludo Concludo Concludo Concludo Concludo Concludo Concludo Concludo Em andamento
A preparao para o projeto teve incio no outono de 2006 e incluiu um encontro internacional para consultas realizado em janeiro de 2007 com a presena de especialistas de todo o mundo. Seguindo este encontro, grupos de trabalho compostos por especialistas foram criados para coordenar a reviso das evidncias cientficas disponveis, a elaborao do documento do manual e a discusso entre os autores. Cerca de 100 especialistas internacionais colaboraram com o documento (ver no final). As orientaes do manual esto sendo testadas em cada uma das seis regies da OMS uma parte essencial do Desafio a fim de obter informaes locais sobre os recursos requeridos para cumprir com as recomendaes e sobre a viabilidade, a validade, a confiabilidade e a relao custo-benefcio das intervenes.
O problema: complicaes dos cuidados cirrgicos tornaram-se uma importante causa de morte e invalidez no mundo.
Dados de 56 pases demonstraram que em 2004, o volume anual de cirurgias maiores foi estimado entre 187 281 milhes de operaes (3), ou aproximadamente uma operao para cada 25 seres humanos vivos anualmente. Este um volume amplo e previsivelmente desagradvel com implicaes significativas na sade pblica. quase o dobro do volume anual de nascimentos em 2006, ocorreram aproximadamente 136 milhes de nascimentos (4) e um nvel de magnitude mais perigoso.
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Embora as taxas de mortalidade e as complicaes aps cirurgias sejam difceis de comparar j que a variabilidade de casos (case mix) bastante diversificada, em pases industrializados a taxa de complicaes importantes foi documentada com ocorrncia de 316% em procedimentos cirrgicos em pacientes internados e a taxa de mortalidade em 0,40,8% (5,6). Cerca de metade dos eventos adversos nestes estudos foi determinada como evitvel. Estudos em pases em desenvolvimento sugerem uma taxa de mortalidade de 510% associada a cirurgias maiores (79) e a taxa de mortalidade durante anestesiologia geral relatada como sendo to alta quanto 1 em cada 150 em reas da frica subsaariana (10). As infeces e outras complicaes ps-operatrias so tambm uma sria preocupao por todo o mundo. Assim, as complicaes cirrgicas respondem por uma grande proporo das mortes e injrias mdicas que podem ser prevenveis em todo o mundo. Eventos adversos foram estimados em afetar 316% de todos os pacientes hospitalizados (1114) e mais da metade de tais eventos so reconhecidamente prevenveis. Apesar da enorme melhoria no conhecimento sobre segurana cirrgica, pelo menos metade dos eventos ocorre durante a assistncia cirrgica (5,6). Assumindo uma taxa de eventos adversos perioperatrios de 3% e uma taxa de mortalidade de 0,5% no mundo, quase 7 milhes de pacientes cirrgicos sofreriam complicaes significativas a cada ano, 1 milho dos quais morreria durante ou imediatamente aps a cirurgia. Portanto, a segurana cirrgica emergiu como uma preocupao significativa na sade pblica mundial. Da mesma forma que as intervenes na sade pblica e que os projetos educacionais melhoraram dramaticamente a sobrevivncia materna e neonatal (15), esforos anlogos podem melhorar a segurana cirrgica e a qualidade da assistncia. H pelo menos quatro desafios subjacentes para melhorar a segurana cirrgica. Primeiro, ela ainda no foi reconhecida como uma preocupao significativa em sade pblica. Devido frequncia dos altos custos da assistncia cirrgica, presume-se que seja de relevncia limitada em pases pobres e de renda mdia; entretanto, em 2002, o relatrio O nus global da doena da OMS (16) mostrou que uma proporo significativa das incapacidades decorrentes de doenas no mundo deve-se a condies que so tratveis por interveno cirrgica. Debas et cols (17) estimaram que 11% dos 1,5 bilhes de anos-vida ajustados incapacidade (DALY)1 devem-se a doenas tratveis por cirurgia. Estima-se que cerca de 63 milhes de pessoas por ano passam por tratamento cirrgico devido a injrias traumticas, 31 milhes por malignidades e 10 milhes por complicaes obsttricas (18). Os problemas associados com a
1 O ano-vida ajustado incapacidade (DALY) um indicador do tempo vivido com uma incapacidade e do tempo perdido devido morte prematura. Este indicador extende o conceito aos anos de vida potenciais que foram perdidos devido morte prematura para incluir anos equivalentes de vida saudvel perdida em virtude de estados de sade deficientes ou incapacidades (Artigo de trabalho do Banco Mundial, http://www.worldbank.org/html/extdr/hnp/hddflash/workp/wp_00068.html, acessado em 12 de dezembro de 2006; e Sistemas e Estatsticas de Informaes sobre Sade, da OMS, http://www.who.int/ healthinfo/boddaly/en/index.html, acessado em 12 de dezembro de 2006).
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segurana cirrgica so bem reconhecidos em pases desenvolvidos e de maneira similar nos pases em desenvolvimento. No mundo em desenvolvimento, contribuem para as dificuldades: o estado deficiente da infraestrutura e dos equipamentos; os suprimentos e a qualidade de medicamentos que no inspiram confiana; as falhas na administrao das organizaes e no controle de infeces; as capacitaes e o treinamento de pessoal inadequados e subfinanciamento severo. Por mais de um sculo, a cirurgia foi um componente essencial da sade pblica. medida que a longevidade aumenta no mundo, seu papel est crescendo rapidamente. A falta de acesso assistncia cirrgica bsica continua sendo uma preocupao em cenrios de baixa renda e a Iniciativa Global para Assistncia Cirrgica Essencial e de Emergncia da OMS estabeleceu as melhorias no acesso como sua misso central19. Entretanto, a necessidade paralela de medidas que melhorem a segurana e confiabilidade das intervenes cirrgicas no tem sido amplamente reconhecida. O terceiro problema subjacente para garantir a segurana cirrgica que as prticas de segurana existentes parecem no ser usadas de maneira confivel em nenhum pas. A falta de recursos um problema em cenrios de baixa renda, mas no necessariamente o mais importante. A infeco do stio cirrgico, por exemplo, continua sendo uma das causas mais comuns de complicaes cirrgicas srias, apesar de que as evidncias indicam que medidas comprovadas como a profilaxia antimicrobiana imediatamente antes da inciso e a confirmao da efetividade da esterilizao dos instrumentais so seguidas de maneira inconsistente. Isto no se deve ao custo, e sim, a deficincias na sistematizao. Os antimicrobianos, por exemplo, so fornecidos no pr-operatrio tanto nos pases ricos como nos pobres, mas em ambos so frequentemente administrados cedo demais, tarde demais ou de uma maneira errada. As complicaes na anestesiologia tambm continuam sendo uma causa substancial de morte durante as cirurgias no mundo, apesar de os padres de segurana e monitorizao que tm reduzido os nmeros de mortes e incapacidades desnecessrias em pases industrializados. Trs dcadas atrs, um paciente saudvel submetido anestesiologia tinha uma chance estimada de 1 em 5.000 de morrer por complicaes anestsicas (20). Com a melhora do conhecimento e de padronizaes bsicas na assistncia, o risco caiu para 1 em 200.000 no mundo industrializado uma melhora de quarenta vezes. Infelizmente, a taxa de morte evitvel associada anestesiologia em pases em desenvolvimento 100 1.000 vezes esta taxa. Trabalhos publicados mostrando taxas de mortalidade evitveis relacionadas anestesiologia de 1:3.000 no Zimbbue (21), 1:1.900 na Zmbia (22), 1:500 em Malaui (23) e 1:150 no Togo (10) demonstram uma sria e contnua ausncia de anestesiologia segura para cirurgia.
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O quarto problema subjacente para melhorar a segurana cirrgica a sua complexidade. Mesmo os procedimentos mais simples envolvem dezenas de etapas crticas, cada uma com oportunidades para falhas e com potencial para causar injrias aos pacientes identificao correta do paciente e do local; fornecimento de esterilizao eficiente do produto para a sade; o seguimento das mltiplas etapas envolvidas na administrao segura de anestesiologia e a realizao da operao. O recurso mais crtico das equipes cirrgicas a prpria equipe em si os cirurgies, os anestesiologistas, os enfermeiros e outros. Uma equipe que trabalhe efetivamente unida para usar seus conhecimentos e habilidades em beneficio do paciente cirrgico pode prevenir uma proporo considervel das complicaes que ameaam a vida. Contudo, as equipes cirrgicas tm recebido pouca orientao ou estrutura para promover um trabalho de equipe efetivo e assim, minimizar os riscos para a promoo de uma cirurgia segura. O objetivo do programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas solucionar estes problemas.
O Desafio A Cirurgia Segura Salva Vidas: identificando solues

A meta do Desafio Cirurgias Seguras Salvam Vidas melhorar a segurana da assistncia cirrgica no mundo por meio da definio de um conjunto central de padres de segurana que possam ser aplicados em todos os pases e cenrios. Grupos de trabalho de especialistas internacionais foram criados para revisar a literatura e as experincias de mdicos em todo mundo e para chegar a um consenso sobre prticas de segurana em quatro reas: trabalho de equipe, anestesiologia, preveno de infeco do stio cirrgico e mensuraes dos servios de sade. Colaboradores com experincia em cirurgia, anestesiologia, enfermagem, doenas infecciosas, epidemiologia, engenharia biomdica, sistemas de sade, melhoria de qualidade e outros campos relacionados, assim como pacientes e grupos de segurana do paciente foram recrutados de cada regio da OMS; eles prprios solicitaram a participao de mdicos e de outras partes interessadas em todo o mundo. Na primeira consulta, realizada em janeiro de 2007, as dificuldades em melhorar a segurana cirrgica foram identificadas e revisadas. A cirurgia maior foi definida como qualquer procedimento na sala de operaes envolvendo inciso, exciso, manipulao ou sutura de tecido que geralmente requer anestesiologia regional ou geral ou sedao profunda para controle da dor. Reconheceu-se que, em cirurgia, no h uma nica soluo que transformaria a segurana. A segurana requer uma execuo confivel de mltiplas etapas necessrias assistncia, no apenas pelo cirurgio, mas pela equipe de profissionais de sade, trabalhando em conjunto para o benefcio do paciente.
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Foi reconhecida a confiabilidade em outros campos da medicina por exemplo, obstetrcia e administrao de medicamentos melhorou com a identificao dos componentes bsicos da assistncia a serem fornecidos e com a padronizao de rotinas pelo uso de ferramentas, como as listas de verificaes. Trs exemplos de particular relevncia so descritos abaixo. Transformao de risco durante a anestesiologia: Nenhum progresso na assistncia aos pacientes cirrgicos teve um impacto to profundo como o avano das prticas seguras em anestesiologia. A anestesiologia pode provocar danos aos pacientes devido a vrios fatores. A supresso respiratria por um anestsico leva hipxia, enquanto manobras para controle das vias areas podem levar a injrias. A aspirao um risco significativo para todos os pacientes que passam por sedao ou anestesiologia. Hipo e hipertenso, depresso ou elevao cardaca e reaes e interaes medicamentosas so tambm potenciais ameaas vida. A anestesiologia foi por muito tempo considerada mais perigosa do que a cirurgia em si, mas um enfoque sistemtico para identificar e abordar falhas na assistncia anestsica resultou em uma importante e contnua reduo do risco em pases industrializados durante as duas dcadas passadas. Os especialistas em anestesiologia revisaram lies da aviao, energia nuclear e outras indstrias reconhecidas como organizaes altamente confiveis, que possuem cinco qualidades identificveis, as quais definem seus desempenhos: preocupao com o fracasso; relutncia em simplificar interpretaes; sensibilidade na operao; compromisso com a resilincia e respeito percia (24). Portanto, profissionais com expertise em anestesiologia partiram do reconhecimento da persistncia da falha humana. Pesquisadores estudaram incidentes individuais, detalhadamente, e enumeraram um lista de fatores contributivos, os quais incluem inexperincia, pouca familiaridade com o equipamento, comunicao deficiente entre os membros da equipe, pressa, desateno, fatiga e desenho deficiente do equipamento (25). Atravs das sociedades profissionais nacionais, primeiro nos Estados Unidos e ento atravs da Europa e em outros pases industrializados, um sistema de melhoria da assistncia em anestesiologia foi idealizado. Os padres especficos da prtica obrigam que os anestesiologistas nunca deixem um paciente sem assistncia e que sempre monitorem os sinais vitais em um regime mnimo prescrito. As mudanas foram realizadas no desenho tecnolgico e de engenharia e padres de fabricao para equipamentos de anestesiologia foram estabelecidos tendo a falha humana em mente. Por exemplo, a sequncia e tamanho dos seletores foram padronizados, assim como a direo para lig-los ou deslig-los; travas foram incorporadas para impedir a administrao acidental de mais de um gs anestsico; os controles foram modificados de maneira que a concentrao de oxignio fornecida no possa ser reduzida abaixo da concentrao do ar ambiente. Recentemente, oxmetros de pulso e capngrafos foram desenhados como instrumentos essenciais na monitorizao anestsica.
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A partir destas mudanas, as ocorrncias de mortes devido desconexo do sistema respiratrio ou intubao do esfago ao invs da traquia tornaram-se virtualmente desconhecidas j no so causas comuns de morte durante a anestesiologia. Em uma nica dcada, a taxa total de mortalidade associada anestesiologia geral em pases desenvolvidos caiu mais de 95% de um em 5.000 casos para um em 200.000 (26). Apausa cirrgica: Em cirurgia, h poucos exemplos de melhorias sistemticas na segurana; entretanto, nos ltimos cinco anos nos Estados Unidos e em outros pases industrializados, a pausa cirrgica foi introduzida como um componente padro da assistncia sade (27). Trata-se de uma breve pausa de menos de um minuto na sala de operaes imediatamente antes da inciso, durante a qual todos os membros da equipe cirrgica cirurgies, anestesiologistas, enfermeiros e qualquer outra pessoa envolvida confirmam verbalmente a identificao do paciente, o stio cirrgico e o procedimento a ser realizado. um meio de assegurar a comunicao entre os membros da equipe e evitar erros como o local-errado ou o paciente errado. Tem sido mandatrio nos Estados Unidos e em alguns outros pases. Experimentos adicionais a este procedimento tm resultado no que tem sido chamado de pausa extendida, durante a qual mais medidas de proteo so tomadas (28). Isto envolve a confirmao e no apenas a identificao do paciente e do stio cirrgico, como tambm a discusso pelos membros da equipe, de detalhes crticos da operao a ser realizada. Estimula-se a comunicao aberta e a melhora do trabalho de equipe (29,30). Estudos mostram que a pausa cirrgica demonstrou melhoria da segurana e pode estar associada melhoria da escolha e do momento de uso da profilaxia antimicrobiana e com a manuteno apropriada da temperatura transoperatria e da glicemia (28,31). Uso de uma lista de verificao para insero de cateter venoso central: Uma equipe de pesquisadores da Universidade Johns Hopkins nos Estados Unidos relatou um notvel sucesso na reduo de complicaes em um procedimento invasivo a insero de cateter venoso central por meio da implementao de uma lista de verificao de etapas (32). A lista de verificao assegurou que os mdicos higienizassem as mos antes da insero do cateter, evitassem o uso da femoral quando possvel, usassem sabonete associado clorexidina para limpeza do local de insero, calassem luvas estreis, colocassem capote, gorro e mscara, cobrissem completamente o paciente com um campo estril e, aps a insero, checassem diariamente, a fim de determinar se o cateter poderia ser removido. O uso desta lista de verificao em 67 hospitais re duziu a taxa de infeces de corrente sangunea relacionadas a cateter em dois teros, dentro de trs meses. A unidade de tratamento intensivo reduziu suas taxas de infeco de 4% para zero. Ao longo de 18 meses, o programa poupou mais de 1.500 vidas e cerca de US$ 200 milhes. A abordagem atravs da lista de verificao tem vrias vantagens. As listas de verificao ajudam a recordar, especialmente nos casos de questes banais
SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANA DO PACIENTE: CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS 15
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facilmente omitidas em pacientes com condies dramticas e que levam a distraes. As listas de verificao elucidam as etapas mnimas esperadas dentro de um processo complexo. Ajudando uma equipe a trabalhar unida, as listas de verificao estabelecem um padro mais elevado de desempenho bsico (33). So particularmente aplicveis no cenrio da sala de operaes, onde as listas de verificao tm sido usadas com sucesso por todo mundo, apesar da ausncia de padres claros ou orientaes quanto a seus contedos.
A abordagem A Cirurgia Segura Salva Vidas

O programa A Cirurgia Segura Salva Vidas pretende melhorar a segurana cirrgica e reduzir o nmero de mortes e complicaes cirrgicas de quatro maneiras: 1. fornecendo aos mdicos, administradores hospitalares e funcionrios pblicos de sade informao sobre a funo e os padres de segurana cirrgica em sade pblica; 2. definindo um conjunto mnimo de medidas uniformes ou de indicadores cirrgicos, para a vigilncia nacional e internacional da assistncia sade; 3. identificando um conjunto simples de padres de segurana que possam ser usados em todos os pases e cenrios e que sejam compilados em uma lista de verificao de segurana cirrgica para uso nas salas de operao; e 4. testando a lista de verificao e as ferramentas de vigilncia em stios-piloto em todas as regies da OMS e ento distribuindo a lista de verificaes para hospitais de todo o mundo. O Manual para Cirurgia Segura da OMS importante para este esforo. Os grupos de trabalho do programa Cirurgia Segura consideraram uma gama de potenciais protocolos, avaliaram as evidncias de suas concluses, estimaram seus possveis impactos e idealizaram medidas para avaliar seus efeitos no desempenho e segurana. O programa tambm idealizou uma lista de verificao que pode ser usada por mdicos interessados em promover a qualidade dos servios cirrgicos. Ele refora prticas de segurana estabelecidas e assegura que etapas pr-operatrias, transoperatrias e ps-operatrias sejam empreendidas de uma maneira eficiente e oportuna. Muitas etapas j so aceitas como prticas de rotina em servios pelo mundo. A meta no prescrever uma nica maneira de implementao ou criar uma ferramenta regulatria. Mais do que isso, pela introduo de elementos- chave de segurana na rotina operatria, as equipes poderiam maximizar a probabilidade de melhores resultados para todos os pacientes cirrgicos sem gerar um nus excessivo no sistema ou para os prestadores de sade. Em quase todos os cenrios, os padres representaro mudanas em algumas rotinas. As padronizaes poderiam, entretanto, resultar em melhoras tangveis para o salvamento de vidas dentro da assistncia em todos os ambientes, do mais rico
ao mais pobre. O Segundo Desafio Global para a Segurana do Paciente baseia-se no reconhecimento de que todo pas pode melhorar a segurana de sua assistncia cirrgica.
Progresso por meio do programa A Cirurgia Segura Salva Vidas

A estrutura estabelecida para a assistncia transoperatria segura em hospitais envolve uma rotina na sequncia de eventos avaliao pr-operatria dos pacientes, interveno cirrgica e preparao para os cuidados ps-operatrios apropriados cada qual com riscos especficos que podem ser atenuados (Tabela I.2). Na fase properatria, a obteno do consentimento informado, a confirmao da identificao do paciente, do stio cirrgico e do procedimento a ser realizado, a verificao da integridade do equipamento anestsico e da disponibilidade dos medicamentos de emergncia e a preparao adequada para eventos transoperatrios so todas etapas suscetveis interveno. Durante a operao, o uso adequado e sensato dos antibiticos, disponibilidade de exames por imagem essenciais, monitorizao apropriada do paciente, trabalho de equipe eficiente, pareceres cirrgicos e anestsicos competentes, tcnica cirrgica meticulosa e boa comunicao entre os cirurgies, profissionais de anestesiologia e enfermeiros so todos necessrios para assegurar um bom resultado. Aps a operao, um planejamento de assistncia claro, uma compreenso dos eventos transoperatrios e um comprometimento com a monitorizao de alta qualidade podem melhorar o sistema cirrgico, promovendo assim, a segurana do paciente e melhores resultados. Reconhece-se tambm a necessidade de pessoal treinado e recursos para funcionamento, tal como iluminao adequada e equipamento de esterilizao. Finalmente, a cirurgia segura requer garantia de qualidade contnua e monitoramento. Tabela I.2 A natureza do desafio: O trabalho em equipe, anestesiologia segura e preveno de infeco do stio cirrgico so fundamentais para melhorar a segurana da cirurgia e para salvar vidas. Problemas bsicos sobre infraestrutura devem ser considerados e problemas relacionados habilidade para monitorar e avaliar quaisquer mudanas institudas devem ser abordados.
Recursos cirrgicos e Ambiente Pessoal treinado, gua limpa, fonte de iluminao constante, suco constante, oxignio suplementar, equipamento cirrgico em funcionamento e instrumentais esterilizados Preveno de infeco do stio cirrgico Lavagem das mos Uso apropriado e sensato de antimicrobianos Preparao anti-sptica da pele
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Cuidado atraumtico da ferida Limpeza, desinfeco e esterilizao do instrumental Anestesiologia Segura Presena de um profissional capacitado em anestesiologia Verificao de segurana das mquinas e medicamentos para a anestesiologia Oximetria de pulso Monitorizao da frequncia cardaca Monitorizao da presso sangunea Monitorizao da temperatura Equipes cirrgicas eficientes Melhora na comunicao Paciente, local e procedimento corretos Consentimento informado Disponibilidade de todos os membros da equipe Preparao adequada da equipe e planejamento do procedimento Confirmao das alergias do paciente Mensurao da Assistncia Cirrgica Assegurao da qualidade Reviso em dupla Monitoramento dos resultados
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Nem todos estes fatores podem ser resolvidos dentro do contexto do programa Cirurgia Segura. Os recursos fsicos e econmicos dos sistemas nacionais de sade so limitados por muitos fatores, incluindo o estado de desenvolvimento econmico. O Desafio Cirurgias Seguras Salvam Vidas uma iniciativa de dois anos e, ainda na fase investigativa, a equipe do programa determinou que no estaria apta a focar as questes relacionadas aos recursos e ao dficit de infraestrutura devido ao oramento e estrutura de tempo deste projeto. De maneira similar, apesar dos recursos humanos serem vitais para proporcionar a sade e para a assistncia segura, o progresso requerer tanto investimento em educao, infraestrutura e treinamento que o xito improvvel em um futuro prximo. Alm disso, o significativo trabalho realizado por muitos profissionais de sade que carecem de credenciais, mas que preenchem uma importante, e mesmo vital, necessidade, particularmente em cenrios nos quais os recursos so limitados, no deve ser minimizado; mas no existe um consenso claro no que consiste um treinamento adequado, quanto treinamento suficiente e sobre como medir a competncia. A ausncia de tal informao bsica faz com que o estabelecimento de padres para treinar e credenciar se torne excessivamente difcil e, por ltimo, deixa para que o governo e as sociedades profissionais determinem como melhor abordar estes temas, dados seus recursos e necessidades. Em vista das limitaes para resolver as questes de infraestrutura e recursos humanos, os grupos de trabalho de especialistas determinaram que a interveno inicial mais efetiva seria estabelecer padres universais de segurana para as equipes cirrgicas existentes e para seus trabalhos na sala de operaes. Estes padres seriam operacionalizados pela ampla implementao de uma lista de verificao e pela criao de medidas padronizadas bsicas nos servios cirrgicos. As caractersticas, as estratgias e os padres de fluxo de trabalho universais do perodo perioperatrio so crticos para a assistncia, propensos a falhas e passveis de simples aperfeioamentos. O objetivo dos grupos de trabalho foi identificar potenciais padres para aperfeioamento em quatro reas: equipes cirrgicas eficientes, pela promoo da comunicao entre os membros da equipe para assegurar que cada etapa preparatria seja cumprida de uma maneira oportuna e adequada com nfase no trabalho de equipe; anestesiologia segura, pela monitorizao adequada do paciente e preparao antecipada para identificar problemas anestsicos ou de ressuscitao potencialmente letais antes que causem danos irreversveis; preveno de infeco do stio cirrgico, por meio de anti-sepsia e controle da contaminao em todos os nveis da assistncia ao paciente e mensurao da assistncia cirrgica, pela criao de medidas em sade pblica para mensurar o abastecimento e os resultados bsicos na assistncia cirrgica. O Desafio Cirurgias Seguras Salvam Vidas foi tambm guiado por trs princpios. O primeiro a simplicidade. Uma lista exaustiva de padres e orientaes poderia criar um fardo que melhoraria a segurana do paciente, mas sua compreenso seria difcil de implementar, de transmitir e, provavelmente, enfrentaria resistncia significativa. O
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apelo da simplicidade neste cenrio no pode ser exagerado. Medidas descomplicadas sero mais fceis para instituir e podem ter profundos efeitos em vrios cenrios. O segundo princpio a ampla aplicabilidade. O enfoque em um meio social possuidor de recursos especficos pode mudar os tipos de questes consideradas para discusso (p.ex. padres com o mnimo de equipamentos em cenrios pobres em recursos), mas a meta do desafio atingir todos os ambientes e cenrios, desde os mais ricos em recursos aos mais pobres, de maneira que todos os Estados Membros possam ser envolvidos. Alm disso, falhas regulares ocorrem em todos os cenrios e ambientes e so passveis de solues comuns. O terceiro a possibilidade de mensurao. A mensurao do impacto um componente-chave do Segundo Desafio. Medidas significativas devem ser identificadas, mesmo que estejam relacionadas apenas a processos substitutos, e devem ser razoveis e quantificveis pelos praticantes em todos os contextos. Se os trs princpios de simplicidade, ampla aplicabilidade e possibilidade de mensurao forem seguidos, a meta de implementao bem sucedida ser possvel.
Organizao do manual
Primeiro, os objetivos especficos para assistncia cirrgica segura so enumerados. Depois, os achados de revises de evidncias e a experincia com enfoques para satisfazer cada um dos objetivos so descritos. Finalmente, prticas potencialmente benficas so classificadas em trs categorias com base na evidncia clnica ou na opinio do especialista quanto capacidade para reduzir a chance de danos cirrgicos srios, prevenveis e se improvvel que a adeso a elas introduza injrias ou custos incontrolveis: altamente recomendada: uma prtica que deve estar presente em toda a cirurgia; recomendada: uma prtica que estimulada em toda a cirurgia; e sugerida: uma prtica que deve ser considerada em qualquer cirurgia. Embora a reviso seja relativamente compreensvel, ela no elucida como os resultados seriam operacionalizados. Assim, ao final da reviso de cada objetivo, a fim de proporcionar maneiras simples para que os mdicos assegurem e melhorem os padres de segurana, focamos nas prticas altamente recomendadas e usamos estas para construir dois produtos: uma lista de verificao de segurana cirrgica da OMS e um conjunto de indicadores cirrgicos recomendados para mensurao.
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O manual, como se nota, ser refere a uma primeira edio e est passando por reviso final e testes em stios-piloto do mundo. Entretanto, existe o amplo reconhecimento de que todo pas pode melhorar a segurana de sua assistncia cirrgica e que este um problema crtico de sade pblica, afetando centenas de milhes de pessoas pelo mundo afora a cada ano. Pela criao de uma cultura de segurana, a Aliana Mundial para a Segurana do Paciente e a OMS esto buscando a promoo de padres de prticas que reduzam as injrias e salvem vidas.
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SEO 2. Dez objetivos essenciais para a cirurgia segura: reviso das evidncias e recomendaes
A assistncia cirrgica complexa e envolve dezenas de etapas que devem ser otimizadas individualmente para os pacientes. Para minimizar a perda desnecessria de vidas e complicaes srias, as equipes operatrias tm dez objetivos bsicos e essenciais em qualquer caso cirrgico, apoiados pelas orientaes para a cirurgia segura da OMS. 1. A equipe operar o paciente certo e o local cirrgico certo. 2. A equipe usar mtodos conhecidos para impedir danos na administrao de anestsicos, enquanto protege o paciente da dor. 3. A equipe reconhecer e estar efetivamente preparada para perda de via area ou de funo respiratria que ameacem a vida. 4. A equipe reconhecer e estar efetivamente preparada para o risco de grandes perdas sanguneas. 5. A equipe evitar a induo de reao adversa a drogas ou reao alrgica sabidamente de risco ao paciente. 6. A equipe usar de maneira sistemtica, mtodos conhecidos para minimizar o risco de infeco no stio cirrgico. 7. A equipe impedir a reteno inadvertida de instrumentais ou compressas nas feridas cirrgicas. 8. A equipe manter seguros e identificar precisamente todos os espcimes cirrgicos. 9. A equipe se comunicar efetivamente e trocar informaes crticas para a conduo segura da operao. 10. Os hospitais e os sistemas de sade pblica estabelecero vigilncia de rotina sobre a capacidade, volume e resultados cirrgicos.
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Objetivo 1: A equipe operar o paciente certo e o local cirrgico certo
Embora a cirurgia em local errado ou no paciente errado seja rara, mesmo um incidente isolado pode resultar em dano considervel ao paciente. H relatos recorrentes e persistentes de cirurgias em locais errados, como nos pulmes e crebro e de pacientes que tiveram o rim , a glndula adrenal, a mama ou outro rgo removido de forma errada. A ateno que tais eventos invariavelmente atraem na mdia mina a confiana do pblico nos sistemas de assistncia sade e nos mdicos que proporcionam a assistncia. Estimou-se que as cirurgias em local errado e no paciente errado ocorrem em cerca de 1 em 50.000100.000 procedimentos nos Estados Unidos, equivalente a 1.5002.500 incidentes por ano (1,2). Em uma anlise de eventos sentinela relatados entre 1995 e 2006, a Comisso Conjunta de Acreditao de Organizaes de Sade observou que apenas 13% dos eventos adversos relatados deviam-se a cirurgias em stios errados (3). Em 2005, uma anlise de 126 casos de cirurgias em stio errado ou paciente errado revelou que 76% foram realizadas no local errado, 13% no paciente errado e 11% envolveram o procedimento errado. A literatura apia a suposio de que a cirurgia em local errado mais comum em certos campos, particularmente em cirurgia ortopdica. Em um estudo com 1.050 cirurgies da mo, 21% relataram ter realizado pelo menos uma cirurgia em local errado em suas carreiras (4). Uma anlise dos acionamentos de seguros para erro mdico que ocorreram aps cirurgias ortopdicas mostraram que 68 % derivaram de cirurgias em locais errados (5). As cirurgias em locais errados tm maior chance de ocorrer em procedimentos bilaterais. Falhas na comunicao entre os membros da equipe e problemas de liderana so os maiores fatores que contribuem, segundo o relato da Comisso Conjunta de Acreditao de Organizaes de Sade(3). Em uma anlise separada de 13 procedimentos no espinhais em local errado, Kwaan et al (1) mostraram que quatro casos deveram-se a erros de planejamento operatrio e em 66% dos casos nos quais o formulrio de consentimento foi revisado, o local ou lado no estavam especificados. Fatores como a ausncia de imagens radiogrficas e etiquetagem no lado errado das imagens so fatores causais de falhas em procedimentos de coluna e ortopdicos (1,2). A cultura da organizao, a dinmica interpessoal e as estruturas hierrquicas acentuadas na sala de operaes contribuem para erros pela criao de um ambiente no qual as pessoas que poderiam impedir um erro relutam em falar (6). Assim, as falhas dos sistemas contribuem para um grande nmero de eventos de local errado. A identificao precisa do paciente e da demarcao do stio cirrgico, o envolvimento do paciente no planejamento pr-operatrio, o consentimento informado, a melhor comunicao entre os membros da equipe e a melhora do trabalho de equipe e dos protocolos poderiam reduzir estes tipos de erros. A eliminao do local errado, paciente errado e procedimento errado tem sido uma meta da Comisso Conjunta desde 2000 (7). A cirurgia em local errado recebeu ateno proeminente no incio do anos 90 e os cirurgies (particularmente os ortopedistas) e as organizaes profissionais fizeram
tentativas para resolver esta questo. Em 1994, a Associao Ortopdica Canadense recomendou a demarcao do local da inciso com um marcador permanente (8). As organizaes profissionais de ortopedia assumiram o fato como uma questo poltica e em 1998 a Academia Americana de Cirurgies Ortopdicos iniciou uma campanha chamada assinale o local. Nesse mesmo ano, a Comisso Conjunta coletou informao sobre eventos sentinela de cirurgias em local errado e procurou estratgias para resolver a questo. Em 2003, a Comisso Conjunta formulou e obrigou o uso de um protocolo universal para preveno dos erros relacionados ao local errado, ao paciente errado e ao procedimento errado (9), o qual foi adotado por muitas organizaes profissionais, incluindo o Colgio Americano de Cirurgies (10).
O Protocolo Universal
O protocolo universal um processo de trs etapas no qual cada uma complementar prtica de confirmar o paciente, local e procedimentos corretos. Etapa 1. Verificao: Consiste na verificao do paciente, local e procedimento corretos em todas as etapas, desde o momento da deciso de operar at o momento em que o paciente submetido cirurgia. Isto deve ser feito: quando o procedimento marcado; no momento da admisso ou entrada na sala de operaes; a qualquer momento em que a responsabilidade pela assistncia ao paciente seja transferida para outra pessoa; e antes que o paciente deixe a rea pr-operatria ou entre na sala de procedimentos ou cirrgica. Sempre que possvel, a etapa empreendida com o paciente envolvido, acordado e consciente. A verificao realizada pela etiquetagem e identificao do paciente e durante o processo de consentimento; o local, a demarcao da lateralidade e o procedimento so confirmados checando os registros e as radiografias do paciente. Este um processo ativo que deve incluir todos os membros da equipe envolvidos na assistncia ao paciente. Quando muitos membros da equipe esto envolvidos na verificao, cada checagem deve ser realizada de forma independente. Os membros da equipe tambm devem estar conscientes, entretanto, que o envolvimento de mltiplos profissionais na verificao pode fazer com que a tarefa parea incmoda e poderia levar a violaes do protocolo. A adeso ao procedimento de verificao pode ser facilitada pelo uso de lembretes em forma de lista de verificao ou protocolos sistemticos (11). Etapa 2. Demarcao da lateralidade: O Protocolo Universal estabelece que o local ou locais a serem operados devem ser demarcados. Isto particularmente importante em casos de lateralidade, estruturas mltiplas (p.ex. dedos das mos e dos ps, costelas) e
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nveis mltiplos (p.ex. coluna vertebral). O protocolo estipula que a demarcao deve ser: no stio operatrio ou prximo a ele; stios no-operatrios no devem ser demarcados; claramente visvel, sem ambiguidades e feita com um marcador permanente para que a marcao no seja removida durante a preparao do stio (os servios de sade podem escolher mtodos diferentes de marcao, mas o protocolo deve ser consistente a fim de impedir qualquer ambiguidade. As orientaes da Agncia Nacional para Segurana do Paciente no Reino Unido recomendaram o uso de uma seta desenhada na pele e apontando para o local, pois uma cruz poderia denotar um local que no deve ser operado e introduzir um elemento de ambiguidade (12). A Academia Americana de Cirurgies Ortopdicos aprova o protocolo assinale o local no qual os cirurgies escrevem suas iniciais ou nome no stio operatrio (13).); feita pelo cirurgio que realizar o procedimento (para fazer com que as recomendaes sejam praticveis; entretanto, esta tarefa pode ser delegada desde que a pessoa que v fazer a demarcao tambm esteja presente durante a cirurgia, particularmente no momento da inciso (14).); e concluda, na medida do possvel, enquanto o paciente esteja alerta e acordado, pois o envolvimento do paciente importante. Os processos de verificao e de demarcao so complementares. Intencionam introduzir redundncia ao sistema, o que um aspecto importante na segurana. improvvel que o uso isolado de cada um deles reduza a incidncia de cirurgias em local errado. Os pacientes e profissionais devem participar ativamente da verificao. A Comisso Conjunta observa que as falhas no engajamento do paciente (ou do profissional) so uma das causas de cirurgia em stio errado. A Comisso Conjunta publicou folhetos informativos para os pacientes a fim de inform-los sobre seu importante papel no impedimento de cirurgias em local errado (15); as iniciativas de conscientizao do paciente tambm foram adotadas pela Agncia Nacional para Segurana do Paciente no Reino Unido (16) e pela Comisso Australiana de Segurana e Qualidade em Assistncia Sade (17). Etapa 3. Pausa Cirrgica: A pausa cirrgica uma breve pausa antes da inciso para confirmar o paciente, o procedimento e o local da operao. tambm uma oportunidade para assegurar que o paciente esteja corretamente posicionado e que quaisquer implantes necessrios ou equipamento especial estejam disponveis. A Comisso Conjunta estipula que todos os membros da equipe estejam ativamente envolvidos neste processo. Quaisquer preocupaes ou inconsistncias devem ser esclarecidas nesta etapa. As verificaes durante a pausa cirrgicadevem ser documentadas, potencialmente sob a forma de uma lista de verificao, mas
o Protocolo Universal deixa o modelo e a aplicao por conta das organizaes individuais. A pausa cirrgicatambm serve para promover a comunicao entre os membros da equipe. A Comisso Australiana de Segurana e Qualidade em Assistncia Sade usa um processo de cinco etapas semelhante ao Protocolo Universal para impedir cirurgias em local errado(17): Etapa 1: Checar se o formulrio de consentimento ou o formulrio de solicitao de procedimento est correto. Etapa 2: Marcar o local da cirurgia ou de outro procedimento invasivo. Etapa 3: Confirmar a identificao com o paciente Etapa 4: Dispensar uma pausa cirrgicana sala operatria, rea de tratamento ou exame. Etapa 5: Assegurar a exposio de imagens diagnsticas apropriadas e disponveis. O consentimento parte de ambos os protocolos. a primeira etapa no protocolo australiano e includa como documentao crtica do Protocolo Universal nos Estados Unidos. Enquanto o consentimento est sendo obtido, o paciente deve estar acordado, alerta e ter a capacidade de entender os detalhes e implicaes do procedimento. O consentimento deve ser obtido em uma linguagem que o paciente entenda ou por meio de intrprete. Deve incluir uma declarao clara do procedimento a ser realizado e o local da operao, incluindo a demarcao da lateralidade ou nvel (18). Pode-se abrir mo do protocolo de consentimento em casos de emergncia com ameaa vida ou ao membro. Os protocolos de verificao pr-operatria foram introduzidos apenas recentemente em muitas parte do mundo. Faltam evidncias de sua eficcia na reduo da incidncia de cirurgias em local errado, apesar de dados preliminares sugerirem que tais aes so efetivas. A organizao Orange County Kaiser Permanente nos Estados Unidos notou reduo na incidncia de cirurgias em local errado aps a introduo da lista de verificao (19). Similarmente, houve uma reduo nas cirurgias em local errado na Austrlia oriental, de dez casos relatados entre 20042005 para quatro entre 20052006 (20). Um estudo de Makary et al no hospital Johns Hopkins nos Estados Unidos mostraram que o conhecimento da equipe sobre o local correto da operao aumentou com o uso da lista de verificao e instrues (21). Embora as evidncias ainda estejam sendo coletadas, os protocolos para assegurao do paciente e os procedimentos corretos esto bem estabelecidos, so de baixo custo e recomendados por muitas sociedades profissionais e, se seguidos com zelo e considerao, promovem a prtica de cirurgia segura.
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Recomendaes Altamente recomendadas:
Antes da induo anestsica, um membro da equipe deve confirmar se o paciente est corretamente identificado, geralmente de maneira verbal com o paciente ou membro da famlia e com um bracelete de identificao ou outro mtodo apropriado de identificao fsica. A identidade deve ser confirmada no apenas pelo nome, mas tambm por um segundo identificador (p.ex. data de nascimento, endereo, registro no hospital). Um membro da equipe deve confirmar que o paciente deu o consentimento informado para o procedimento e deve confirmar o stio e o procedimento corretos no paciente. O cirurgio que realizar a operao deve demarcar o local da cirurgia em casos envolvendo lateralidade ou mltiplas estruturas ou nveis (p.ex. dedo da mo ou p, leso cutnea, vrtebra). Tanto o profissional de anestesiologia como o enfermeiro devem checar o local para confirmar que foi demarcado pelo cirurgio que realizar a operao e confirmar a demarcao com a informao nos registros do paciente. A demarcao no pode apresentar ambiguidade, deve ser claramente visvel e deve geralmente ser feita com marcador permanente para que no saia durante a preparao do stio. O tipo de marca pode ser determinado localmente (assinando, colocando as iniciais ou fazendo uma seta no local). Uma cruz ou X devem ser evitados, entretanto, pois isto tem sido mal interpretado como se o local no fosse para ser operado. Como verificao de segurana final, a equipe cirrgica deve coletivamente verificar o paciente, local e procedimento corretos durante o tempo de pausa, imediatamente antes da inciso cutnea. O cirurgio deve dizer em voz alta o nome do paciente, a operao a ser realizada, o local e a lateralidade da cirurgia. O enfermeiro e o anestesiologista devem confirmar se as informaes esto corretas.
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Objetivo 2: A equipe usar mtodos conhecidos para impedir danos na administrao de anestsicos, enquanto protege o paciente da dor
Em pases desenvolvidos, a anestesiologia est associada a um baixo risco de morbidade sria ou mortalidade. Estimativas atuais de mortalidade prevenvel associadas a anestesiologia na Austrlia e na Europa variam de cerca de 1:10.000 at cerca de 1:185.000 (14). A taxa de mortalidade atribuvel somente anestesiologia em pacientes saudveis submetidos a procedimentos cirrgicos menores est provavelmente no ponto mais baixo desta cadeia. Acredita-se que as estimativas mais altas tendem, frequentemente, a refletir as contribuies da anestesiologia para a mortalidade em pacientes com morbidade significativa e que esto sendo submetidos cirurgia maior. H, entretanto, poucas informaes confiveis para determinar a verdadeira taxa de mortalidade associada anestesiologia. Entre 1997 e 1999, uma taxa de 1: 79.509 foi relatada em uma reviso na Austrlia (5). Em uma reviso subsequente da mesma fonte, cobrindo os anos de 2000-2002, a taxa relatada foi de 1:56.000, a estimativa revisada baseada em melhores dados para o denominador atribuvel introduo da codificao especfica para anestesiologia (6). Estes relatos australianos provavelmente fornecem as melhores estimativas de mortalidade associadas anestesiologia disponveis para qualquer nao do mundo; entretanto, a discrepncia entre as taxas nos dois relatos indicam que a taxa de mortalidade para os anos 90 no ficou clara e permanece assim para a maior parte do mundo. Lagasse (7) revisou dados sobre mortalidade durante as ltimas quatro dcadas do sculo XX e atribuiu a ampla variao nas taxas falta de padronizaes nas definies. Sua divergncia com as informaes de que a taxa de mortalidade no tinha diminudo foi fortemente confrontada por Cooper e Gaba (8), que discutiram se h evidncia confivel de que a mortalidade diminuiu substancialmente entre pacientes relativamente saudveis submetidos a procedimentos eletivos, o que era o objetivo inicial dos esforos para a segurana do paciente em se tratando de anestesiologia.
Estimar a taxa de mortalidade devido anestesiologia algo problemtico - a maioria dos relatos voluntrio, o denominador raramente um dado confivel, a sedao no rotineiramente obtida, a variabilidade de casos (case mix) para a qual as figuras so aplicadas geralmente desconhecida e no h concordncia quanto definio de mortalidade anestsica. Mesmo quando claramente definida, pode ser difcil separ-la de causas relacionadas cirurgia e condio subjacente do paciente. Contudo, h boas razes para acreditar que os riscos relacionados anestesiologia no mundo desenvolvido tm diminudo significativamente durante as duas dcadas passadas devido a melhorias no treinamento, equipamento e medicamentos e introduo de padres e protocolos. Padres obrigatrios de monitorizao, em particular a oximetria de pulso e capnografia, so considerados particularmente importantes (9,10).
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Infelizmente, a mortalidade prevenvel associada anestesiologia em pases em desenvolvimento foi estimada em 100-1.000 vezes a taxa relatada em pases desenvolvidos. Em relatos publicados, a mortalidade associada anestesiologia foi to alta quanto 1:3.000 no Zimbbue (11), 1:1.900 na Zmbia (12), 1:500 em Malaui (13) e 1:150 no Togo (14). Os mtodos usados nestes estudos so comparveis e demonstram uma sria e contnua falta segurana anestsica para cirurgia.
Padres de morbidade e mortalidade prevenveis durante anestesiologia

A mortalidade associada anestesiologia, particularmente em pases em desenvolvimento, primariamente relacionada a duas causas: problemas nas vias areas e anestesiologia na presena de hipovolemia. Uma substancial proporo de mortes associadas anestesiologia no mundo desenvolvido ocorre em pacientes obsttricas (1517); relatos da Nigria (18) e do Malaui (19) demonstram que estes pacientes contribuem para 50% das mortes associadas anestesiologia em pases desenvolvidos. Estes estudos tambm indicam que a tcnica deficiente e a falta de treinamento, superviso e monitorizao contribuem para a alta mortalidade. O potencial para que os profissionais aprendam lies sobre mortes prevenveis limitado em muitos hospitais, pois tais eventos so pouco registrados ou formalmente discutidos. Estes dados inaceitavelmente altos so indicativos de uma deteriorao da situao. Informaes da Uganda, de 2006, (20) ilustram as limitaes que os anestesiologistas enfrentam, incluindo escassez de instalaes, equipamentos e medicamentos bsicos e poucos mdicos anestesiologistas (13 para 27 milhes de pessoas, comparado a 12.000 para 64 milhes no Reino Unido); consequentemente a maioria das anestesiologias no realizada por mdicos. Esta situao parecida a de outras partes da frica (2123). Apesar desta situao variar amplamente no mundo, os servio de anestesiologia em muitos pases so extremamente pobres, particularmente em reas rurais (24,25). Na maior parte, as deficincias ficam sem registro, pois h poucas revises sistemticas das condies e das prticas anestsicas. A mortalidade perioperatria deve-se, geralmente, combinao de fatores relacionados aos pacientes (e suas condies mdicas subjacentes), cirurgia, anestesiologia e gerenciamento. A fim de melhorar a segurana dos pacientes submetidos cirurgia, os servios de anestesiologia devem se tornar mais seguros, especialmente em pases em desenvolvimento. Para isto ser requerido investimento na forma de melhorias no treinamento dos anestesiologistas, instalaes mais seguras, equipamentos em funcionamento, suprimento adequado de drogas e oximetria de pulso obrigatria. Os padres internacionais desempenham um importante papel como guias do desenvolvimento dos servios de anestesiologia e devem ser adotados pelos ministrios de sade e sociedades profissionais locais.
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A fim de que nenhum paciente seja prejudicado pela anestesiologia, vrios objetivos devem ser alcanados: Os servios de anestesiologia devem se tornar mais seguros. O treinamento e instalaes para anestesiologia devem ser melhorados em muitas partes do mundo. A segurana na anestesiologia obsttrica deve ser uma prioridade, j que as pacientes obsttricas esto sob risco anestsico particularmente alto. As definies de mortalidade anestsica padronizadas e globais devem ser desenvolvidas. Toda morte que pode ser prevenvel uma tragdia e as lies devem ser aprendidas de cada circunstncia de morte durante a anestesiologia para reduo do risco de recorrncia.
Abordagens para melhorar a segurana em anestesiologia

A anestesiologia desempenhou um papel pioneiro no movimento de segurana do paciente e no estabelecimento de padres para prtica segura. Os anestesiologistas foram os primeiros a codificar o conceito de segurana do paciente, lanado em 1984, no encontro inaugural em Boston (Estados Unidos) do Comit Internacional de Morbidade e Mortalidade Prevenveis. A primeira organizao dedicada ao conceito de segurana do paciente foi a Fundao para a Segurana do Paciente em Anestesiologia, criada nos Estados Unidos, em 1985. Esta organizao independente foi o resultado de um considervel esforo por parte dos profissionais mdicos envolvidos, com o apoio das indstrias relacionadas e controladores do governo. Os padres de monitorizao da Harvard originais para cuidados anestsicos transoperatrios foram as primeiras padronizaes mdicas de prticas publicadas e detalhadas (26). Elas estimularam a Sociedade Americana de Anestesiologistas a adotar suas Padronizaes para Monitorizao Transoperatria Bsica, em 1986. Esta iniciativa encorajou uma cascata de padres, orientaes e protocolos por grupos e sociedades de profissionais de anestesiologia por todo mundo. Em 1989, a Fora Tarefa Internacional para a Segurana em Anestesiologia foi estabelecida, constituda por lderes em segurana anestsica de nove pases (27). Aps dois anos de trabalho extensivo, a Fora Tarefa publicou os primeiros Padres Internacionais para uma prtica segura de anestesiologia (28). O documento consistia em quatro pginas impressas e continha um esboo dos padres gerais da profisso e da prtica de anestesiologia e padres especficos para cuidado perianestsico e monitorizao. Devido variao de recursos disponveis em diferentes localidades pelo mundo, os padres de equipamentos requeridos para o cuidado pr-anestsico e monitorizao foram classificados em trs nveis: bsico, intermedirio e timo, para se correlacionarem realisticamente com os recursos locais disponveis. Os conceitos de cuidado essencial e monitorizao eram universais e aplicveis em todos
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os lugares, das localizaes mais isoladas e com desafios nos recursos no mundo em desenvolvimento s capitais mais avanadas tecnolgica e economicamente. Entretanto, a habilidade para implementar os conceitos diferiram enormemente. Foi enfatizada a ajuda para fornecer mais anestesiologistas em reas menos favorecidas e assegurar recursos para melhoria da qualidade e segurana da anestesiologia. A Federao Mundial das Sociedades de Anestesiologistas adotou formalmente estes padres internacionais em seu congresso em Haia, em junho de 1992, e as recomendou a todas as suas sociedades membro. Em janeiro de 1993, foram publicados os Padres Internacionais para uma prtica segura de anestesiologia e dez documentos de apoio, como um Suplemento 7 do European Journal of Anaesthesiology (28). O trabalho da Fora Tarefa Internacional sustenta muito do trabalho atual da anestesiologia segura. Em 7 de maro de 2008, durante o encontro mais recente da Federao Mundial das Sociedades de Anestesiologistas, os padres de 1992 foram revisados e atualizados e subsequentemente aprovados pela Assemblia Geral, no XIV Congresso Mundial de Anestesiologistas na Cidade do Cabo, frica do Sul (29). Entretanto, mundialmente, os padres mais antigos no tinham sido, ativamente promovidos ou apoiados. Caso se deseje o progresso da segurana dos servios anestsicos, a ampla adoo dos padres imperativa. O principal acrscimo aos padres internacionais prvios o requerimento da oximetria de pulso como um componente essencial da monitorizao do paciente. A oximetria de pulso usada quase universalmente em pases industrializados durante a administrao de anestesiologia. Embora faltem evidncias fortes e inequvocas por meio de um estudo clnico randomizado, poucos anestesiologistas concordariam com a falta deste equipamento para a sade. Como isto representa um afastamento dos padres prvios e impe um custo potencialmente substancial para os servios de sade, justificando uma ampla reviso das evidncias para esta recomendao.
Evidncias na monitorizao com oximetria de pulso e capnografia

No h evidncias, a partir de estudos randomizados controlados, de que a oximetria de pulso ou a capnografia tenham tido um efeito importante nos resultados da anestesiologia (30). A avaliao de qualquer interveno de segurana, entretanto, requer considerao no apenas sobre a frequncia de eventos adversos que possam ser impedidos, mas tambm da potencial severidade do mesmos. A preveno de um evento pode justificar um investimento considervel, se o evento for srio, mesmo que seja infrequente. Alm disso, a preveno est mais facilmente justificada se os riscos associados s medidas preventivas forem baixos. A morte ou o dano cerebral a uma pessoa que de outro modo seria saudvel devido a um contra-tempo anestsico inteiramente prevenvel, tal como uma desconexo do ventilador ou intubao esofgica, catastrfico; os riscos associados oximetria de pulso e capnografia so extremamente baixos.
Opinio do especialista: A comunidade de anestesiologistas conduziu a assistncia sade em busca da segurana do paciente (8). Um exemplo fundamental da melhoria dos sistemas a adoo da oximetria de pulso e da capnografia como padro de assistncia em anestesiologia. Atualmente, em muitos pases , h uma gerao de anestesiologistas que nunca trabalharam sem oximetria de pulso ou capnografia e o uso rotineiro destas tcnicas obrigatrio pelos padres ou orientaes das organizaes profissionais de anestesiologia em muitos pases (p.ex. o Colgio de Anestesiologistas Australiano e da Nova Zelndia, o Colgio de Anestesiologistas de Hong Kong, a Sociedade Malasiana de Anestesiologistas, a Sociedade Nigeriana de Anestesiologistas, a Associao de Anestesiologistas da Gr-Bretanha e Irlanda, a Sociedade Americana de Anestesiologistas nos Estados Unidos e a Sociedade de Anestesiologistas do Uruguai). provvel que a oximetria de pulso e a capnografia sejam usados em mais de 99% das anestesiologias regionais e gerais nos Estados Unidos e Canad, muitas partes da Europa, Austrlia, Nova Zelndia e muitos outros pases. Este nvel de adoo reflete uma convico quase universal por parte dos anestesiologistas de que estas tcnicas contribuem substancialmente para a assistncia anestsica segura. O fato dos padres em muitos pases diferentes serem quase idnticos equivale a um processo Delfos extendido para estabelecer um consenso entre especialistas. O peso da opinio de especialistas internacionais apia profundamente o uso destas tcnicas para a segurana anestsica. Geralmente, a conformidade s orientaes de boas prticas para assistncia sade espordica e irregular, mesmo em sistemas altamente desenvolvidos de assistncia sade (31); entretanto, a conformidade aos padres, orientaes e recomendaes para o uso da oximetria de pulso e capnografia no mundo desenvolvido virtualmente 100%. Elas no tm sido obrigadas apenas por autoridades da classe dos anestesiologistas, mas tambm tm sido adotadas de maneira inequvoca e incondicional pelos anestesiologistas que tenham acesso s mesmas (32). Pesquisas informais indicam que anestesiologistas em muitas partes do mundo cancelam procedimentos eletivos em vez de prosseguir na ausncia destes monitores. O uso difundido da oximetria de pulso o objetivo primrio do projeto Oximetria Global, uma colaborao entre vrias sociedades profissionais de anestesiologia e a indstria para promover a adoo difundida da oximetria de pulso, com particular nfase em pases em desenvolvimento. O projeto inclui a avaliao do desenho atual do oxmetro e barreiras para sua difuso em cenrios apropriados (33). A adoo da oximetria de pulso, pelos anestesiologistas, tem sido um exemplo incomum e impressionantemente bem sucedido de padronizao de uma prtica na assistncia sade. Provas controladas: Uma reviso recente de Cochrane deu nfase ao valor da oximetria de pulso em anestesiologia (30). Os autores identificaram seis estudos de oximetria, dois dos quais foram considerados inelegveis para incluso porque faltava um grupocontrole ou informao sobre resultados ps-operatrios relevantes. Eles concluram:
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Os estudos confirmaram que a oximetria de pulso pode detectar hipoxemia ou eventos relacionados. Entretanto, no encontramos evidncia que a oximetria de pulso afete o resultado da anestesiologia. Os resultados objetivos e subjetivos conflitantes dos estudos, a despeito de uma coleta intensa e metdica de dados de uma populao relativamente extensa, indicam que o valor da monitorizao properatria com a oximetria de pulso questionvel em relao melhora confivel dos resultados, efetividade e eficincia. Os autores, entretanto, continuaram explicando que devido diversidade das variveis dos resultados usados nos quatro estudos, no h dois grupos que pudessem ser comparados diretamente por meta-anlise formal. Assim, as concluses desta reviso no foram baseadas em uma sntese de um conjunto substancial de dados comparveis, mas na nica prova controlada ampla e randomizada na qual a oximetria de pulso foi avaliada, com alguma referncia a trs estudos muito menores. Esta prova, conduzida por Moller et al (34), envolveu 20.802 pacientes e impressionante no conceito, no detalhe dos dados coletados e no cuidado com o qual os achados foram apresentados. O estudo, entretanto, perdeu fora ao mostrar diferenas na mortalidade associada anestesiologia entre os grupos. Dada a taxa observada de uma morte parcialmente associada anestesiologia por 335 pacientes, 1,9 milhes de pacientes teriam precisado mostrar uma diferena significativa no resultado. Mesmo em enfartos do miocrdio, 500.000 tinha que ter mostrado uma diferena nos eventos, baseado na taxa observada de 1 em 650 pacientes. Assim, os achados negativos do estudo de Moller que no revelaram nenhuma mudana nas taxas gerais de complicaes respiratrias, cardiovasculares ou neurolgicas estavam relacionados a resultados que teriam requerido nmeros muito mais altos de participantes para serem detectados. Entretanto, demonstrouse um aumento de dezenove vezes na deteco de hipxia no grupo monitorado pela oximetria (p = 0.00001), assim como um significante aumento na deteco de intubao endobronquial e hipoventilao. Alm disso, a isquemia do miocrdio foi detectada em metade dos pacientes quando a oximetria foi usada. O valor terico da oximetria de pulso repousa na sua habilidade para fornecer um aviso mais claro e mais precoce de hipxia do que aquele proporcionado pelos sinais clnicos isoladamente. Isto pode reduzir as taxas de mortalidade e eventos hipxicos catastrficos, mas isto provou ser infrequente demais para ser avaliado em um estudo com apenas 20.000 pacientes. Embora os anestesiologistas ainda discordem sobre as implicaes do estudo de Moller et al, ele confirmou sem equvocos que a oximetria de pulso facilita a deteco precoce da hipxia. A anlise dos dados sugeriu fortemente que a oximetria melhora os resultados tambm. Alm disso, todos os estudos identificados demonstraram pelo menos algum benefcio com o uso do oxmetro (Tabela II.2.1).
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Os resultados de provas da capnografia apresentam menor clareza porque seu valor muito bvio para requerer um estudo randomizado. A intubao esofgica e a hipoventilao so potencialmente desastrosas se no identificadas precocemente e podem ser detectadas confivel e prontamente pelo uso do capnografia (9,42). Este no o caso com os sinais clnicos isolados. A capnografia pode tambm facilitar a deteco de intubaco endobronquial e desconexes do circuito respiratrio (43). Nenhum conselho de tica razovel permitiria um estudo randomizado sobre capnografia. Tabela II.2.1 Outros estudos sobre oximetria de pulso e seus benefcios Estudo
Bierman et al (35): Estudo randomizado, duplo-cego e controlado com 35 pacientes submetidos cirurgia cardaca Moller et al (36): Estudo clnico randomizado, duplo-cego com 200 pacientes adultos submetidos cirurgia geral sob anestesiologia geral ou regional, distribudos aleatoriamente por oxmetro de pulso e alarmes disponveis versus indisponveis para a equipe de anestesiologia e equipe da sala de recuperao Moller et al (37): Estudo clnico randomizado, duplo-cego com 736 pacientes submetidos a procedimentos eletivos sob anestesiologia geral ou regional; a oximetria foi usada durante a anestesiologia e na unidade de cuidados psanestsicos versus em nenhum das duas Cot et al (38): Estudos controlados (alternando pacientes) em 152 crianas submetidas cirurgia distribudas por dados da oximetria de pulso e alarmes disponveis versus indisponveis para a equipe de anestesiologia Cot et al39: Estudo clnicos randomizado, duplo-cego com 402 pacientes peditricos em quatro grupos: (1) oxmetro e capngrafo, (2) apenas oxmetro, (3) apenas capngrafo e (4) nenhum
Benefcio
Episdios de dessaturao arterial no-detectados clinicamente foram observados em 7/15 pacientes do grupo controle e em nenhum no grupo com oximetria de pulso. A incidncia de hipoxemia foi reduzida de maneira significante no grupo disponvel, tanto na sala de operaes quanto na sala de recuperao.
Nenhuma diferena na funo cognitiva entre os grupos
Eventos hipxicos diagnosticados pelo oxmetro, mas no pelo anestesiologista, foram mais comuns no grupo sem oximetria (13 versus 5: p = 0.05).
Com o duplo-cego, os dados do oxmetro aumentaram o nmero de pacientes passando por eventos de dessaturao importantes (31 versus 12: p = 0.003). Com o duplo-cego, os dados capnogrficos aumentaram o nmero de pacientes com eventos capnogrficos menores (47 versus 22: p = 0.003), mas no o nmero com eventos capnogrficos importantes ou eventos de dessaturao. Mais pacientes passaram por mltiplos problemas quando nem os dados do capngrafo ou os do oxmetro estavam disponveis (23 versus 11: p = 0.04). Os autores concluram que a oximetria foi superior ao capngrafo ou observao clnica no fornecimento de aviso precoce sobre problemas que potencialmente ameaam a vida e que o uso de ambos os monitores, em conjunto, reduziu de maneira significativa o nmero de problemas observados em seus pacientes.
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Cullen et al40: Estudo no-randomizado com 17.093 pacientes cirrgicos Aps a introduo da oximetria de pulso em todas os locais onde ocorre aplicao de anestesiologia (sem incluir a sala de recuperao), a taxa geral de admisso imprevista na unidade de terapia intensiva e, especialmente, a taxa de admisso para descartar enfarto do miocrdio, diminuiu de maneira significativa. Hipoxemia (saturao de O2 menor que 90%) ocorreu em 30 de 111 tentativas de intubao no-monitorizadas versus 15 de 100 tentativas monitorizadas (p < 0.05) e a durao de hipoxemia severa (saturao de O2 menor que 85%) foi significativamente maior em tentativas no-monitorizados (p < 0.05).
Mateer et al41: Estudo no-randomizado com 191 pacientes adultos consecutivos submetidos a intubao endotraqueal de emergncia
Relato de incidentes: Em um trabalho de Cooper et. al, (44), os relatos de incidentes identificaram falha no suprimento de oxignio para os pacientes como a causa principal de mortalidade durante a anestesiologia. Durante a dcada passada, as anlises qualitativas de 2.000 incidentes demonstraram uma reduo nas paradas cardacas quando a oximetria de pulso foi utilizada (45), 9% dos quais foram primeiramente detectados pela oximetria de pulso. Uma anlise terica do subconjunto de 1.256 incidentes envolvendo anestesiologia geral mostraram que somente a oximetria de pulso teria detectado 82% deles. Destes incidentes, 60% teria sido detectado antes de que qualquer potencial para dano orgnico ocorresse. Somente a capnografia teria detectado 55% dos 1.256 incidentes. Se tanto a oximetria como a capnografia tivessem sido usadas em combinao, 88% dos efeitos adversos teriam sido detectados, sendo 65% antes de danos potencialmente permanentes (46). Uma reviso recente de 4.000 incidentes e mais de 1.200 notificaes mdico-legais relatadas por anestesiologistas na Austrlia e Nova Zelndia no revelaram casos de dano cerebral por hipxia ou morte devido ventilao inadequada ou tubos mal-posicionados desde a introduo da oximetria e capnografia (10). Dedues a partir de dados sobre mortalidade em anestesiologia: Uma anlise dos efeitos da oximetria e da capnografia ao longo do tempo pelo Projeto Closed Claim (Acionamentos Fechados)2 da Sociedade Americana de Anestesiologistas demonstrou que apesar do nmero de eventos prejudiciais devido parada respiratria ter diminudo, o nmero de efeitos cardiovasculares prejudiciais aumentou (47). Entretanto, uma anlise separada baseada em mudanas nos padres de relatos de incidentes indicou, que eventos hipxicos catastrficos so muito menos comuns, atualmente, do que eram antes da introduo dos monitores (10). A anestesiologia mais segura, nos dias atuais, do que era antes de estas tcnicas serem introduzidas,
2 O Projeto Closed Claims (Acionamentos Fechados), da Sociedade Americana de Anestesiologia, uma investigao profunda dos acionamentos por erros mdicos relacionado anestesiologia idealizado para identificar as maiores reas de perda, tipos de danos e estratgias para preveno (http://depts. washington.edu/asaccp/ASA/index.shtml acessado em 3 de junho de 2008).
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particularmente no mundo desenvolvido, onde a oximetria e a capnografia so usadas com cerca de 100% de aceitao. Outras consideraes sobre oximetria e capnografia: Um elemento chave da oximetria de pulso e capnografia sua segurana. Embora ambos os monitores possam fornecer informao equivocada devido a problemas tcnicos, isto incomum. No estudo de Moller et al, por exemplo, isso ocorreu em 2% dos casos. Experincia e treinamento permitem que a maioria dos problemas deste tipo sejam identificados e corrigidos. O uso destes aparelhos requer uma compreenso dos processos patolgicos e psicolgicos relevantes que levam s modificaes que eles indicam. Suas limitaes e a possibilidade de leituras incorretas ou com a presena de artefatos tambm devem ser compreendidas. Por exemplo, no Reino Unido, muitos mdicos e enfermeiros so inadequadamente preparados para interpretar, de forma precisa, as leituras da oximetria (48). Os usurios tambm devem saber como responder efetivamente se a saturao de oxignio cair, por exemplo, com a administrao de oxignio suplementar. Qualquer mdico capacitado para anestesiologia segura, devem estar aptos a incorporar uma das tcnicas ou ambas dentro de sua prtica em um curto perodo. Embora o custo da oximetria de pulso ter cado dramaticamente ao longo dos ltimos vinte anos, as preocupaes com as despesas e limitaes nos recursos esto vinculadas. Os oxmetros apresentam, relativamente, , baixo custo (p.ex. menos de US$ 1.000) e podem se tornar muito mais baratos em diversos locais, como na China, onde esto disponveis a uma frao deste preo. Quando calculado pela vida til da mquina e pelo nmero de pacientes nos quais pode ser usado, este simples aparelho de monitorizao torna-se extremamente rentvel. Alm disso, danos decorrentes de contra-tempos anestsicos no so livres de custo e um nico erro prevenido com a oximetria de pulso justifica seu custo inicial. Os aparelhos em si tm excelentes sadas sonoras e visuais, so confiveis, e fortes e no requerem muita manuteno. Os cabos com o sensor digital, entretanto, so facilmente danificados e sua reposio representa uma proporo relativamente alta do custo total do oximetria. No fcil calcular o custo por paciente pelo uso da oximetria de pulso, mas provvel que o custo dos cabos com sensor ao longo do tempo seja igual ou maior que o custo do prprio aparelho. So necessrios cabos com sensor resistentes e confiveis. O custo da capnografia um tanto mais alto e a manuteno um pouco mais desafiante que a da oximetria. Concluso: O uso obrigatrio da oximetria de pulso e capnografia no mundo desenvolvido resistiram a prova do tempo. Em cenrios com recursos limitados, o tema algo menos claro devido aos argumentos sobre prioridades para os fundos de assistncia sade. O peso esmagador da evidncia a de que essas tcnicas juntas melhoram a segurana, mas parece mais provvel que muito do ganho possa ser
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obtido pela oximetria isolada. A oximetria parece proporcionar aviso precoce em uma variedade maior de situaes do que o capngrafo46. Ela alertar os mdicos sobre problemas em toda situao que seria detectada pelo capngrafo, talvez mais tarde, mas certamente a tempo para que uma ao seja tomada. Ao contrrio, h muitas situaes nas quais a oximetria potencialmente salva a vida e nas quais a capnografia isolada poderia no ser til. Finalmente, a oximetria apresenta menor custo e a manuteno de oxmetros mais fcil que a de capngrafos.
Preparao e aplicao de anestesiologia

A proviso de anestesiologia segura depende de uma preparao cuidadosa, a qual facilitada por enfoques sistemticos na reviso do paciente, de mquinas, de equipamentos e de medicamentos. Isto est idealmente baseado em uma verificao formal do sistema de anestesiologia. Alm do pessoal envolvido na aplicao da anestesiologia, o sistema de anestesiologia inclui: qualquer mquina ou aparato que proporcione gases, vapores, anestesiologia local ou agentes anestsicos endovenosos para induzir e manter a anestesiologia; qualquer equipamento necessrio para assegurar as vias areas; quaisquer aparelhos de monitorizao necessrios para a manuteno da avaliao contnua do paciente; e o(a) prprio (a) paciente, corretamente identificado, consciente e avaliado no properatrio. Na preparao anestsica, o sistema de anestesiologia deve ser checado antes de cada anestesiologia, antes do incio de cada dia de operaes e aps qualquer reparo ou manuteno do equipamento ou introduo de novo equipamento .A Figura 2.1 mostra uma lista universalmente aplicvel das verificaes a serem feitas antes de anestesiologiar qualquer paciente. Se os itens desta lista estiverem disponveis e funcionando corretamente antes de todas as anestesiologias, muitos contra-tempos podem ser impedidos e vidas sero salvas. Verificaes adicionais a serem empreendidas antes do primeiro caso do dia dependero do nvel de recursos disponveis e devem ser decididas localmente. Geralmente, a anestesiologia administrada na sala de operaes, mas pode ser requerida nas unidades de terapia intensiva, departamentos de emergncia ou outros locais, tais como clnicas de radiologia. H requisitos claros para as provises dos servios seguros de anestesiologia e enfoques recomendados para a compra de equipamento. Mesmo que haja limitaes financeiras, a manuteno das salas de operaes e equipamentos, assim como o suprimento de medicamentos e de outros materiais de consumo so responsabilidades da administrao do servio de sade.
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Figura 2.1 Lista de verificao de segurana cirrgica proposta antes de qualquer anestesiologia Nome do paciente Nmero Data de nascimento
Procedimento
Local
Verifique os fatores de risco do paciente (em caso afirmativo circule e anote) ASA 1 2 3 4 5 E Via area (classificao de Mallampati)
Verifique os recursos Via area Mscaras Vias areas Laringoscpios (funcionando) Tubos Guias para intubao traqueal (bougies) Respirao Escapes (um fluxo de gs fresco de 300 ml/min mantm uma presso de >30 cm H2O) Cal sodada (cor, se presente) Sistema circular (dois bales de teste, se presente) No suco No Drogas e aparelhos Cilindro de oxignio (cheio e fechado) Vaporizadores (cheio e ajustado) Gotejadores (segurana endovenosa) Drogas (etiquetadas, vinculadas anestesiologia endovenosa total) No Sangue e fluidos disponveis Monitores: alarmes ligados Umidificadores, aquecedores e termmetros No No Emergncia Assistente Adrenalina Suxametnio Balo auto-inflvel Mesa de Mayo inclinvel
Presente em funcionamento o o o o o o o o o o o o o o o o
Classe 1
Classe 2
Classe 3
Classe 4
Risco de aspirao? Alergias?
Exames anormais?
Medicamentos? Co-Morbidades?
o o o o o
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Instalaes: A sala operatria deve ser de tamanho apropriado, bem iluminada, conforme as normas relevantes de segurana eltrica e ir de encontro aos requisitos de planejamento de forma a minimizar os riscos de incndio, exploso e eletrocuo. Tanto a eletricidade, quanto a gua potvel devem ser sempre fornecidas e um gerador eltrico de reserva deve estar imediatamente disponvel. Um programa de manuteno deve ser estabelecido em cada hospital. Todos os equipamentos anestsicos e auxiliares devem ser inspecionados regularmente por pessoal qualificado, assim como o registro da manuteno. Idealmente, a manuteno de rotina no deve interromper os servios clnicos. Deve-se estocar, de forma segura, os medicamentos, particularmente os opiides e tambm o o equipamento anestsico. necessria uma geladeira para estocagem de frmacos, como o suxametnio. As medidas para controle de infeco so necessrias para assegurar que materiais ou agentes potencialmente infectantes no sejam transferidos entre pacientes ou equipe. Estes devem incluir o equipamento respiratrio (p.ex. filtros descartveis para proteo do paciente e dos circuitos), seringas, conjuntos de bomba infusora para administrao e criotubos para drogas de mltiplas doses. As prticas asspticas devem ser seguidas para procedimentos mdicos, tais como anestesiologia espinhal ou insero de cateter venoso central. Onde quer que a anestesiologia obsttrica seja realizada, deve ser disponibilizada uma rea separada para avaliao e ressuscitao de recm nascidos, incluindo oxignio, aparato para suco, tomadas eltricas, uma fonte de aquecimento e equipamento para manejo das vias areas e ressuscitao do recm nascido. Deve haver concordncia sobre as normas de funcionamento das salas de operaes. Isto deve incluir detalhes sobre a composio e organizao dos mapas cirrgicos. Ainda, essencial um sistema de arquivamento (em papel ou eletrnico) para anestesiologia e cirurgia. O equipamento anestsico: Um sistema ou mquina de aplicao de anestesiologia uma parte vital do sistema, mas no pode funcionar com segurana por conta prpria. A presena de um anestesiologista capacitado e a disponibilizao de aparelhos para a monitorizao do paciente so mandatrios para a aplicao segura de anestesiologia. O equipamento de anestesiologia deve ser apropriado para toda a variedade de pacientes tratados dentro do servio de sade. Alm disso, deve funcionar efetivamente no ambiente local. A anestesiologia pode ser aplicada endovenosamente, usando-se agentes como a quetamina, ou por inalao de uma mistura de gases volteis, como o halotano ou o isoflurano. Os gases anestsicos podem ser aplicados atravs de equipamentos de fluxo contnuo (p.ex. uma mquina de Boyles), que depende do suprimento de gases comprimidos ou pelo equipamento draw over ( p.ex. um sistema Epstein Macintosh
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Oxford [EMO]), que usa o ar ambiente com adio de oxignio. Em ambos os sistemas, necessrio um vaporizador para aplicar uma concentrao precisa do agente voltil. Em hospitais com suprimentos de gs comprimido pouco confivel, as mquinas de anestesiologia de fluxo contnuo no podem funcionar com segurana; nesta situao, o equipamento draw over ou mquinas baseadas em concentradores de oxignio tm vantagens considerveis. Quando as mquinas para anestesiologia so compradas, o ambiente local deve ser levado em considerao para assegurar que a mquina funcionar corretamente e que pode ser reparada ou receber manuteno. Suprimentos de gs em anestesiologia: O oxignio essencial para quase toda anestesiologia e deve estar prontamente disponvel durante a induo, manuteno e recuperao. Da mesma forma, muitos pacientes requerem oxignio adicional no ps- operatrio. O oxignio pode ser fornecido para as salas de operao em cilindros ou via gasodutos a partir de um ponto central de distribuio de oxignio. Os sistemas de oxignio do hospital devem estar fundamentados em um maquinrio de oxignio lquido, grandes cilindros em bancos centrais ou concentradores de oxignio. Qualquer que seja o sistema usado, deve haver um mtodo para confirmar que os suprimentos de oxignio sejam adequados antes do incio da anestesiologia. Deve sempre haver uma fonte de oxignio de reserva, como um cilindro reserva. Os gasoduto para gases de uso mdico, conectores, reguladores de presso e unidades terminais devem ir de encontro a padres nacionais de identificao, construo e instalao. Devem ser seguidas todas as regulaes de segurana para a preparao, estocagem, identificao e uso de gases de uso mdico, drogas anestsicas e materiais relacionados. Onde quer que os gases anestsicos sejam usados, sistemas de neutralizao dentro do circuito respiratrio devem estar posicionados para reduzir o risco de exposio prolongada. Quando os concentradores de oxignio so instalados, os usurios devem estar conscientes que a frao de ar inspirado (FiO2) fornecida pode variar entre 0,93 e 0,99. Os concentradores se diferenciam em tamanho: alguns so capazes de suprir todo hospital, enquanto outros so idealizados para ser uma fonte de oxignio para uma nica mquina. O ar comumente usado durante a anestesiologia. O ar medicinal normalmente suprido por um gasoduto a partir de um suprimento comprimido central e frequentemente usado para vrios outros motivos nas salas operatrias (p.ex. para ferramentas eltricas e torniquetes) alm da anestesiologia. O ar ambiente usado em anestesiologia draw over. O xido nitroso um gs analgsico frequentemente usado em anestesiologia. Ele fornecido na forma de lquido em cilindros altamente pressurizados e se vaporiza para formar o gs respirado durante a anestesiologia. O xido nitroso sempre usado com oxignio. As mquinas de anestesiologia devem ser idealizadas de forma que seja
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impossvel administrar uma mistura hipxica de xido nitroso. Em muitos pases, o xido nitroso caro. Ele no frequentemente usado em anestesiologia moderna e no classificado como um gs essencial. Em situaes de recursos limitados, mais seguro eliminar completamente o xido nitroso. Monitorizao: O equipamento para monitorizao pode ser integrado dentro da mquina anestsica ou ser disponibilizado como mdulos separados. Um monitor pode apresentar vrios parmetros ou ter uma nica funo. Os monitores so complexos, com componentes eletrnicos delicados que so sensveis ao calor, poeira, vibrao, movimentos repentinos e manipulao brusca. O componente mais importante da monitorizao a presena contnua de um anestesiologista treinado, cuja percia aumentada pela informao fisiolgica mostrada nos aparelhos de monitorizao. Alm da monitorizao, observao clnica contnua e cuidadosa necessria, pois o equipamento pode no detectar deteriorao clnica to rapidamente quanto um profissional qualificado. O oxignio suplementar tambm essencial para todos os pacientes submetidos anestesiologia geral e o anestesiologista deve verificar a integridade deste suprimento. Idealmente, a concentrao do oxignio inspirado monitorizada ao longo da anestesiologia com um instrumento embutido a um sistema de alarme que dispara em baixas concentraes de oxignio. Isso assegura que o paciente esteja protegido contra falhas no suprimento de oxignio ou contra o fornecimento de uma mistura de gs hipxica. Sistemas integrados e prova de falhas, por exemplo, juntas de cisternas e conexes de mangueiras, devem ser usados para impedir falhas na conexo das fontes de gs. Como medida adicional, a oxigenao dos tecidos tambm deve ser monitorizada continuamente por monitor quantitativo de oxigenao sangunea (p.ex. oximetria de pulso). Isso fornece um sistema secundrio para assegurar que o paciente no fique hipxico durante a cirurgia. Um sistema repetitivo como este essencial, pois a consequncia da hipxia pode ser catastrfica. A hipxia altamente evitvel com planejamento cuidadoso e monitorizao. A iluminao adequada e exame fsico do paciente tambm podem proporcionar pistas visuais de hipxia, pois permitem observao dos lbios e leitos ungueais. Assim como a adequao das vias areas, da respirao e da circulao so essenciais para aplicao segura da anestesiologia, a monitorizao contnua extremamente importante. Os dois primeiros podem ser alcanados, no mnimo, pela observao e auscultao ou pelo uso de estetoscpio precordial, pr-traqueal e esofgico. Quando usado um circuito respiratrio, o balo reservatrio tambm pode ser observado. O posicionamento correto do tubo endotraqueal pode ser confirmado, assim como a adequao da ventilao, pelo aspecto da forma da onda (frequncia, amplitude) e pela concentrao do gs carbonnico expirado fornecida pelo capngrafo. Quando a ventilao mecnica usada, alarmes de desconexo so essenciais para impedir desconexo catastrfica do paciente do ventilador. A circulao facilmente
monitorada pela palpitao, auscultao, pelo aspecto da forma da onda do pulso (frequncia, amplitude) ou pelo traado do eletrocardiograma. A oximetria de pulso tem o benefcio adicional de monitorizao contnua tanto da perfuso tecidual quanto da frequncia cardaca. A presso do sangue arterial proporciona uma medida da adequao da circulao perifrica. Pode ser simplesmente medida com um aparelho de presso em intervalos regulares (geralmente a cada 5 minutos pelo menos e com mais freqncia, se indicado por circunstncias clnicas). Mensuraes contnuas e demonstraes da presso arterial, usando-se monitorizao invasiva, tambm podem ser necessrias em certas circunstncias. Os mecanismos homeostticos para manuteno da temperatura corporal so frequentemente minimizados durante a anestesiologia. A hipotermia pode aumentar o risco de infeco e causar problemas de hipocoagulao. A hipertermia pode ser um dos primeiros sinas de uma reao a medicamentos ou anestsico. Uma maneira de medir a temperatura corporal um importante componente da monitorizao do paciente e deve ser usada em intervalos frequentes quando clinicamente indicado, como em operaes prolongadas ou em crianas de pouca idade. Finalmente, a profundidade da anestesiologia deve ser regularmente avaliada ao longo da operao para assegurar nveis apropriados de controle da dor e sedao. Isto inclui uma avaliao do estado de paralisia quando agentes bloqueadores neuromusculares so usados. Equipamento auxiliar e medicamentos: Alm dos aparatos anestsicos, o equipamento auxiliar e os medicamentos so necessrios para manejar as emergncias como trauma, eclmpsia, parada cardaca e hipertermia maligna. Os aparelhos para aquecimento do paciente, os aquecedores de fluidos endovenosos e os acolchoamentos especiais para sustentar os pacientes durante a cirurgia e melhoram a qualidade da assistncia. Uma balo respiratrio auto-inflvel necessrio em caso de falhas no fluxo do gs. As unidades para assistncia s crianas devem ter equipamentos peditricos especiais, incluindo equipamentos de raio X e ultrassonografia. Os hospitais devem assegurar a manuteno de suprimentos adequados de drogas anestsicas. A Tabela II.2.2 fornece orientao para tais materiais e equipamentos, mas cada servio de sade deve ter orientaes relevantes a seus ambientes. As drogas devem ser corretamente estocadas, etiquetadas com idioma local e usadas antes da data de validade. Mtodos seguros de administrao de drogas devem ser praticados por toda equipe (ver Objetivo 5).
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Tabela II.2.2 Guia de infraestrutura, suprimentos e padres de anestesiologia em trs nveis de servios de assistncia sade Nvel 1 Hospital pequeno ou centro de sade (Devem cumprir pelo menos os padres de anestesiologia altamente recomendados) Nvel 2 Hospital distrital ou estadual Nvel 3 Hospital de referncia (Devem cumprir pelo menos os padres de anestesiologia altamente recomendados e recomendados) (Devem cumprir os padres de anestesiologia altamente recomendados,recomendados e sugeridos)
Um hospital de referncia com 300-1000 ou mais leitos e instalaes para tratamento intensivo bsico. Os objetivos do tratamento so os mesmos para o nvel 2 com o acrscimo de: Ventilao na sala operatria e na unidade de terapia intensiva Intubao endotraqueal prolongada Assistncia ao trauma torcico Tratamento hemodinmico e inotrpico Manejo do paciente na unidade de terapia intensiva bsica e monitorizao por at 1 semana: todos os tipos de casos, mas possivelmente com condies limitadas para: Falncia mltipla de rgos Hemodilise Cirurgia neurolgica e cardaca complexa Parada respiratria prolongada Assistncia metablica ou monitorizao
Hospital distrital ou estadual (p.ex. com Hospital rural ou centro de sade com 100-300 leitos) e salas de operao amplas pequeno nmero de leitos (ou localizao ou menores, adequadamente equipadas urbana em uma rea extremamente desfavorecida); sala de operaes Tratamento a curto prazo de 95-99% das escassamente equipada para procedimentos condies mais importantes que ameaam a vida menores Fornece medidas de emergncia no tratamento de 90-95% dos casos de trauma e obsttricos (excluindo cesarianas) Encaminhar outros pacientes (por exemplo, trabalho de parto obstrudo,obstruo intestinal) para manejos adicionais em um nvel de complexidade maior
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Procedimentos essenciais
Parto normal Evacuao uterina Circunciso Reduo, inciso e drenagem de hidrocele Sutura de ferida Controle de hemorragia com bandagem compressiva Debridamento e bandagem de feridas Reduo temporria de fraturas Limpeza ou estabilizao de fraturas abertas ou fechadas Drenagem torcica (possivelmente) Drenagem de abscesso
Procedimentos essenciais O mesmo do nvel 1 com os seguintes acrscimos:

Cesariana Laparotomia (no para obstruo intestinal geralmente) Amputao Reparo de hrnia Ligadura de trompas Tratamento de fraturas fechadas e aplicao de gesso Paris Cirurgia ortopdica aberta aguda: p.ex. fixao interna de fraturas Operaes oftalmolgicas, incluindo extrao de catarata Remoo de corpos estranhos: p.ex. das vias areas Ventilao e manejo das vias areas de emergncia de pacientes encaminhados, tais como os com injrias cabea e trax
Procedimentos essenciais O mesmo do nvel 2 com os seguintes acrscimos:

Cirurgia facial e intracraniana Cirurgia intestinal Cirurgia peditrica e neonatal Cirurgia torcica Cirurgia oftalmolgica extensa Cirurgia ginecolgica extensa, p.ex., reparo vsico-vaginal
Pessoal
Equipe de paramdicos ou anestesista (incluindo aquele em treinamento em servio) que podem ter outras funes tambm Parteira
Pessoal
Um ou mais profissionais de anestesiologia capacitados Mdicos do distrito, clnico snior, enfermeiros, parteiras Especialistas convidados, cirurgio residente, obstetra ou ginecologista
Pessoal
Clnicos e especialistas em anestesiologia e cirurgia
Drogas
Quetamina 50 mg/ml injeo Lidocana 1% ou 2% Diazepam 5 mg/ml injeo, 2 ml ou midazolam 1 mg/ml injeo, 5 ml Petidina 50 mg/ml injeo, 2 ml Morfina 10 mg/ml, 1 ml Epinefrina (adrenalina) 1 mg Atropina 0.6 mg/ml Anestsico inalatrio apropriado se houver vaporizador disponvel
Drogas As mesmas do nvel 1, mas tambm:

Tiopental 500 mg/g em p ou propofol Brometo de suxametnio 500 mg em p Pancurnio Neostigmina 2.5 mg injeo ter, halotano ou outro anestsico inalatrio Lidocana pesada 5% soluo espinhal, 2 ml Bupivacana pesada ou pura 0.5%, 4 ml Hidralazina 20 mg injeo Furosemida 20 mg injeo Dextrose 50% 20 ml injeo Aminofilina 250 mg injeo Efedrina 30/50 mg ampolas Hidrocortisona (?) xido nitroso
Drogas As mesmas do nvel 2 com os seguintes acrscimos:

Propofol xido nitroso Vrios agentes bloqueadores neuromusculares modernos Vrios anestsicos inalatrios modernos Vrios agentes inotrpicos Vrios agentes antiarrtmicos endovenosos Nitroglicerina para infuso Cloreto de clcio 10% 10 ml injeo Cloreto de potssio 20% 10 ml Injeo para infuso
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Equipamentos: desembolso de capital Equipamentos: desembolso de capital Equipamentos: desembolso de capital
Bales respiratrios auto-inflveis com mscaras adulto e peditrico Suco acionada por pedal Estetoscpio, esfignomanmetro, termmetro Oxmetro de pulso Concentrador de oxignio ou tanque de oxignio e um vaporizador draw over com mangueiras Laringoscpios, guias para intubao traqueal (bougies) Sistemas completos de anestesiologia, ressuscitao e manejo de vias areas incluindo: Fontes confiveis de oxignio Vaporizador(es) Mangueiras e vlvulas Traquias ou balo para inflar os pulmes Mscaras faciais (tamenhos 00-5) rea de trabalho e armazenagem Sistema de anestesiologia peditrica Alarme de falha no suprimento de oxignio; analisador de oxignio Conjuntos de ressuscitao adulto e peditrico Oxmetro de pulso, sondas de reserva, adulto e peditrico* Capngrafo* Desfibrilador (um por sala operatria ou unidade de tratamento intensivo)* Monitor de eletrocardigrafo* Laringoscpio, lmina Macintosh 1-34 Concentrador (es) de oxignio (cilindro) Suco eltrica ou por pedal Bolsa infusora de presso endovenosa Conjuntos de ressuscitao adulto e peditrico Pina de Magill (adulto e criana), estilete de intubao ou guias para intubao traqueal (bougie) Agulhas espinhais 25G Estimulador de nervo Monitor de presso sangunea no-invasivo automtico Os mesmos do nvel 2 com esses acrscimos (para cada sala de operaco ou leito de unidade de terapia intensiva, exceto onde indicado): Monitor de eletrocardigrafo* Ventilador de anestesiologia, fonte confivel de energia eletrica com interrupo manual Bombas de infuso (duas por leito) Bolsa de presso para infuso endovenosa Suco eltrica ou pneumtica Analisador de oxignio* Termmetro (sonda de temperatura*) Manta para aquecimento eltrica Aquecedor eltrico Incubadora para recm-nascidos Mscara larngea tamanhos 2, 3, 4 (trs conjuntos por sala de operao) Guias para intubao traqueal (bougies), adulto e criana (um conjunto por sala de operao) Analisador de agente anestsico (gs e vapor) Monitores de profundidade anestsica esto sendo cada vez mais recomendados para pacientes sob alto risco de despertar, mas no esto no padro de muitos pases.
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Equipamento: descartvel
Luvas para exame Equipamento para infuso endovenosa e injeo de drogas Cateteres de suco tamanho 16 FG Equipamento de suporte para vias areas (tubos), incluindo tubos traqueais Cnulas de Guedel (oral) e nasofarngea
Eletrodos de eletrocardigrafo Equipamento endovenoso (fluidos mnimos: salina normal, Ringer lactato e dextrose 5%) Conjunto de transfuso peditrica Cateteres de suco tamanho 16 FG Luvas estreis tamanhos 6-8 Tubos nasogstricos tamanhos 10-16 FG Cnulas de Guedel (oral) tamanhos 000-4 Tubos traqueais tamanhos 3-8.5 mm Agulhas espinhais tamenhos 22 G and 25G Baterias tamanho C
Os mesmos do nvel 2 com esses acrscimos: Circuitos ventilatrios Sugador Yankauer Conjunto de transfuso para bombas de infuso endovenosa Descartveis para mquinas de suco Descartveis para capnografia, analisador de oxignio, de acordo com as especificaes do fabricante: Cateteres venosos para amostras Coletores de gua Conectores Elementos de filtragem e pilhas
* prefervel combinar essas modalidades de monitorizao em uma unidade. Adaptado em parte de 28, 49
Padres de infraestrutura, suprimentos e assistncia: A OMS estabeleceu uma lista de equipamentos necessrios para ressuscitao, assistncia grave e anestesiologia e cirurgia de emergncia em pases com oramento para sade reduzido. Isso atualizado pela Tabela II.2.2. O modelo de trs nveis leva em considerao o fato de que a disponibilidade de equipe e equipamento deve estar de acordo com as necessidades da populao servida pelo tipo de hospital e que deve estar dentro dos limites de recursos disponveis e que nem todos os servios podem proporcionar todos os tratamentos. Nas unidades menores, muitos procedimentos cirrgicos bsicos so realizados sob anestesiologia local. Operaes de emergncia (principalmente cesarianas e outros procedimentos obsttricos) so frequentemente realizadas com o uso de quetamina ou anestesiologia regional sem acesso adequado a instalaes ou equipamento de anestesiologia. Algumas vezes, a anestesiologia fornecida sob a superviso do cirurgio que o profissional de sade mais altamente qualificado disponvel. Apesar do problema fundamental dos recursos, todos os servios de sade devem se esforar para ir de encontro aos padres altamente recomendados da OMS, listados abaixo. Tambm devem trabalhar na busca de um maior nmero de padres recomendados possvel. Em considerao formulao de padres e aos requisitos para equilibrar os recursos e necessidades, as autoridades e administradores de sade devem alinhar os padres altamente recomendados, recomendados e sugeridos aos trs nveis de servios esboados na Tabela II.2.2. Para cada nvel de instalao, desejvel exceder o padro aplicvel de anestesiologia. Em localidades com bons recursos e com instalaes que apresentam bom funcionamento, os profissionais devem estar aptos a exceder os padres de anestesiologia recomendados.
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O primeiro e mais importante componente da assistncia perianestsica a presena contnua de um anestesista qualificado e vigilante. Se uma emergncia requerer a ausncia breve e temporria do anestesista principal, deve-se comparar a ameaa de uma emergncia ao risco da condio do paciente anestesiologiado e selecionar o mdico deixado como responsvel pela anestesiologia durante a ausncia temporria. Oxignio suplementar deve ser fornecido a todos os pacientes submetidos anestesiologia geral. A oxigenao tecidual e perfuso devem ser continuamente monitorizadas usando um oxmetro de pulso com alarme sonoro varivel, alto o suficiente para ser ouvido por toda sala de operao. A adequao das vias areas e ventilao devem ser monitorizadas continuamente pela observao e auscultao. Sempre que a ventilao mecnica seja empregada, um alarme de desconexo deve ser usado. A circulao deve ser monitorizada continuamente pela auscultao ou palpao dos batimentos cardacos ou pela apresentao da frequncia cardaca em um monitor cardaco ou oxmetro de pulso. A presso arterial sangunea deve ser determinada pelo menos a cada 5 minutos e com mais frequncia se indicado pelas circunstncias clnicas. Um mtodo de mensurao da temperatura corporal deve estar disponvel e usado em intervalos regulares quando clinicamente indicado (p.ex. anestesiologia prolongada ou complexa, crianas). A profundidade da anestesiologia (nvel de conscincia) deve ser avaliada regularmente por observao clnica.
Recomendadas:
A concentrao de oxignio inspirado deve ser monitorizada ao longo da anestesiologia com um instrumento embutido a um alarme para baixas concentraes de oxignio. Alm disso, um dispositivo de proteo contra o fornecimento de mistura de gases hipxica e um alarme para falhas no suprimento de oxignio devem ser usados. Mensuraes contnuas e demonstraes da forma da onda e da concentrao (capnografia) do gs carbnico expirado devem ser usados para confirmar o posicionamento correto de um tubo endotraqueal e tambm a adequao da ventilao. As concentraes dos agentes volteis devem ser mensuradas continuamente, assim como os volumes de gases inspirados e expirados. Um eletrocardiograma deve ser usado para monitorizar a frequncia e o ritmo cardaco. Um desfibrilador cardaco deve estar disponvel.
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A temperatura corporal deve ser mensurada continuamente em pacientes nos quais se preveja, se pretenda ou se suspeite de alguma mudana. Isso pode ser realizado pela mensurao da temperatura de maneira eletrnica e contnua, se disponvel. Um estimulador de nervos perifricos deve ser usado para avaliar o estado de paralisia quando so fornecidas drogas bloqueadoras neuromusculares.
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Referncias
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Objetivo 3: A equipe reconhecer e estar efetivamente preparada para perda de via area ou de funo respiratria que ameacem a vida
A assegurao das vias areas de um paciente submetido anestesiologia geral o evento isolado mais crtico durante a induo anestsica. A reduo do tnus das vias areas superiores resulta em colapso da via area e a diminuio dos reflexos protetores expem o paciente ao risco de aspirao. Alm disso, a maioria dos anestsicos reduz o impulso respiratrio e a administrao de relaxantes musculares em doses clnicas causa paralisia completa, impedindo que os pacientes respirem por conta prpria. Nesta situao, o paciente anestesiado fica extremamente vulnervel hipxia e completamente dependente da anestesiologia profissional para a manuteno das vias areas e da ventilao. No passado, os resultados adversos associados a eventos respiratrios foram os maiores tipos de injria no Projeto Closed Claims (Acionamentos fechados) da Sociedade Americana de Anestesiologistas (1). Ventilao inadequada, intubao esofgica, intubao traqueal difcil e aspirao foram os mecanismos mais comuns de resultados adversos relacionados respirao (24). A falta de habilidade para manter a oxigenao em um paciente uma das situaes mais temidas em anestesiologia. O manejo inadequado de uma via area bloqueada, incluindo a identificao inadequada de seu risco, continua a contribuir para a preveno da mortalidade associada anestesiologia em todo o mundo.
Incidncia de dificuldades e falhas no manejo das vias areas

Um fracasso na obteno de via area foi definido pela ocorrncia de trs tentativas fracassadas de intubao orotraqueal por um praticante hbil ou pela falha na manuteno de uma saturao aceitvel de oxignio (geralmente 90%) em um paciente que de outra maneira seria normal5. Apesar de as falhas para assegurar as vias areas serem infrequentes em boa parte do mundo desenvolvido, elas podem ter consequncias catastrficas para o paciente. A mortalidade originada de procedimentos relacionados anestesiologia frequentemente pode-se dever falha para reconhecer e resolver os problemas das vias areas e da ventilao que comprometem a oxigenao do paciente. Embora muitas estratgias possam ser usadas para manejar uma via area difcil tais como mscaras para ventilao, insero de uma mscara larngea, intubao endotraqueal, intubao por fibra tica e, nos casos mais extremos, criao de uma via area cirrgica falhas simultneas nessas abordagens so fatais. Dificuldades podem surgir com qualquer uma das estratgias descritas acima e, embora a incidncia dessas dificuldades tenha sido estimada, elas variam de acordo com a habilidade do anestesista e da variabilidade de casos (case mix). A Tabela II.3.1 apresenta as taxas de incidncias relatadas de falhas em vrias tcnicas de manejo das vias areas. Excluindo as falhas dessas tcnicas, algumas situaes so particularmente arriscadas e podem resultar em perda da via area. Dificuldades com as vias areas durante a intubao de emergncia podem ocorrer em at 20% dos casos de emergncia e a incidncia de intubao e ventilao fracassadas dez vezes mais alta em anestesiologias obsttricas do que em outros contextos6,7.
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Vrias revises mostram que a perda das vias areas continuam atormentando a aplicao de anestesiologia. O nono relato do Conselho Consultivo Vitoriano sobre Morbidade e Mortalidade Anestsica na Austrlia listou 41 eventos relacionados anestesiologia, entre 2000 e 2002, fornecendo uma estimativa da taxa de mortalidade associada anestesiologia de 1 em 47.000 (11). As dificuldades com as vias areas foram a causa de duas mortes e de 11 eventos mrbidos; a aspirao foi a causa de mais cinco mortes e de dois eventos mrbidos mais importantes; e 12 casos de edema pulmonar agudo por presso negativa foram atribudos obstruo da via area durante emergncias anestsicas. Alm disso, falhas no manejo de vias areas ou na ventilao contriburam para 16 mortes relatadas por toda Austrlia ao longo do mesmo perodo (12). O Estudo sobre Monitorizao de Incidentes Australiano (AIMS) relatou 160 intubaes difceis; a falta de avaliao e preparo pr-operatrio correto contriburam para a falha na previso de dificuldades em mais da metade dos casos (13). Dificuldade com a ventilao por mscara facial ocorreu em 23 incidentes e 12 pacientes requereram procedimentos de emergncia para as vias areas. Embora as mortes tenham sido raras, o relato concluiu que os problemas com o manejo de vias areas continuam sendo um desafio. Tabela II.3.1 Falhas no manejo das vias areas por tcnica Tcnica
Ventilao por mscara e balo (Ambu)8 Insero na via area supragltica9 Intubao10 Intubao requerendo mltiplas tentativas ou lminas com manipulao larngea externa tima ocorre em 1-18% das intubaes Intubao requerendo mltiplas tentativas ou lminas com manipulao larngea externa tima e tambm requerendo mltiplos laringoscopistas ocorre em 1-4% das intubaes Intubao e ventilao10 0.0001-0.02
Taxa de falhas (%)

0.16 2-6 0.05-0.35
Problemas parecidos so relatados por outros pases desenvolvidos. Nos Estados Unidos, 179 acionamentos por dificuldades no manejo das vias areas foram identificados pelo banco de dados do Projeto Closed Claims (Acionamentos fechados) da Sociedade Americana de Anestesiologistas entre 1985 e 1999 (14). A maioria (87%) ocorreu durante o perodo perioperatrio, enquanto o restante ocorreu em outros locais diferentes da sala de operaes. Estas crises relacionadas s vias areas resultaram em morte em 58% das vezes e em danos cerebrais em 100% das vezes e as tentativas persistentes de intubao foram associadas a uma probabilidade maior de morte ou de dano cerebral. Um estudo sobre mortalidade associada
anestesiologia nos Pases Baixos mostrou uma taxa de mortalidade de 1,4 por 10.000 anestesiologias; das 119 mortes relacionadas anestesiologia, 12 (10%) estavam associadas ao manejo da ventilao (15). Taxas altas de mortalidade associada anestesiologia tem sido relatadas em pases em desenvolvimento. No Zimbbue, uma taxa de 1:3.000 foi relatada, com desastres relacionados s vias areas sendo a causa principal de morte (16). Na Zmbia, a taxa de mortalidade atribuvel anestesiologia foi de 1:1.900, metade da qual foi um resultado direto de falhas no manejo das vias areas (17). No Malaui, a taxa de mortalidade atribuvel anestesiologia foi de 1:500, das quais quase todas resultaram de falhas para assegurar as vias areas ou para impedir aspirao (18). No Togo, a taxa de mortalidade associada anestesiologia foi 1:150, e oito das onze mortes (de 1.464 anestesiologias) deveram-se a vias areas comprometidas (19). Estes estudos ilustram as ameaas que os pacientes cirrgicos enfrentam devido ausncia generalizada de prticas seguras de anestesiologia. Considerados coletivamente, estes resultados mostram que falhas na manuteno das vias areas, na ventilao e oxigenao dos pacientes continuam representando um srio risco durante a anestesiologia em todo o mundo. Embora haja pouca informao de pases com recursos limitados, o risco de danos ainda maior quando no esto disponveis a assistncia, experincia e equipamentos adequados.
Avaliao das vias areas

O reconhecimento pr-operatrio de uma via area difcil permite preparao e planejamento apropriados (2023). Falhas na avaliao das vias areas e na previso de problemas so amplamente aceitas como os fatores mais importantes nos fracassos relacionados ventilao e oxigenao (1). Portanto, as vias areas de todos os pacientes devem ser minuciosamente avaliadas antes da anestesiologia e os resultados da avaliao, devidamente registrados. Uma avaliao completa das vias areas inclui a histria do paciente, as condies mdicas (incluindo componentes que comprometem a via area, tais como apnia do sono e asma), anestesiologias e cirurgias prvias e dificuldades anteriores com anestesiologia. Tambm inclui minucioso exame fsico com particular ateno a hbitos corporais e obesidade, caractersticas do pescoo, incluindo o tamanho curto ou falta de mobilidade, e caractersticas da mandbula, incluindo retrognatismo ou limitao na abertura de boca. A dentio tambm um importante componente da avaliao: dentes com mobilidade ou protrusos, dentaduras ou implantes devem ser observados. Vrios testes ou exames podem ser usados na avaliao de uma via area difcil questionvel, incluindo testes de vias areas (discutidos abaixo) e radiografias (incluindo tomografia computadorizada, caso haja suspeita de compresso traqueal).
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Vrios testes tem sido propostos para identificar vias areas difceis, mas nenhum teste ou combinaes de testes podem sempre prever uma via area difcil (8,24). Como a intubao difcil rara, mesmo os testes altamente sensveis e especficos tm baixo valor preditivo positivo (25,26). A confiabilidade diagnstica aumentada pela combinao de testes e pelo uso do julgamento clnico na avaliao de caractersticas que possam predispor o paciente a dificuldades, tais como obesidade ou pescoo curto e com pouca mobilidade (24). O teste de investigao mais til na predio de uma intubao difcil em um paciente aparentemente normal uma combinao da classificao de Mallampati com a distncia tireomental. Distncia tireomentoniana: Em 1983, Patil e Zauder descreveram as medidas da distncia tireomentoniana (27). Este teste objetivo est baseado em uma medida, desde a proeminncia da cartilagem tireide base da mandbula com a cabea completamente extendida, usando-se uma rgua ou uma escala tireomentoniana. Em um adulto, a laringoscopia e a intubao devem ser simples, se a distncia tireomentoniana for > 6,5 cm, desafiante se for entre 6,06,5 cm (especialmente se associada a dentes proeminentes, retrognatismo, problemas na articulao tmporomandibular ou a anormalidades na coluna cervical) e, frequentemente impossvel, se a distncia tireomentoniana for < 6,0. Na verdade, a intubao considerada difcil pode ocorrer nos dois extremos da distncia (28). Classificao de Mallampati: O teste de Mallampati uma avaliao subjetiva da razo entre o volume da cavidade bucal e o volume da lngua (29). Mallampati et al originalmente propuseram trs classes de orofaringes, mas fizeram uma modificao para que consistissem em quatro classes, baseados na experincia com a tcnica (30,31). O teste realizado com o paciente sentado, a cabea em posio neutra, a boca completamente aberta, a lngua completamente extendida e envolve a avaliao da visibilidade de estruturas anatmicas, como mostrado na Figura 3.1. A dificuldade para intubao ento classificada, sendo que a via area Classe 1 a de mais fcil manejo e controle pela intubao, e a Classe 4, potencialmente mais difcil. A inteno destes testes de investigao ajudar os mdicos a prever a potencial dificuldade na intubao durante o controle e manejo das vias areas. So, portanto, utilizados para avaliao e seu uso pode evitar problemas (32). Eles no podem ser usados para prever potenciais dificuldades com perfeita exatido e seria perigoso assumir que uma avaliao indicando uma fcil intubao ser necessariamente sempre uma simples intubao. H probabilidade maior para ocorrncia de danos durante a induo anestsica em um paciente cuja via area desafia uma previso exata.
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Fig. 3.1 Classificao de Mallampati da via area
Classe 1
Classe 2
Classe 3
Classe 4
Classe 1 = palato mole, fauces, vula, pilares anterior e posterior Classe 2 = palato mole, fauces, vula Classe 3 = palato mole, base da vula Classe 4 = nenhuma visibilidade do palato mole
Manejo da via area

As orientaes para manejo de uma via area difcil so numerosas e muitas estratgias existem para manejar a via area durante a induo (22,3338). Os temas gerais de todas as orientaes e recomendaes so parecidos: evitar a hipxia; impedir o trauma; usar estratgias pr-planejadas; tentar identificar uma via area difcil no pr-operatrio; estar preparado com equipamento, assistncia e habilidade; ter prtica em uma gama de tcnicas; ter planos de reserva; confirmar a intubao endotraqueal; preparar uma estratgia clara de extubao; e, se a via area for difcil, considerar o manejo dos pacientes enquanto estiverem conscientes. Os requisitos essenciais para manejar uma via area difcil envolvem a habilidde, a assistncia adequada, um plano de ao claro e equipamento adequado. Vrias tcnicas podem ser consideradas no planejamento do manejo de uma via area, cada uma podendo ser usada de acordo com as circunstncias; ou uma combinao pode ser usada se uma tcnica isolada for inadequada para manter a via area do paciente. Ventilao por mscara facial: A ventilao por mscara facial uma tcnica fundamental em anestesiologia. O sucesso depende da habilidade para sustentar uma via area patente enquanto se mantm o selamento hermtico da mscara com balo (Ambu); isso depende da competncia adquirida com a prtica. O advento da
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mscara larngea reduziu a necessidade do uso da ventilao por mscara facial na manuteno da anestesiologia. Em pases com suprimento disponvel de mscara larngea, esta tcnica pode ser menos difundida que antigamente. A ventilao por mscara facial, embora seja uma das tcnicas mais bsicas e necessrias para manter uma via area, pode ser difcil, na prtica clnica. Problemas podem ocorrer quando o praticante no pode fornecer troca de gases suficiente devido vedao inadequada da mscara, escape de grandes volumes ou resistncia excessiva para entrada ou sada de gs (22). A incidncia de dificuldade de ventilao por mscara facial em adultos estimada em 1,45% e a impossibilidade na obteno da ventilao em 0,16% dos pacientes anestesiados (8,39). Fatores de risco independentes para dificuldade de ventilao por mscara facial incluem a idade > 55 anos, ndice de massa corprea > 26 kg/m2, presena de barba, falta de dentes, histrico de roncos, protruso da mandbula severamente limitada e distncia tireomentoniana < 6 cm. Destes, apenas a presena de barba de fcil modificao. Ventilao pela via area supragltica: A mscara larngea tornou-se o dispositivo de escolha para ventilao da via area supragltica. O crescimento de sua popularidade, nos locais onde est disponvel, uma testemunha de sua superioridade com relao ventilao por mscara facial. Mais uma vez, habilidade e prtica so necessrias para sua correta insero, manuteno segura de sua posio; ventilao inadequada da via area supragltica ocorre aps 26% das inseres (9). A seleo apropriada do paciente tambm essencial para evitar problemas e complicaes (40,41). Fatores associados dificuldade no uso da via area supragltica incluem abertura de boca restrita, obstruo da via area superior no nvel da laringe ou abaixo desta, via area interrompida ou distorcida, rigidez pulmonar e rigidez da coluna cervical (42). Intubao endotraquial: Os tubos endotraqueais tornaram-se fundamentais para a prtica de anestesiologia, particularmente desde o advento do bloqueio neuromuscular (43). Sua utilidade na manuteno da via area em pacientes anestesiados indiscutvel. A habilidade requerida para inserir com exatido e manter adequadamente um tubo endotraqueal procede da prtica substancial, assim como do conhecimento da anatomia das vias areas superiores e da familiaridade com suas muitas variaes fisiolgicas. A dificuldade da intubao endotraqueal ocorre quando so necessrias mltiplas tentativas, tanto na presena quanto na ausncia de doena (22). Um sistema de quatro graduaes foi concebido para definir a dificuldade de laringoscopia direta, baseado na aparncia da laringe (6): Grau I, viso total; Grau II, viso parcial; Grau III, apenas epiglote; e Grau IV, nem a epiglote visualizada. O registro e a transmisso da informao de uma difcil via area, pelos profissionais de sade fundamental para a prtica segura de anestesiologia. A incidncia de intubao difcil depende da habilidade do laringoscopista. As tcnicas e dispositivos para facilitar a intubao bem sucedida da traquia incluem tima manipulao
externa da laringe, posicionamento adequado do paciente, lminas de laringoscpio desenhadas para uso especfico, estiletes apropriados ou guias para intubao traqueal (bougies) e laringoscpios com fibra tica. A verdadeira percia em intubao endotraqueal procede de um treinamento intensivo e da experincia, a qual deve ser incorporada dentro da percia mais ampla associada ao manejo geral de uma via area difcil. Esperar por um manejo seguro de vias areas difceis vindo de pessoal relativamente sem treinamento e com recursos inadequados claramente uma prtica insegura. Intubao por fibra tica: A capacidade de canalizar as vias areas com broncoscpio flexvel uma habilidade requerida por todo anestesiologista. considerada o padroouro no manejo de uma via area da qual se espera dificuldades (44). As indicaes para seu uso so inmeras: intubao endotraqueal de vias areas normais e difceis; posicionamento de bloqueadores segmentares seletivos e tubos, como nos casos torcicos; avaliao da funo da via area e diagnstico de patologias; monitorizao durante traqueostomia; troca de tubo endotraqueal; confirmao do posicionamento do tubo; lavagem bronco-alveolar; posicionamento de tubos nasogstricos; facilitao de outras tcnicas de manejo da via area, tais como, a intubao retrgrada e o posicionamento de mscara larngea em pacientes difceis; para evitar extenso do pescoo ou danos dentrios; na realizao de intubao com anestesiologia tpica; e na melhora da experincia e ensino (4548). Entretanto, importante reconhecer as contra-indicaes relativas que incluem: obstruo aguda da via area que ameaa a vida; paciente consciente e no colaborativo; secrees ou sangramentos copiosos na via area; abscesso que obstrui a via area ou um tumor frivel e distoro da anatomia que limita o espao da via area (49,50). Embora seja claramente til em pacientes com vias areas difceis, a intubao por fibra tica pode ter vrias consequncias adversas importantes, como: hipxia; bacteremia; trauma via area e s cordas vocais ; e alteraes na presso sangunea e na frequncia cardaca (5154). Alm disso, o aparato pode ter aquisio dispendiosa e requerer vrias outras peas do equipamento para funcionar, incluindo mscaras, tubos endoscpicos e oxignio, suco, blocos de mordida e anestsico tpico em aerosol ou pulverizador para permitir a passagem confortvel do broncoscpio. A taxa de sucesso da broncoscopia flexvel pode ser muito alta, mas depende da seleo do caso e da habilidade do operador. Uma reviso de um estudo sobre intubaes por fibra tica mostrou uma taxa de sucesso de 98,8% (55). Contudo, a falta de treinamento e experincia com a broncoscopia flexvel so problemas importantes, mesmo onde este equipamento est rotineiramente disponvel. Uma pesquisa com 386 anestesiologistas, na Nova Zelndia, revelou que o nmero mdio de intubaes por fibra tica realizadas por ano foi de trs por especialista e de quatro por estudante, e sendo que a confiana na tcnica variou amplamente (44).
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A intubao por fibra tica requer habilidade e recursos, mas til no estabelecimento do estado da via area em pacientes que esto sob alto risco de fracassos destas vias areas. A tcnica deve ser reservada para casos cuidadosamente selecionados e usada por anestesiologistas com experincia na tcnica e familiarizados com o equipamento e com as manobras requeridas. As seguintes listas provisrias do equipamento ideal para manejar uma via area difcil foram delineadas pelo Colgio Australiano de Anestesiologistas (56). Imediatamente disponvel (para o manejo de pacientes adultos sem obstruo de via area superior): Oxignio Detector de CO2 Balo auto-inflvel Oxmetro de pulso Suco Meios de solicitar auxlio Mscaras faciais #3, 4 e 5 adequadas para ventilao artificial Cnulas de Guedel (orofarngeas) #3, 4, 5 e 6 Cnulas nasofarngeas #6, 7 e 8 Mscaras larngeas #3, 4 e 5 Tubos endotraqueais com balo (cuff) #6, 7 e 8 Cabo de laringoscpio x 2 Lminas compatveis #3 e 4 Lmina angulada (p.ex. lmina de Kessel) Introdutor de tubo traqueal que possa manter sua forma ou com um ponta angulada (cotovelo) Estilete malevel Lubrificante solvel em gua Pina de Magill Organograma de algoritmo para via area difcil
Caixa para via area difcil prontamente disponvel (o ideal que esteja vedada, disponvel em 60 segundos, com todos os equipamentos compatveis em seu interior, seja reabastecida imediatamente aps cada uso e toda equipe esteja orientada sobre sua localizao) Cabo curto de laringoscpio Pelo menos uma lmina alternativa (reta) Mscara larngea para intubao #3, 4 e 5, com tubos dedicados sequncia rpida e barra de estabilizao ou C-track Tubos traqueais especializados: reforados #5 e 6, com balo (cuff); microlaringoscpio 5- e 6-mm
Cateter de intubao Aintree Broncoscpio flexvel para intubao com fonte de luz bateria porttil Equipamento de fibra tica com bateria extra ou fonte de luz, tubos, anestsico local (aerosol, gelia, pulverizador), bloco de mordida Easy-tube: pequeno e adulto ou Combitube (tubo esfago-traqueal) Cateter para troca de via area Mscara larngea suprema (ou equivalente) # 3, 4 e 5 Kit para cricotireoidotomia cirrgica (bisturi com lmina #20, gancho traqueal, dilatador traqueal de Trousseau, 6- ou 7-mm e cnulas de traqueostomia) Cnula de cricotireoidotomia com sistema de ventilao a jato de alta presso e modulador do fluxo de oxignio Cnula de cricotireoidotomia calibrosa Equipamento detector de intubao esofgica, como um capngrafo Oxmetro de pulso
Aspirao de contedo gstrico

A incidncia de aspirao durante anestesiologia geral foi estimada em 2,6 por 10.000 pacientes submetidos a cirurgias eletivas e 11 por 10.000 em pacientes submetidos a procedimentos de emergncia (57). A incidncia total de aspirao com o uso de mscara larngea 2 por 10.000 (58). A aspirao continua sendo um risco significativo para pacientes submetidos anestesiologia, mesmo nos cenrios mais avanados tecnologicamente, e pode resultar em substancial morbidade (2,3). Fatores predisponentes para aspirao incluem cirurgia de emergncia em paciente que no est em jejum, obesidade, uma via area difcil ou dificuldades na intubao, posio de Trendelenburg acentuada com abdome inflado, gravidez e cirurgia gstrica prvia. O risco de aspirao pode ser reduzido pelo reconhecimento destes fatores de risco, pela descompresso do estmago antes da induo e intubao e induo em sequncia rpida com pr-oxigenao e presso cricide. Se a ventilao por mscara for necessria, a baixa presso e o ritmo lento ao inflar so importantes. O risco de aspirao tambm pode ser reduzido pela seleo apropriada tanto dos pacientes como do mtodo de controle da via area, correta insero dos dispositivos para via area e profundidade adequada da anestesiologia. amplamente aceito que a aplicao de presso cricide importante para impedir a regurgitao passiva de contedo estomacal, baseado na suposio de que a presso cricide ser aplicada corretamente (59). De fato, a eficcia da presso cricide no provada e a maioria dos mdicos e seus assistentes no a aplicam corretamente (60,61). A presso cricide agressiva pode causar compresso traqueal e impedir a ventilao ou requerer altas presses com o balo; ela tambm pode distorcer as vias areas durante a intubao e pode criar uma visualizao pior durante a laringoscopia (62,63). Alm disso, a impercia na aplicao da presso cricide pode realmente aumentar os riscos de fracassos na intubao e provocar a regurgitao (60).
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A aspirao do contedo gstrico pode produzir danos, tanto pelo bloqueio da via area com material slido, resultando em hipxia imediata, como pelo cido gstrico, causando uma pneumonia. A pneumonia, que pode progredir para sndrome da angstia respiratria aguda, piorada pelo baixo pH do aspirado. Recomenda-se um perodo apropriado de jejum antes de cirurgia eletiva para minimizar o contedo gstrico e a probabilidade de aspirao; entretanto, isto no geralmente vivel em cirurgia de emergncia,. Pacientes sob risco de aspirao podem ser tratados antes de uma cirurgia eletiva, tanto por um inibidor da bomba de prtons (p.ex. omeprazol, lansoprazol) como por um antagonista H2 (p.ex. ranitidina, cimetidina) e antes de uma cirurgia de emergncia com o citrato de sdio oral. Os danos por meio da via area, embora incomuns, so letais e inteiramente prevenveis com planejamento apropriado, avaliao adequada da via area antes da induo e preparao cuidadosa do paciente e do equipamento. A habilidade, experincia e o julgamento de um anestesiologista experiente e o suporte apropriado e oportuno dos assistentes podem prevenir catstrofes na via area e impedir mortes pela administrao de anestsicos. Todos os anestesiologistas devem ter uma estratgia de intubao para a via area difcil.
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Todos os pacientes devem passar por uma avaliao objetiva de suas vias areas antes da induo anestsica, mesmo quando a intubao no prevista, a fim de identificar potenciais dificuldades no manejo da via area. O anestesiologista deve ter uma estratgia planejada para manejar as vias areas e estar preparado para execut-la, mesmo se a perda da via area no for previsvel. Quando o anestesiologista suspeitar de uma via area difcil, a assistncia durante a induo deve estar imediatamente disponvel e um plano reserva para o manejo da via area deve ser claramente identificado. Quando j se sabe que um paciente tem uma via area difcil, mtodos alternativos de anestesiologia devem ser considerados, incluindo anestesiologia regional ou intubao com o paciente consciente sob anestesiologia local. Todos os anestesiologistas devem manter suas tcnicas de manejo da via area e estar familiarizados e competentes nas mltiplas estratgias para lidar com vias areas difceis. Aps a intubao, o anestesiologista deve sempre confirmar o posicionamento endotraqueal pela audio dos sons da respirao, assim como daqueles da ventilao gstrica, e pela monitorizao da oxigenao do paciente com um oxmetro de pulso. Pacientes submetidos cirurgia eletiva devem estar em jejum antes da anestesiologia. Aqueles sob risco de aspirao devem ser pr-tratados para reduzir a secreo gstrica e para aumentar o pH. Recomendadas: O anestesiologista deve confirmar o posicionamento endotraqueal aps a intubao pelo uso do capngrafo. Os resultados da avaliao da via area e a descrio da facilidade ou dificuldade da intubao, caso seja realizada, devem ser registrados no registro de anestesiologia.
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Objetivo 4: A equipe reconhecer e estar efetivamente preparada para o risco de grandes perdas sanguneas
A perda de um grande volume de sangue, especialmente quando associada instabilidade hemodinmica, tem sido claramente associada a resultados cirrgicos deficientes (1). O controle da hemorragia e a atenuao de seus efeitos clnicos por meio da ressuscitao apropriada com fluidos so componentes importantes do cuidado transoperatrio. O conhecimento clnico sobre a ressuscitao em um cenrio de hipovolemia hemorrgica foi inicialmente baseado em observaes de campo de soldados feridos em combate (2). A rpida acumulao de conhecimento cientfico sobre a fisiologia do choque ocorreu durante o sculo XX com experimentos controlados em modelos animais (3). Este trabalho demonstrou de maneira conclusiva que a ressuscitao com fluidos essencial para reverter os sinais e sintomas do choque originado de hipovolemia (4). Em sistemas avanados de assistncia ao trauma, as prticas padronizadas determinam o incio antecipado de acesso endovenoso e administrao de fluidos para as vtimas de trauma. Em estudos epidemiolgicos, foi demonstrado que a hemorragia a maior causa de morte entre as vtimas de trauma (5). O curso de Suporte Avanado de Vida no Trauma, dirigido pelo Colgio Americano de Cirurgies, obriga a insero de dois cateteres endovenosos de grande calibre para todos os pacientes feridos de maneira traumtica, logo que possvel, incluindo o perodo antes da hospitalizao (6). Isto permite a administrao de fluidos e medicamentos antes da chegada ao hospital e minimiza atrasos, uma vez que os pacientes tenham chegado a uma unidade de sade capaz de prover a assistncia. Tentativas antecipadas de controle de hemorragias externas por presso manual tambm so importantes.
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Tabela II.4.1 Classificao do choque hipovolmico associado perda sangunea aguda (em adultos) Classe I Perda sangunea % do volume sanguneo perdido Frequncia do pulso Presso sangunea Estado mental Dbito urinrio Reposio de fluidos 750 ml 15% < 100 Normal Normal a discretamente ansioso Normal Cristalides Classe II 750-1500 ml 15-30% > 100 Normal a diminuda Moderadamente ansioso Reduzido Cristalides Classe III 1500-2000 ml 30-40% > 120 Diminuda Ansioso e confuso Mnimo Cristalides e sangue Classe IV > 2000 ml > 40% > 140 Marcadamente diminuda Confuso ou letrgico Nulo Cristalides e sangue
Do manual de Suporte Avanado de Vida no Trauma, do Colgio Americano de Cirurgies (6)

O choque pode ser categorizado clinicamente pela magnitude da perda sangunea (Tabela II.4.1). At 15% do volume circulante pode ser perdido sem sintomas clnicos bvios, particularmente em indivduos saudveis. Entretanto, quando 30% do volume circulante perdido, os pacientes geralmente comeam a apresentar os sinais iniciais do choque: taquicardia, hipotenso e ansiedade. Com uma perda de volume maior que 30%, hipotenso, aumento sustentado da frequncia cardaca e confuso, esto claramente presentes. Perda sangunea excedendo 40% do volume total circulante do corpo ameaa a vida de maneira imediata e se manifesta como um paciente mentalmente alterado, hipotenso e oligrico. Embora as mudanas na frequncia do pulso enumeradas para as diferentes classes de choque geralmente serem vlidas, uma perda sangunea rpida, massiva e no compensada, pode paradoxalmente resultar em relativa bradicardia (7,8). Alm disso, a ausncia de taquicardia no descarta de maneira confivel uma perda sangunea severa (912). Outras advertncias importantes sobre as caractersticas de diferentes classes de choque so o fato de que a presso sangunea de pacientes jovens (particularmente de crianas) pode permanecer bastante alta mesmo aps hemorragia profunda e de que a presso sangunea e a frequncia cardaca podem ser indicadores pouco confiveis em pacientes que recebem beta bloqueadores ou outros medicamentos com efeitos cardiovasculares. Portanto, o cenrio clnico do choque pode no se manifestar exatamente como descrito em livros textos. Contudo, a hemorragia severa uma ameaa imediata vida e deve ser prontamente abordada.
A agressividade da ressuscitao com fluidos durante a abordagem pr-hospitalar ainda assunto de muito debate. Relatos conflitantes de aumento da mortalidade associada ressuscitao com fluidos durante perdas sanguneas descontroladas e contnuas tm levado alguns a recomendar a restrio de fluidos at que o cuidado definitivo se inicie (13,14). O tipo de fluido tambm tema de discusso e a utilidade de vrios tipos de solues cristalides na abordagem pr-hospitalar continua a ser avaliada (15). Contudo, no h discusso quanto necessidade obrigatria do suporte de fluidos durante a interveno definitiva em pacientes hipovolmicos. A hipovolemia pode ter consequncias desastrosas para pacientes cirrgicos e foi reconhecida como a principal colaboradora na morbidade e mortalidade prevenveis. A identificao de hipovolemia potencial ou em curso e a instituio de um plano de ressuscitao so essenciais na reduo da morbidade e mortalidade cirrgicas. A preparao para a instabilidade em um paciente com hipovolemia inclui a compreenso do nvel e da razo da hipovolemia, o estabelecimento de acesso endovenoso apropriado, a assegurao de suprimentos adequados de fluidos para ressuscitao, a confirmao da disponibilidade de hemoderivados quando for apropriado e a coordenao da ressuscitao com a equipe operatria. Como a perda sangunea a principal colaboradora para a hipovolemia, o controle da hemorragia deve ser associado a um plano bem elaborado de ressuscitao para aperfeioar os resultados do paciente. A desidratao tambm contribui para hipovolemia properatria. Ela pode ocorrer devido ingesto inadequada de fluidos por um paciente , perda excessiva de fluidos (atravs p.ex. de diarria ou vmitos) ou redistribuio do volume de fluidos para fora da circulao (como p. ex. na obstruo intestinal ou peritonite). Adicionalmente, a vasodilatao por sepse ou por injria medula espinhal pode resultar em um estado hipovolmico relativo. A identificao precisa destas situaes permite terapia oportuna e direcionada, podendo reduzir a mortalidade (16). A assistncia transoperatria diferencia-se da ressuscitao pr-hospitalar pelo fato das manobras transoperatrias poderem tanto ser a causa como o tratamento da perda sangunea contnua. Portanto, o correto preparo pr-operatrio essencial para suavizar ou evitar os distrbios fisiolgicos da hipovolemia transoperatria, causada por perda sangunea excessiva ou por outros eventos fisiolgicos, tais como, o tnus simptico reduzido (devido a agentes anestsicos) ou a formao de terceiro espao por fluidos. Quando a perda de um grande volume de sangue esperada ou um risco importante, o correto posicionamento de acesso endovenoso antes da inciso cutnea ajudar a equipe a manter o estado de volume adequado.
Ressuscitao de pacientes hipovolmicos

Sempre que possvel, pacientes que se apresentam para cirurgia em um estado de depleo volumtrica devem ser ressuscitados antes da cirurgia . O acesso endovenoso deve ser obtido imediatamente e a ressuscitao iniciada de uma maneira eficiente
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para minimizar atrasos na realizao da cirurgia. Os dficits de fluidos devem ser corrigidos pela infuso de solues cristalides. Em situaes seguras, parte do dficit de fluidos pode ser substitudo por ingesto oral; entretanto, isto frequentemente indesejvel em doenas gastrointestinais, em anestesiologia geral iminente ou por outras preocupaes mdicas. A monitorizao do estado dos fluidos deve ser instituda sempre que seja vivel, ser adaptada situao mdica especfica e incluir avaliao regular dos parmetros hemodinmicos, tais como, a frequncia do pulso e a presso sangunea (ver Objetivo 2). Tambm pode incluir a sondagem vesical, a presena de cateter venoso central e outras monitorizaes invasivas. A comunicao entre os mdicos que assistem o paciente nos perodos pr, trans e ps-operatrios melhoraro a ressuscitao e permitiro o momento adequado da cirurgia.
Preveno da perda sangunea

Alguns procedimentos, tais como, a cesariana ou a cirurgia vascular de grande porte, inevitavelmente envolvem perda sangunea macia. Outras circunstncias tambm podem predispor um paciente a sangramento extraordinariamente macio durante uma cirurgia, tais como reoperao ou disseces sabidamente difceis. O primeiro passo na atenuao de perda sangunea durante uma cirurgia a preveno. Clinicamente, os dficits de coagulao conhecidos devem ser corrigidos antes da cirurgia, sempre que possvel. As equipes cirrgicas, de anestesiologia e de enfermagem envolvidas em uma cirurgia devem estar atentas sobre o potencial de perda sangunea importante antes do procedimento e estarem preparadas para isso. A assegurao de acesso endovenoso apropriado um passo crtico e permite que o anestesiologista responda a flutuaes na presso arterial (17). O acesso deve assumir a forma de cateteres perifricos de grande calibre, cateteres venosos centrais ou alguma combinao de ambos. Se a perda sangunea esperada for maior que 500 mL para um adulto ou 7 mL/kg em crianas, o padro de prticas observado recomenda a insero de dois cateteres endovenosos de grande calibre ou um cateter venoso central (de preferncia tambm de grande calibre) para permitir a ressuscitao adequada. Quando a necessidade de transfuso sangunea for antecipada, as equipes cirrgicas devem se comunicar antecipadamente com o banco de sangue para assegurar a disponibilidade imediata de hemoderivados compatveis (prova cruzada). Quando o paciente est sangrando antes da cirurgia, imperativo que todos os membros da equipe cirrgica estejam atentos sobre a origem e volume estimado de perda sangunea.
Manejo da perda sangunea

Frequentemente, se a cirurgia for realizada em uma emergncia ou urgncia hemorrgica, a ressuscitao pr- operatria completa no prtica e nem desejvel; a ressuscitao deve ser associada cirurgia para interromper a hemorragia.
Novamente, antes da cirurgia, o acesso endovenoso de grande calibre deve ser obtido e medidas de ressuscitao institudas, assim que possvel. A ressuscitao com volume inclui a infuso de solues cristalides e a transfuso de hemoderivados ou de outros expansores de volume. H bastante evidncias sobre a efetividade das transfuses de plasma fresco congelado, quando disponvel, para cada uma ou duas unidades de concentrado de hemcias no combate coagulopatia (1821). Embora isso aumente a quantidade de plasma fresco congelado utilizado, diminui o uso total de hemoderivados, pela diminuio da quantidade de concentrado de hemcias requerida. Quando apropriado e disponvel, mecanismos para coletar e retransfundir sangue eliminado podem ser usados. Em algumas situaes, medidas temporrias devem ser tomadas para controlar o sangramento a fim de permitir a ressuscitao com fluidos para que haja equiparao perda sangunea acumulada antes do manejo cirrgico definitivo. Em outras situaes, prudente o uso de compressas intra-abdominais para controlar temporariamente o sangramento e isto pode permitir a correo de coagulopatia, hipotermias e acidose. A tais cirurgias para controle de danos, segue-se uma nova explorao abdominal em 24-72 horas aps a explorao cirrgica inicial (2224). Toda a equipe de anestesiologistas, cirurgies e enfermeiros deve estar atenta sobre o plano de ressuscitao para que possa tomar medidas apropriadas para reduzir a morbidade da hemorragia. A hipovolemia representa uma situao na qual a comunicao clara e irrestrita essencial para otimizar a assistncia ao paciente. A coordenao da assistncia durante a ressuscitao e a operao combinada a um plano anestsico, baseado no estado fisiolgico do paciente, pode fazer uma profunda diferena na abordagem transoperatria.
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Recomendaes
Altamente recomendadas: Antes da induo anestsica, o anestesiologista deve considerar a possibilidade de ocorrncia de grandes volumes de perda sangunea e, se for um risco significativo, deve se preparar adequadamente. Se o risco desconhecido, o anestesiologista deve se comunicar com o cirurgio a respeito desta ocorrncia potencial. Antes da inciso cirrgica, a equipe deve discutir o risco de grandes volumes de perdas sanguneas e, se elas forem significativas, assegurar que o acesso endovenoso apropriado seja estabelecido. Recomendada: Um membro da equipe deve confirmar a disponibilidade de hemoderivados, se necessrios, para a cirurgia.
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Objetivo 5: A equipe evitar a induo de reao adversa a drogas ou reao alrgica sabidamente de risco ao paciente
Um erro de medicao pode ser definido como um erro na prescrio, distribuio ou administrao de uma droga (1). Os erros de medicao so problemas importantes em todo sistema de sade e em todo pas e tm aparecido de maneira proeminente em estudos sobre danos iatrognicos conduzidos nos Estados Unidos e em muitos outros pases (2). Nos Estados Unidos, pelo menos 1,5 milhes de pessoas so prejudicadas anualmente e os custos do sistema de sade excedem US$3,5 bilhes a cada ano (3). Erros perioperatrios na administrao de drogas contribuem para este problema. No Projeto Closed Claims (Acionamentos fechados) da Sociedade Americana de Anestesiologistas, notou-se que os erros na administrao de drogas resultaram em srios problemas, incluindo a morte em 24% e morbidade importante em 34% dos casos revisados (4). O erro humano contribui substancialmente para as injrias relacionadas a erros de medicao. Em uma anlise inicial sobre incidentes crticos em anestesiologia, Cooper et al (5) notaram que uma causa comum de tais incidentes foi a substituio inadvertida de uma seringa com uma droga por outra. Uma anlise adicional publicada pela equipe de Cooper (6) identificou trocas de seringas e ampolas, alm de e doses excessivas de drogas (via seringa e vaporizador) como problemas frequentes em anestesiologia. Estudos mais recentes mostram que o problema mais disseminado do que se pensava previamente (Tabela II.5.1). Estudos no Canad e Nova Zelndia sugerem que a vasta maioria dos anestesiologistas j cometeu um erro de medicao em algum momento durante suas carreiras (7,8). Em 1,4% dos casos relatados, as causas de morbidade ou de mortalidade mais importantes foram as complicaes anestsicas. Demonstrou-se que os relatos de incidentes tradicionais identificam apenas uma minoria dos erros de medicaes (9). A melhoria na monitorizao de incidentes aumenta substancialmente o nmero de erros identificados, mas muitos erros de medicao nunca so reconhecidos ou relatados e a maioria dos estudos provavelmente subestima a extenso do problema (10).
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Tabela II.5.1 Estimativas prospectivas das taxas de erro na administrao de drogas em anestesiologia, desde 1978, at o presente Estudo (referncia) Craig, Wilson11 Kumar et al12 Short et al13 Fasting, Gisvold14 Webster et al10 Bowdle et al15 Merry et al16 Modificado de
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Perodo 6 meses Abril 1984-Janeiro 1985; Abril 1985-Janeiro 1986 1990 Setembro 1996-Outubro 1999 Fevereiro 1998-Outubro 1999 21 semanas Fevereiro 1998-Novembro 2003
No de anestesiologias 8.312 28.965 16.739 55.426 10.806 6.709 74.478
No de erros com drogas 12 31 26 63 81 41 364
Taxa de erros com drogas (%) 0.14 0.11 0.16 0.11 0.75 0.61 0.49
A administrao perioperatria de medicamentos particularmente complexa. Segundo o relato da MEDMARX, envolvendo o programa da Farmacopia dos Estados Unidos para relatos de erros de medicao e reaes adversas a drogas, 5% de mais de 11.000 erros de medicao perioperatrios resultaram em danos, incluindo quatro mortes (18). Esta taxa mais de trs vezes superior do que a porcentagem de danos em todos os registros da MEDMARX. Observou-se que as crianas esto sob risco mais alto do que os adultos: cerca de 12% dos erros de medicao peditricos resultaram em danos. Dados de uma unidade de Pediatria geral na Nova Zelndia mostraram uma taxa to alta quanto um evento para cada quatro solicitaes de medicao e mais de 1% das solicitaes de medicao para crianas resultaram em dano prevenvel (9). As infuses de drogas envolvem outra rea de risco potencial, na medida em que os erros podem ocorrer durante a mistura de solues, no clculo da concentrao e das taxas de infuso e na co-administrao de drogas incompatveis por meio da mesma cnula endovenosa (19). Como em todos os erros de medicao, as consequncias destes erros so algumas vezes srias; mesmo infuses de opiides comuns j resultaram em erros fatais (1). Embora seja difcil fornecer uma estimativa total precisa da extenso dos danos atribuveis aos erros de medicao perioperatrios, quase certo que erros nocivos so sub-notificados de uma maneira gritante. As barreiras para os relatos so significativas. Frequentemente, a nica pessoa consciente sobre um erro aquela que
o cometeu e, portanto, a motivao para fazer o relato pode no ser grande. Devido ao grande nmero de procedimentos cirrgicos realizados mundialmente, todos os anos, provvel que o nus de pacientes prejudicados por erros de medicaes seja substancial. Com prticas de segurana apropriadas, muitos incidentes so inteiramente prevenveis.
Tipos de reaes adversas

As reaes adversas a drogas incluem as alrgicas, os efeitos colaterais (p.ex. resposta asmtica severa a drogas antiinflamatrias no-esteroidais em pacientes suscetveis), os efeitos originados de super ou sub-dosagem e os danos atribuveis omisso de drogas importantes (tais como a heparina nos bypass cardiopulmonares em cirurgia de desvio ou derivao cardiopulmonar) ou o uso oportuno de antimicrobianos para prevenir infeces, como resumido no Objetivo 6). A administrao de drogas para as quais o paciente apresenta hipersensibilidade ou em situaes de risco conhecido para reao adversa especialmente arriscada. Isto pode ocorrer quando a droga correta administrada a um paciente que no tem nenhuma histria prvia ou alergia; em tais casos, uma reao adversa droga geralmente inevitvel. Isto tambm pode envolver erros de incumbncia a despeito da hipersensibilidade conhecida. Isto pode ser impedido pela obteno de um correto histrico de todos os pacientes, documentao e arquivamento adequados, boa comunicao entre os membros da equipe mdica e o uso de listas de verificao para assegurar que as etapas adequadas de segurana sejam realizadas de maneira eficiente. Estima-se que as reaes anafilticas a anestsicos ocorram em 1:10.0001:20.000 casos (20). As causas comuns de anafilaxia incluem drogas bloqueadoras neuromusculares, ltex, antibiticos, colides, hipnticos e opiides (21). Reaes cruzadas a drogas tambm podem ocorrer. Os pacientes que tiveram uma reao anafiltica penicilina esto sob risco de reagir da mesma forma s cefalosporinas ou imipenem e uma reao a um tipo de droga bloqueadora neuromuscular aumenta significativamente as chances de uma reao outra droga desta classe. As reaes anafilticas apresentam-se sob vrios sinais, incluindo colapso cardiovascular, broncoespasmo, angioedema e exantema. A maioria das reaes anafilticas imediatamente evidente logo aps a introduo endovenosa da droga causadora , apesar de que uma reao completa pode levar de 5-10 minutos para se desenvolver. O manejo desta emergncia que ameaa a vida inclui medidas de suporte para abordar o colapso cardiovascular, a ocluso da via area e o broncoespasmo. Em todos os protocolos publicados, o oxignio, a ventilao, os fluidos endovenosos e os anti-histamnicos so recomendados (22,23). Aps a eliminao do alrgeno suspeito, o tratamento deve incluir epinefrina (adrenalina) para reverter a vasodilatao e a hipotenso. A epinefrina pode ser titulada endovenosamente enquanto o estado cardiovascular monitorizado, apesar de que a administrao intramuscular possvel em um paciente sem acesso venoso.
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O desfecho positivo de uma reao anafiltica depende de um tratamento imediato e efetivo. O treinamento dos anestesiologistas na abordagem destas crises um aspecto importante da segurana na medicao. Atualmente, improvvel que uma reao anafiltica importante em uma sala de operaes composta por mdicos treinados e com pronto acesso assistncia perioperatria e a suporte tcnico resulte em morte ; a mesma reao em um cenrio isolado com recursos limitados e com menos pessoal treinado pode resultar em morte. A maioria dos erros de medicao em anestesiologia envolve a administrao endovenosa em bolo, a infuso ou a administrao de gases ou vapores, mas qualquer via de administrao pode estar envolvida. A maioria se encaixa dentro das seguintes categorias (1,10): omisso: no se administrou a droga desejada; repetio: administrou-se uma dose extra involuntria da droga desejada; substituio: administrou-se a droga errada; dose ou taxa de infuso incorreta; via incorreta: administrou-se a droga pela via errada; e paciente incorreto: administrou-se a droga no paciente errado.
Causas de erros na aplicao de medicamentos perioperatrios

Com relao administrao de drogas, a prtica mdica de anestesiologia fora do comum, pois os anestesiologistas tanto prescrevem quanto administram os medicamentos que usam. Este fato suspende algumas das verificaes sistemticas comumente usadas na administrao de drogas e deposita um nus especial nos anestesiologistas para o uso de prticas seguras. O cumprimento de princpios amplamente aceitos de administrao segura de medicamentos pode ser promovido. No Projeto Closed Claims (Acionamentos fechados) da Sociedade Americana de Anestesiologistas, os revisores dos acionamentos legais contra anestesiologistas julgaram que o padro de assistncia foi menor que o adequado em 84% dos acionamentos por erros relacionados a drogas (4). Existe ampla concordncia entre especialistas internacionais sobre as etapas de segurana necessrias para melhorar a administrao endovenosa de medicamentos. Jensen et al (24) realizaram uma reviso sistemtica de publicaes sobre administrao de drogas em anestesiologia e identificaram vrias prticas para as quais havia forte evidncia internacional; compararam os resultados destas prticas aos incidentes que foram reunidos por meio de uma abordagem que facilitava os relatos de incidentes e fizeram recomendaes para etiquetagem dos medicamentos e comunicao entre os mdicos de acordo com seus achados. Outros autores e sociedades profissionais publicaram orientaes parecidas, mas a modificao de padres de prticas j estabelecidos algo problemtico. Em uma pesquisa com
mdicos que exercem a profisso no Canad, apesar de que 86% dos entrevistados estarem cientes dos padres de identificao da Associao Canadense de Padronizaes e de que 87% concordavam ou concordavam plenamente que estas etiquetas reduzem a incidncia de erros relacionados a drogas, apenas 72% as usavam realmente (7). Alm disso, menos da metade dos entrevistados sempre lia as etiquetas dos medicamentos que estavam administrando. Em uma pesquisa com 210 participantes de uma conferncia de anestesiologia na Nova Zelndia, a maioria dos anestesiologistas indicou que os erros relacionados a drogas em anestesiologia so um problema importante, mas a maioria considerou que isto era mais um problema com as prticas de outros anestesiologistas do que com as suas prprias (25). A natureza idiossincrsica do sistema de aquisio, etiquetagem/identificao, armazenamento e administrao de medicamentos pode contribuir para os erros de medicao. Inconsistncias na codificao por cor, etiquetagem de medicamentos que parece com ou soa como outro diferente e marcas ilegveis em seringas e ampolas so problemas comuns em hospitais em todo mundo (26). Para complicar os problemas, ampolas de aparncia similar contendo drogas diferentes so frequentemente armazenadas muito prximas, aumentando a chance de erro. Uma abordagem para melhorar a segurana do paciente estruturar um sistema de administrao de medicamentos que permita aos mdicos manejar os erros em vez de focar na eliminao dos mesmos. Em tal sistema, as prticas devem ser estabelecidas para reduzir a probabilidade de erros relacionados a drogas e tambm para identificar os erros quando eles ocorrem, permitindo que medidas apropriadas sejam tomadas para atenuar suas consequncias. A chance de erros danosos pode ser reduzida por mudanas simples. A codificao por cor, de acordo com a classe da droga, por exemplo, pode diminuir a probabilidade de administrar um medicamento com nome que soe parecido a outro, mas que tem efeito e mecanismo de ao diferentes; erros dentro da mesma classe de drogas tm menor chance de causar danos srios do que erros entre classes diferentes. Tambm se deve focar a ateno em tipos de erros perigosos, tais como a via errada de administrao ou a concentrao de uma medicao em uma soluo. A administrao segura de medicamentos supe a administrao consistente da droga correta ao paciente correto, na dose correta, no tempo correto, e pela via correta. Estudos avaliando erros de medicao demonstram que os mdicos frequentemente falham em realizar estas etapas. Alm da prtica cuidadosa e ateno conscienciosa aos detalhes, necessria uma abordagem baseada em sistemas para os processos de administrao de drogas.
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Recomendaes
Altamente recomendadas: Os anestesiologistas devem compreender a fundo a farmacologia da medicao que prescrevem e administram, incluindo a toxicidade. Todo paciente para o qual qualquer droga seja administrada deve primeiro ser identificado, de maneira clara e explcita, pela pessoa que administra a droga. Uma histria completa sobre uso de drogas, incluindo informao sobre alergias e outras reaes de hipersensibilidade, deve ser obtida antes da administrao de qualquer medicamento. Os medicamentos devem ser identificados/etiquetados apropriadamente, confirmados e novamente verificados antes da administrao, particularmente se estiverem acondicionados dentro de seringas. Antes que qualquer droga seja administrada, por parte de outro profissional de sade, a comunicao explcita deve ocorrer para assegurar que ambos compartilham dos conhecimentos sobre as indicaes, potenciais contra-indicaes e qualquer outra informao relevante. Recomendadas: As caixas de medicamentos e os locais de trabalho devem estar organizados sistematicamente para assegurar posies coerentes para ampolas e seringas de medicamentos, ordenamento e separao entre drogas perigosas ou drogas com nomes que soem parecidos. As etiquetas de ampolas e seringas devem ser legveis e incluir informao padronizada (p.ex. concentrao, data de validade). Sempre que possvel, deve-se evitar o empacotamento e a apresentao semelhantes entre medicamentos diferentes. Erros na administrao de drogas endovenosas durante a anestesiologia devem ser relatados e revisados. As drogas devem ser acondicionadas e etiquetadas pelo anestesiologista que as administrar. Sugeridas: Medicamentos de classe semelhante devem ser codificados por cor, de acordo com o sistema combinado e de maneira que seja compreensvel por todos os membros da equipe cirrgica.
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Referncias
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Objetivo 6: A equipe usar de maneira sistemtica, mtodos conhecidos para minimizar o risco de infeco do stio cirrgico
Uma infeco que ocorre em pacientes cirrgicos no local da operao conhecida como infeco do stio cirrgico. Estas infeces ocorrem aps procedimentos invasivos nas camadas superficiais ou profundas da inciso ou no rgo ou espao que foi manipulado ou traumatizado, tais como o espao peritoneal, espao pleural, mediastino ou espao articular. Estes so problemas srios, de alto custo e esto associados a aumento da morbidade e mortalidade, assim como hospitalizao prolongada (1-3). Recentemente, sua prevalncia tem sido usada como um indicador da qualidade dos hospitais e cirurgies (4-7). As infeces do stio cirrgico contribuem para cerca de 15% de todas as infeces relacionadas assistncia sade e para cerca de 37% das infeces de pacientes cirrgicos adquiridas em hospital (8-9). Dois teros das infeces do stio cirrgico so incisionais e um tero confinado ao espao orgnico (9). Em pases ocidentais, a frequncia de tais infeces de 1520% de todos os casos, com uma incidncia de 215% em cirurgia geral (3,1012). As infeces de stio cirrgico levam a um aumento mdio da durao da internao hospitalar em 4-7 dias. Os pacientes infectados tm duas vezes mais chance de ir bito, duas vezes mais chance de passar algum tempo na unidade de tratamento intensivo e cinco vezes mais chance de ser readmitidos aps a alta (11,1315). Os custos da assistncia sade aumentam substancialmente para pacientes com infeces do stio cirrgico. A severidade dos efeitos depende da extenso do procedimento cirrgico, do pas e do mtodo usado para calcular os custos (3,12,16 18). Nos Estados Unidos, pelo menos 780.000 infeces do stio cirrgico ocorrem a cada ano, com altas taxas como 13% para cirurgias de clon de alto risco (19,20). Tais infeces resultaram em 3,7 milhes de dias hospitalares excedidos e em US$ 1,63 bilhes em excesso de custos hospitalares por ano (15,21). No Reino Unido, o excesso de custo foi calculado em cerca de 1.594 por infeco (3). Na Unio Europia, as infeces do stio cirrgico arrecadam um pedgio econmico de 1.519.1 bilhes por ano (12). A prevalncia bem como as consequncias das infeces do stio cirrgico esto ilustradas nas Tabelas II.6.1 e II.6.2.
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Tabela II.6.1 Prevalncia de infeces de stio do cirrgico em certos pases Pas (referncia) Cenrio (Nmero de centros envolvidos) Perodo do estudo Tipo de estudo Infeces de stio cirrgico No Austrlia26 Brasil27 Frana24 Itlia23 Espanha25 Tailndia29 Tailndia30 Estados Unidos20 Vietn28 Hospitais28 Hospital Universitrio1 Rede hospitalar (67 salas de operaes) Hospitais pblicos31 Hospital de assistncia terciria1 Hospitais gerais e regionais33 Hospitais universitrios9 Hospitais NNIS225 Hospitais de assistncia terciria2 1992 1993-1998 1998-2000 1 ms (data no fornecida) 1992-1994 1992 2003-2004 1992-1998 1999 Retrospectivo Retrospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prevalncia Prospectivo Prospectivo Prospectivo 5.432 9.322 26.904 6.167 1.483 15.319 4.764 738.398 697 % 7,9 6,8 3,3 3,3 10,5 2,7 1,4 2,6 10,9
NNIS, Sistema Nacional de Vigilncia Nosocomial
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Tabela II.6.2 Consequncias das infeces de stio cirrgico Referncia Tipo de Cirurgia Consequncia estudada Excesso de estadia, custo ou mortalidade 21 dias 14 dias; bhat 31 140 8,5 dias 8,2 dias; UK 1.798 6 dias 5 dias; 4,3% 1 dia UK 1.618 US$ 17.708
Asensio, Torres31 Kasatpibal et al18 Astagneau et al13 Coello et al32 Poulsen et al33 Kirkland et al15 Whitehouse et al2 Plowman et al34 Whitehouse et al2
Corao Cirurgia geral, neurocirurgia Gastrointestinal, ortopdica, ginecolgica Cirurgia geral, ortopdica, ginecolgica Todas as cirurgias Todas as cirurgias Todas as cirurgias Cirurgia geral, ortopdica, obsttrica e ginecolgica Ortopdica
Durao da estadia ps-operatria Durao da estadia ps-operatria; custo Durao da estadia ps-operatria Durao da estadia ps-operatria; custo Durao da estadia ps-operatria Durao da estadia ps-operatria; mortalidade Durao da estadia ps-operatria Custo Custo
Patognese e microbiologia
A contaminao microbiana durante um procedimento cirrgico um precursor da infeco do stio cirrgico. A maioria das feridas cirrgicas contaminada por bactrias, mas apenas uma minoria progride para infeco clnica35. A infeco no ocorre na maioria dos pacientes porque as defesas inatas do hospedeiro eliminam os contaminantes no stio cirrgico de maneira eficiente36. H pelo menos trs importantes determinantes para que a contaminao leve infeco do stio cirrgico: a dose de contaminao bacteriana, a virulncia das bactrias e a resistncia do paciente37. Isso demonstrado pela frmula a seguir38:
Dose de contaminao bacteriana x Virulncia da bactria = Risco de infeco do stio cirrgico Resistncia do hospedeiro
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Outros fatores que afetam a probabilidade de infeco so descritos na seguinte equao hipottica36:
Inculo Virulncia Efeitos + + de bactria da bactria adicionais = Probabilidade de infeco Defesa inata e adaptativa Predisposies agudas e do hospedeiro crnicas do hospedeiro
A probabilidade de infeco aumenta, proporcionalmente, na medida que o nmero e a virulncia das bactrias aumentam. Caractersticas locais da ferida, tais como tecido necrtico residual, suturas ou outros materiais estranhos ou a presena de drenos, ampliaro a consequncia do inculo bacteriano. A contaminao bacteriana um precursor necessrio para a infeco de stio cirrgico. As bactrias da pele sempre esto presentes, apesar de rigorosa preparao da pele. Alm disso, numerosas bactrias contaminam qualquer cirurgia que envolva uma estrutura do corpo normalmente colonizada por bactrias, como o intestino. Quantitativamente, o risco para infeco do stio cirrgico aumenta notavelmente se o mesmo estiver contaminado com > 105 microrganismos por grama de tecido (38); entretanto, a dose de microrganismos contaminantes necessrios para produzir infeco pode ser muito menor quando material estranho est presente no stio cirrgico (p.ex. 100 staphylococci por grama de tecido introduzido em suturas de seda). Frequentemente, a agressividade de muitos microrganismos invasivos depende de suas funes biologicas. Muitas bactrias que causam infeces do stio cirrgico contm ou produzem toxinas e outras substncias que aumentam suas habilidades para sobreviver no tecido hospedeiro, invadir e danificar o hospedeiro. Quanto mais virulento o contaminante bacteriano, maior a probabilidade de infeco. Alguns componentes da superfcie bacteriana, notavelmente as cpsulas de polissacardeos, inibem a fagocitose, uma resposta de defesa do hospedeiro inicial e crtica contaminao microbiana. Certas variedades de clostrdio e streptococci produzem potentes exotoxinas que rompem as membranas celulares ou alteram o metabolismo celular (39). Vrios microrganismos, incluindo bactrias Gram-positivas como staphylococci coagulase-negativos, produzem glicoclix e um componente associado chamado slime, o qual isola fisicamente a bactria dos fagcitos ou inibe a ligao ou a penetrao de agentes antimicrobianos (40). Apesar destes e de outros fatores de virulncia estarem bem definidos, suas relaes mecnicas com a infeco do stio cirrgico no foi completamente determinada. A fonte dos patgenos que causam a maioria das infeces do stio cirrgico a microbiota endgena da pele do paciente, membranas mucosas ou vsceras ocas. Quando uma membrana mucosa ou pele incisada, os tecidos expostos esto sob
risco de contaminao. Os microrganismos so geralmente coccus aerbios Grampositivos (p.ex. staphylococci), mas podem ser includos aqueles pertencentes microbiota intestinal (p.ex. bactrias anaerbicas e aerbios Gram-negativos) quando a inciso feita prxima ao perneo ou virilha. Quando um rgo gastrointestinal aberto durante uma cirurgia e a fonte de patgenos, bacilos Gram-negativos (p.ex. Escherichia coli), microrganismos Gram-positivos (p.ex. enterococci) e s vezes anaerbios (p.ex. Bacteroides fragilis) so tipicamente isolados. Os contaminantes bacterianos tambm podem entrar na ferida por fontes exgenas, incluindo o ar da sala operatria, instrumentos, prteses ou outros implantes ou a equipe cirrgica que entra em contato com a ferida (4144). A microbiota exgena composta primariamente por aerbios, especialmente por microrganismos Grampositivos (p.ex. staphylococci e streptococci). Fungos de fontes endgenas e exgenas raramente causam infeces do stio cirrgico e suas patogneses no so bem compreendidas (45,46). Os patgenos isolados do stio cirrgico variam, de acordo com o tipo de cirurgia, assim como com o rgo e com a localizao. A distribuio dos patgenos isolados do stio cirrgico pelo sistema Nacional de Vigilncia de Infeces Nosocomiais (NNIS), nos Estados Unidos, entre 1986 e 1996, mostrada na Tabela II.6.3. O patgeno mais frequentemente isolado foi o Staphylococcus aureus, seguido pelo staphylococci coagulase-negativo, Enterococcus spp., E. coli e Pseudomonas aeruginosa. Houve um notvel aumento ao longo deste intervalo de tempo na resistncia dos patgenos aos antimicrobianos, tais como o S. aureus resistente meticilina e os patgenos fngicos, especialmente Candida albicans (46,47). Este aumento pode refletir o uso inadequado de medicamentos antimicrobianos, pois nem todos os espcimes podem ser enviados aos laboratrios para isolamento dos patgenos e alguns destes so considerados de difcil identificao em alguns laboratrios. Alm do mais, alguns cirurgies preferem usar antimicrobianos de amplo espectro ao invs de drogas com perfil de susceptibilidade menor (48). O aumento dos patgenos fngicos tambm pode refletir o aumento no nmero de pacientes cirrgicos imunocomprometidos.
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Tabela II.6.3 Distribuio de patgenos isolados de infeces de stio cirrgico pelo sistema Nacional de Vigilncia de Infeces Nosocomiais9,49 Porcentagem de isolados Patgeno 1986-1989 (n = 16 727) Staphylococcus aureus Staphylococci Coagulase-negativo Enterococcus spp. Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp. Proteus mirabilis Klebsiella pneumonia Outros Streptococcus spp. Candida albicans Streptococci Grupo D, outros (noenterococci) Outros aerbiosGram-positivos Bacteroides fragilis 17 12 13 10 8 8 4 3 3 2 1990-1996 (n = 17 671) 20 14 12 8 8 7 3 3 3 3 2 2 2
A distribuio dos patgenos que causam infeces do stio cirrgico parecida em muitos pases. Em um estudo sobre estas infeces na Unio Europia, 2740% ocorreram devido a S. aureus, 611% a staphylococi coagulase-negativo, 315% a E. coli e 710% a Pseudomonas (12). Um estudo na Turquia mostrou que os S. aureus contriburam para 50% de 621 patgenos isolados de infeces do stio cirrgico, E. coli por 8%, S. pyogenes e P. aeruginosa 7% cada uma e staphylococci coagulasenegativo por 6% (50). Na Tailndia, os patgenos identificados que mais comumente causam infeces do stio cirrgico foram a E. coli (15,3%), S. aureus (8,5%), P. aeruginosa (6,8%), K. pneumoniae (6,8%) e Acinetobacter baumannii (3,4%) (30).
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Preveno e vigilncia de infeco do stio cirrgico

O Estudo sobre a Eficcia do Controle de Infeces Nosocomiais (SENIC) mostrou que cerca de 6% das infeces nosocomiais podem ser impedidas atravs de mnima interveno (51,52). Mtodos simples que podem ser usados para limitar o risco incluem: avaliao completa de todos os pacientes cirrgicos no pr-operatrio; reduo da hospitalizao pr-operatria; avaliao e tratamento de infeces metastticas; reduo de peso (para pacientes obesos); interrupo do uso de tabaco; controle da hiperglicemia; restaurao das defesas do hospedeiro; diminuio da contaminao bacteriana endgena; uso de mtodos apropriados para remoo de plos; administrao apropriada e oportuna de antimicrobianos profilticos; confirmao de assepsia de instrumentais e anti-sepsia correta da pele; manuteno de tcnica cirrgica correta e de minimizao do trauma tecidual; manuteno de normotermia durante a cirurgia; diminuio do tempo operatrio; vigilncia efetiva da ferida.
Sistemas efetivos de vigilncia e informaes aos cirurgies sobre suas taxas de infeco j demonstraram melhorar a preveno de infeces do stio cirrgico (53 55). As taxas podem ser reduzidas para um tero ou mais com programas e pessoal treinado em controle e vigilncia de infeces (51). Em estudos no Brasil, Pases Baixos, Reino Unido e Estados Unidos, as taxas de infeco do stio cirrgico foram reduzidas em 3388% quando um sistema de informao especfico para o cirurgio foi usado,incluindo estratgias como a vigilncia e o controle organizados, uma equipe adequadamente treinada, educao e normas padronizadas de controle de infeco (5660). Em muitos destes estudos, o perodo de acompanhamento foi de mais de dois anos. As taxas de infeco especficas do cirurgio puderam ser calculadas e relatadas no apenas para os cirurgies, mas tambm para o chefe do departamento de cirurgia (52,59). A colaborao dos cirurgies em projetos de pesquisa como investigadores principais ou co-investigadores foi decisiva para o sucesso destes projetos (52). Um estudo na Tailndia mostrou que a informao sobre as taxas de infeco do stio cirrgico informadas apenas aos cirurgies no afetaram a taxa (55), mas puderam dar origem auto-avaliao e a rigorosas prticas de preveno. Para assegurar a aceitao pela equipe, medidas de preveno de infeco devem ser idealizadas e implementadas por uma equipe multidisciplinar, pois mudanas sustentveis nos procedimentos e no comportamento requerem comprometimento de todas as disciplinas envolvidas.
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Os mtodos de vigilncia incluem reviso de pronturio, reviso de medicao, vigilncia de enfermaria baseada em laboratrio, vigilncia telefnica baseada em laboratrio, vigilncia intermediria de enfermagem, vigilncia do tratamento e temperatura no pronturio, vigilncia de fator de risco, monitoramento do uso de antimicrobianos e relatos sobre microbiologia (8). Embora os detalhes sobre o uso destes mtodos estejam fora do mbito deste documento, os princpios de um sistema de vigilncia efetivo so: manter coleta de dados exata, eficiente e confidencial; fornecer informaes sobre as ltimas taxas de infeco, estratificadas por risco multivariado para cada cirurgio e paciente; usar definies claras e consistentes de infeco; e usar protocolos padronizados de acompanhamento ps-alta e manter os dados de maneira adequada. Nem todos os estudos, entretanto, mostram uma reduo nas taxas de infeco do stio cirrgico aps vigilncia contnua. Definies padronizadas de infeco e critrios objetivos devem ser usados sempre que possvel. A definio mais amplamente usada a do sistema NNIS dos Centros de Controle e Preveno de Doenas nos Estados Unidos (61).
Definies das infeco de stio cirrgico

Uma definio precisa de infeco do stio cirrgico essencial para as equipes que mensuram as taxas de infeco. Ela deve ser simples e aceita por enfermeiros e cirurgies. O uso de uma definio padronizada permite comparar as taxas entre cirurgies e hospitais. Na definio do NNIS, a infeco do stio cirrgico est dividida entre dois grupos principais, incisional e de rgos ou cavidades. As infeces incisionais so tambm divididas entre superficiais (pele e tecido subcutneo) e profundas (tecidos moles profundos como fscias e camadas musculares). As infeces do stio cirrgico de rgos e cavidades envolvem qualquer parte da anatomia que no seja a inciso que aberta ou manipulada durante uma cirurgia (Figure 6.1). Os critrios para os diferentes stios de infeco so fornecidos a seguir.
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Figure 6.1 Corte transversal de abdmen representando a classificao de infeces de stio cirrgico de acordo com os Centros para Controle e Preveno de Doenas (Estados Unidos)
Pele Tecido subcutneo ISC-IS Incisional Superficial
Tecidos moles profundos
ISC-IP Incisional Profunda ISC-OC de rgo/ Cavidade (fascia e msculo)
rgo/espao
Infeco do stio cirrgico - ISC
Infeco do stio cirrgico incisional superficial: Infeco que ocorre no local da inciso dentro de 30 dias aps a cirurgia e que envolve apenas a pele ou o tecido subcutneo na inciso e com pelo menos um dos seguintes: drenagem purulenta originada da inciso superficial; um microrganismo isolado por cultura de fluido ou de tecido originado da inciso superficial; abertura deliberada da ferida pelo cirurgio devido presena de pelo menos um sinal ou sintoma de infeco (dor, edema, sensibilidade, aumento de volume localizado, eritema ou calor), a no ser que a cultura da ferida seja negativa; ou diagnstico de infeco do stio cirrgico incisional superficial pelo cirurgio ou pelo mdico assistente. As seguintes condies no so geralmente relatadas como infeco do stio cirrgico: ponto de abscesso com mnima inflamao e drenagem confinada aos pontos de penetrao das suturas; infeco em um local de episiotomia; infeco em um local de circunciso neonatal; ou ferida por queimadura infectada. Infeco do stio cirrgico incisional profunda: Infeco que ocorre no local da operao dentro de 30 dias aps a cirurgia, se nenhum prtese (corpo estranho no derivado de humanos permanentemente posicionado no paciente durante a cirurgia)
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for deixado no local e dentro de um ano aps a cirurgia, se uma prtese for deixada no local. Alm disso, a infeco parece estar relacionada cirurgia e envolve tecidos moles profundos (msculo e camadas fasciais) e pelo menos com um dos seguintes: drenagem purulenta originada de inciso profunda, mas no do componente rgo-cavidade do stio cirrgico; deiscncia de ferida ou abertura deliberada pelo cirurgio quando o paciente apresenta febre (> 38 C) ou dor localizada ou sensibilidade, a no ser que a cultura da ferida seja negativa; um abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo a inciso profunda observado por exame direto durante a cirurgia, por exame histopatolgico ou por exame radiolgico; ou diagnstico de infeco de stio cirrgico incisional profunda pelo cirurgio ou pelo mdico assistente. Infeco do stio cirrgico em rgos ou cavidades: Infeco que ocorre dentro de 30 dias aps a cirurgia, se nenhum implante (corpo estranho no derivado de humanos permanentemente posicionado no paciente durante a cirurgia) for deixado em posio e dentro de um ano aps a cirurgia, se um implante for deixado em posio. Alm disso, a infeco parece estar relacionada cirurgia e envolve qualquer parte da anatomia que no seja a inciso aberta ou manipulada durante uma cirurgia e pelo menos com um dos seguintes: drenagem purulenta originada de um dreno posicionado atravs de uma ferida perfurante dentro do rgo-cavidade; um microrganismo isolado de uma cultura de fluido ou tecido obtida de maneira assptica no rgo ou cavidade; um abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo o rgo ou cavidade observado por exame direto durante a cirurgia, por exame histopatolgico ou por exame radiolgico; ou diagnstico de infeco de stio cirrgico de rgo-cavidade pelo cirurgio ou pelo mdico assistente.
Mtodos de classificao das infeces

Vrios sistemas diferentes de classificao j foram descritos para avaliar de maneira objetiva o estado da ferida ou o risco de infeco. O sistema de classificao ASEPSIS (tratamento Adicional, drenagem de Secreo, Eritema, exsudato Purulento, Separao de tecidos profundos, Isolamento de bactrias e durao da permanncia do internado) foi idealizado em 1986, por Wilson e colaboradores na Inglaterra (62). Esta escala pode ser usada para monitorar e registrar a taxa e severidade das infeces do stio cirrgico. Ela foi inicialmente concebida para avaliar a efetividade da profilaxia antimicrobiana antes de cirurgia cardaca, mas seu uso foi proposto para comparar os
resultados de diferentes institutos (6365). O stio cirrgico inspecionado durante cinco dos primeiros sete dias aps a cirurgia e a classificao da ferida baseia-se nas constataes sobre os exsudatos serosos, eritema, exsudato purulento e separao do tecido profundo. As concluses esto classificadas como mostrado na Tabela II.6.4. Tabela II.6.4 Escala de pontos para inspeo diria da ferida pela classificao ASEPSIS de infeces do stio cirrgico Caracterstica da ferida Exsudatos serosos Eritema Exsudatos purulentos Separao de tecidos profundos Proporo da ferida afetada (%) 0 0 0 0 0 < 20 1 1 2 2 20-39 2 2 4 4 40-59 3 3 6 6 60-79 4 4 8 8 80 5 5 10 10
As escalas de pontos para informao adicional sobre o tratamento da ferida, concluses de culturas e drenagem tardia so: a) terapia antimicrobiana para infeco da ferida (tratamento adicional): no realizada = 0, realizada = 10 b) drenagem de ps sob anestesiologia local (tratamento adicional): no realizada = 0, realizada = 5 c) debridamento da ferida sob anestesiologia geral (tratamento adicional): no realizado = 0, realizado = 10 d) isolamento de bactria patognica: nenhuma = 0, presente = 10 e) permanncia do internado: no prolongada = 0, prolongada = 5 A classificao da ASEPSIS varia de 0 a 70, com a seguinte interpretao: 010, cicatrizao satisfatria; 1120, alterao da cicatrizao; 2130, infeco menor da ferida; 31 40, infeco moderada da ferida; > 40, infeco severa da ferida. O ndice de risco no Estudo sobre a Eficcia do Controle de Infeces Nosocomiais (SENIC) est baseado em quatro constataes clnicas: cirurgia abdominal, operao durando mais de duas horas, ferida cirrgica classificada como contaminada, suja ou infectada e paciente com trs ou mais diagnsticos importantes pr-existentes (66). Cada constatao clnica acrescenta um ponto contagem total, sendo que o valor mnimo zero e o mximo quatro; zero denota baixo risco para infeco do stio cirrgico, um ponto implica num risco intermedirio e 2-4 pontos indica um alto risco. Embora o ndice de risco SENIC seja vlido como sistema de classificao, ele no se tornou popular devido ao constante ponto limite de duas horas para durao da cirurgia.
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O ndice de risco NNIS baseou-se no ndice SENIC (66), com trs parmetros: a classificao de avaliao pr-operatria da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA), refletindo o estado fsico pr-operatrio do paciente; a durao do procedimento; e a categoria da ferida cirrgica. Um ponto atribudo para cada concluso: uma classificao de avaliao pr-operatria de 3, 4 ou 5; durao da cirurgia maior que 75% da durao de cirurgias de casos parecidos; e uma ferida cirrgica classificada como contaminada, suja ou infectada. Se o procedimento for realizado endoscopicamente, o ndice de risco NNIS modificado pela subtrao de um ponto; portanto, o ndice de risco NNIS varia de 1 a 3. Um ndice zero interpretado como um baixo risco para infeco do stio cirrgico, um ndice de 1 significa um risco intermedirio e um ndice 2 ou 3 se equipara a um alto risco. O ndice de risco NNIS popular porque inclui a durao especfica da cirurgia que est sendo realizada e substitui a severidade da doena subjacente no ndice de risco SENIC pela classificao da ASA. Alm disso, ela mostra uma tendncia linear tanto com taxas brutas quanto ajustadas de infeco do stio cirrgico. O ndice de risco NNIS tem sido aplicado, portanto, para taxas referenciais de infeco de stio cirrgico pela padronizao indireta e tem sido relatado no que se refere a uma relao padronizada de infeco (24,6770). Esta relao pode ser uma ferramenta til para comparar taxas de infeco do stio cirrgico entre instituies (30). O ndice de risco NNIS demonstrou ser mais preciso do que a simples classificao pr-operatria das feridas entre limpa-contaminada, contaminada e suja descrita pelos Centros de Controle e Preveno de Doenas nos Estados Unidos ( ver Profilaxia antimicrobiana abaixo).
Vigilncia das infeces do stio cirrgico

A Vigilncia tem sido descrita como a contnua e sistemtica coleo, anlise, avaliao e disseminao de dados. Os sistemas de monitoramento usam critrios de avaliao baseados em definies padronizadas, extenso da cobertura, ajuste para risco, habilidade para coletar e validar dados, habilidade para analisar dados e fornecer informaes aos mdicos e disseminao mais ampla para o pessoal acadmico e mdico (65,71). Um programa ativo de vigilncia necessrio para a identificao precisa das infeces do stio cirrgico (72). Os mtodos usados para vigilncia das infeces do stio cirrgico foram originalmente idealizados apenas para monitoramento de pacientes internados . Ao longo da ltima dcada, a mudana da assistncia cirrgica de pacientes internados para pacientes ambulatoriais tem sido dramtica (73), tornando os mtodos tradicionais de vigilncia consideravelmente mais difceis de empregar. A maioria dos hospitais no tem recursos para monitorar todos os pacientes cirrgicos durante todo o perodo; portanto, eles devem focar seus esforos nos procedimentos de alto risco e combinar os exames de laboratrio auxiliados por computador confirmao do
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caso pelos cirurgies (10,30,53,67,68,70,74). Quando a tecnologia necessria estiver disponvel, estes mtodos podem ser confiveis, exatos e consumir menos tempo do que os mtodos convencionais de reviso de pronturio. Pacientes internados: Vrios mtodos tm sido usados para identificar pacientes internados com infeces do stio cirrgico. A observao direta do stio cirrgico pelo cirurgio, por um enfermeiro treinado ou pela equipe de controle de infeco, e a deteco indireta pela equipe de controle de infeco que revisa os informes do laboratrio e os registros do paciente e que debate com os profissionais da assistncia primria so duas das estratgias mais comuns (38). A observao direta dos stios cirrgicos o mtodo mais preciso e exato para detectar infeces do stio cirrgico (10), mas vrios estudos tm utilizado os mtodos indiretos (75,76). Como a permanncia no hospital frequentemente muito curta, a vigilncia ps-alta tem se tornado cada vez mais importante na obteno de taxas precisas. Ps-alta: Como 96% das infeces do stio cirrgico ps-operatrias superficiais ocorrem dentro de 28 dias aps a cirurgia (77), 30 dias se tornou a extenso aceita para vigilncia de infeces ps-cirrgicas que no envolvem implantao de prteses (61). As infeces do stio cirrgico so frequentemente detectadas aps a alta hospitalar do paciente (17,7882). Os mtodos de vigilncia ps-alta tm sido utilizados com nveis variados de sucesso para diferentes procedimentos e hospitais. Os mtodos incluem exame direto das feridas dos pacientes durante a s visitas de acompanhamento, reviso dos registros mdicos e pesquisas por telefone ou email com os pacientes e cirurgies (82). Na medida em que os sistemas de informao em sade se expandem, manter-se informado sobre os pacientes cirrgicos ao longo da assistncia pode se tornar mais fcil, prtico e efetivo. Atualmente, no h consenso sobre quais mtodos de vigilncia ps-operatria sejam mais sensveis, especficos e prticos. O mtodo escolhido refletir necessariamente a variedade de cirurgias de um hospital, os recursos humanos e as necessidades de informaes.
Fatores de risco
As caractersticas e co-morbidades do paciente desempenham um importante papel na determinao da probabilidade de infeco aps uma cirurgia. Demonstrouse que infeces coincidentes em locais remotos, colonizao (em particular, colonizao das narinas por S. aureus), diabetes, tabagismo, uso de corticides sistmicos, obesidade (ndice de massa corporal 30 kg/m2), extremos de idade, estado nutricional debilitado, transfuso sangunea pr-operatria e internao pr-operatria prolongada tm aumentado o risco de infeco do stio cirrgico (42,43,83102). A permanncia ps- operatria prolongada no hospital tambm tem sido frequentemente associada a aumento do risco de infeco de stio cirrgico (52,103,104). A extenso da internao , entretanto, provavelmente uma
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consequncia da severidade da doena e de condies de co-morbidade que requerem avaliao do paciente internado ou terapia antes ou depois da cirurgia. As caractersticas da operao tambm podem afetar a probabilidade de infeco do stio cirrgico. O preparo pr-operatrio tem um papel demonstrvel na preveno de infeco. O banho anti-sptico, aparar os plos visando a remoo (ao invs de raspar), o preparo da pele e o ato de friccionar as mos e antebraos visando a antisepsia cirrgica so etapas que podem reduzir as taxas de infeco. Vrios estudos tm demonstrado que a remoo de plos no pr-operatrio por qualquer mtodo est associada a aumento das taxas de infeco do stio cirrgico e tm sugerido que no se deve remover os plos (38,105,106). A utilizao correta de agentes anti-spticos, as tcnicas de escovao e a durao da escovao (tanto da pele do paciente quanto das mos e antebraos da equipe cirrgica) resultam em diminuio das contagens de colnias de bactrias (107111), apesar de no se ter demonstrado que estas prticas definitivamente reduzam as taxas de infeco do stio cirrgico (112,113). Fatores transoperatrios como o ambiente da sala de operao (ventilao apropriada e limpeza das superfcies do ambiente), a esterilizao de instrumentais, os uniformes projetados para cirurgia ( incluindo mscaras, gorros e props), campos estreis e kit para escovao (incluindo luvas estreis e capotes) tambm aumentam a chance de reduzir a contaminao da ferida cirrgica. H uma grande evidncia que apia o uso da profilaxia antibitica na preveno da infeco do sitio cirrgico. Quando usada apropriadamente, as taxas de infeco podem ser significativamente reduzidas (ver Profilaxia antimicrobiana abaixo). Os dois princpios mais importantes da preveno da infeco, entretanto, esto relacionados durao da operao e tcnica cirrgica assptica (114, 115). Minimizar a quantidade de tempo requerida para cirurgia considerado como um dos principais mtodos de preveno de infeces. A falta de adeso aos princpios de assepsia durante os procedimentos foram associados a surtos de infeco psoperatria (116). Considera-se amplamente que a tcnica cirrgica meticulosa reduz o risco de infeco do stio cirrgico e inclui a manuteno de hemostasia efetiva enquanto se preserva um suprimento adequado de sangue, a preveno de hipotermia, o manuseio suave dos tecidos, evitar a entrada inadvertida em uma vscera oca, a remoo de tecido desvitalizado, o uso de drenos e de material de sutura apropriadamente e a erradicao de espao morto (117-119). O manejo adequado da inciso no ps-operatrio pode reduzir a infeco do stio cirrgico. O tipo de cuidado determinado pelo fato da inciso ser fechada ou deixada aberta para cicatrizao por segunda inteno. As evidncias so inconclusivas sobre se uma inciso deve ser coberta com curativo ou se os banhos prejudicam a cicatrizao. Entretanto, quando uma inciso cirrgica deixada aberta ao nvel da pele por alguns dias antes de ser fechada (fechamento primrio tardio),
a inciso deve ser coberta com compressas de gaze estril (110) ou com curativo hidrocolide (120, 121). Glicose sangunea e risco de infeco: Reconhece-se h muito tempo que pacientes com diabetes esto sob risco aumentado para complicaes infecciosas de todos os tipos, com taxas de infeco do stio cirrgico duas a trs vezes mais altas que entre os pacientes sem diabetes aps cirurgias cardacas. A ocorrncia de hiperglicemia (glicose > 200 ou > 220 mg/dL) entre pacientes submetidos a operaes gastrointestinais ou cardacas tem sido correlacionada a aumento significativo das taxas de infeco do stio cirrgico (122,123). Um relato recente sobre pacientes com e sem diabetes submetidos cirurgia cardaca mostrou que o risco para infeco do stio cirrgico dobrou quando o nvel de glicose ps-operatria era > 200 mg/dL nas primeiras 48 horas. Metade de todos os episdios hiperglicmicos ocorreu em pacientes sem diabetes (124,125). Outras pesquisas mostraram que a hiperglicemia comum em pacientes hospitalizados (126). Furnary et al demonstraram redues significativas nas infeces profundas de ferida esternal e na mortalidade quando o manejo perioperatrio da insulina foi modificado para infuso contnua em vez da administrao subcutnea usando tabela varivel (127,128). Embora a evidncia mais forte de benefcios ocorra em pacientes submetidos cirurgia cardaca, provvel que todos os pacientes cirrgicos pudessem se beneficiar atravs de exames perioperatrios do nvel de glicose e da infuso contnua de insulina no perodo perioperatrio quando os nveis de glicose estivessem elevados (129). Recentemente, o Colgio Americano de Endocrinologia publicou um comunicado oficial enfatizando a importncia do controle da glicose em todos os pacientes hospitalizados, incluindo o perodo perioperatrio (130). Tenso de oxignio e temperatura no perodo perioperatrio: Todas as feridas cirrgicas contm pelo menos algumas bactrias ao final do procedimento (35). O equilbrio entre o nmero e a virulncia das bactrias e a resistncia das defesas do hospedeiro determina se a infeco do stio cirrgico ocorrer. Uma das defesas chave do hospedeiro a ao dos leuccitos na ferida. As clulas brancas usam oxignio ativado para destruir bactrias e vrios estudos in vitro e em experimentos em animais mostraram a importncia da tenso de oxignio no apoio a este processo (131135). Estudos subsequentes de pacientes em ps-operatrio mostraram que o risco para infeco do stio cirrgico foi associado tenso de oxignio subcutneo na ferida (136). O aquecimento do tecido melhora a perfuso e a tenso de oxignio tecidual (137). Um estudo multicntrico na Europa entre pacientes que tinham se submetido colectomia mostrou que a manuteno da normotermia durante a operao reduziu a taxa de infeco (138), enquanto um estudo sobre cirurgias de pequeno porte (nas mamas, hrnias e veias varicosas) no Reino Unido mostrou taxa de infeco mais baixa quando os pacientes foram aquecidos antes da cirurgia (139). Eventos cardacos
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mrbidos no perodo perioperatrio tambm so reduzidos pela manuteno de normotermia durante cirurgias de grande porte (140). O benefcio com o aumento do nvel de oxignio inspirado durante a cirurgia a fim de aumentar a tenso de oxignio tecidual menos claro do que aquele da manuteno da normotermia. Trs estudos prospectivos randomizados em pacientes submetidos colectomia ou outros procedimentos intra-abdominais importantes compararam a administrao de uma frao de 80% ou 3035% de oxignio inspirado durante a cirurgia e ps-cirurgia por mais 26 horas (141143). O primeiro e o terceiro estudo mostraram benefcios e o outro estudo mostrou um aumento na taxa de infeco com uma frao mais elevada de oxignio inspirado. Os dois estudos que mostraram benefcios foram melhor idealizados e tinham mais pacientes, mas ainda no se pode chegar a nenhuma concluso (144,145). No entanto, o aumento da frao de oxignio inspirado pode ser benfico e quase certamente no causa danos. Fatores de risco associados infeco do stio cirrgico esto listados na Tabela II.6.5. Tabela II.6.5 Caractersticas do paciente e da cirurgia que podem estar associadas infeco do stio cirrgico Caracterstica do paciente Idade Estado nutricional Diabetes Fumo Obesidade Colonizao por microrganismos Infeco coexistente em um local remoto do corpo Ambiente da sala de operao Roupas e campos cirrgicos Esterilizao dos instrumentos Durao da operao Resposta imune alterada Tcnica cirrgica: hipotermia, trauma aos tecidos, vsceras ocas, remoo de tecidos desvitalizados, drenos cirrgicos e material de sutura, erradicao de espao morto Profilaxia antimicrobiana Caracterstica da cirurgia Preparo pr-operatrio da pele Tricotomia pr-operatria Anti-sepsia pr-operatria das mos e antebraos da equipe cirrgica
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Anti-sepsia pr-operatria da pele

O objetivo da anti-sepsia da pele remover rapidamente e eliminar a microbiota da pele no local onde est planejada uma inciso cirrgica. Os anti-spticos que esto atualmente disponveis no eliminam todos os microrganismos (146) e os staphylococci coagulase-negativos podem ser isolados mesmo aps trs aplicaes de agentes, como o lcool iodado na pele (147). A Administrao Federal de Alimentos e Medicamentos (Food and Drug Administration - FDA), dos Estados Unidos, define um anti-sptico para a pele como uma preparao anti-sptica de ao rpida, de amplo espectro e persistente que reduza de maneira significativa o nmero de microrganismos na pele intacta (148). No h um nvel definido de carga bacteriana da pele que deva ser removido ou eliminado antes da cirurgia e 80% das bactrias de infeces do stio cirrgico se originam da pele do paciente (149). Portanto, a Administrao Federal de Alimentos e Medicamentos e autoridades na Europa e em outras partes estabeleceram padres que devem ser seguidos por um anti-sptico para preparo pr-cirrgico da pele antes que ele seja legalmente comercializado. A Administrao Federal de Alimentos e Medicamentos requer testes tanto em 10 minutos quanto em 6 horas: os anti-spticos devem reduzir as unidades formadoras de colnia (UFC) por mais de 2 log10 em locais secos (p.ex. pele abdominal) e por 3 log10 em locais midos (p.ex. virilha). A maioria das orientaes recomenda uma tcnica de escovao-pintura para aplicao de um anti-sptico. Um estudo indicou, entretanto, que borrifar a rea pode ser suficiente (150). O nmero de bactrias esperado em um stio cirrgico determina o nmero de aplicaes do anti-sptico . Como regra geral, trs aplicaes so suficientes; entretanto, em reas com alta densidade de bactrias, isto pode no ser suficiente para eliminar todas as bactrias vegetativas (151). Antes da pele do paciente ser preparada para um procedimento cirrgico, ela deve ser limpa para a remoo de contaminao grosseira (p.ex. sujeiras, terra ou quaisquer outros debris) (38). Apesar de no ter sido demonstrado que o banho pr-operatrio reduz a incidncia de infeco do stio cirrgico, ele pode reduzir as contagens de bactrias e assegurar que a pele esteja limpa (152). Os anti-spticos usados para preparar a pele devem ser aplicados com instrumentais e luvas estreis ou por uma tcnica sem toque, movendo da rea da inciso para a periferia (38). A pessoa que prepara a pele deve usar presso porque a frico aumenta o efeito antibacteriano de um anti-sptico. Por exemplo, o lcool aplicado sem frico reduz as contagens de bactrias para 1.01.2 log10 UFC comparado a 1.93.0 log10 UFC quando a frico usada. Borrifar o lcool tem pouco efeito antimicrobiano e produz vapores potencialmente explosivos (153). Compostos alcolicos: Por sculos, os alcois tm sido usados por suas propriedades antimicrobianas. O etanol e o isopropanol agem em segundos, so minimamente
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txicos para a pele, no mancham e no so alergnicos. Eles evaporam imediatamente, o que vantajoso para a maioria dos procedimentos de desinfeco e anti-sepsia. A absoro de lcool pela pele intacta e pulmes aps a aplicao tpica insignificante. Os alcois tm melhores propriedades de umidificao do que a gua devido a sua baixa tenso superficial que, em conjunto com suas aes de limpeza e de remoo de gorduras, fazem deles anti-spticos cutneos efetivos. As formulaes alcolicas usadas para preparar a pele antes de procedimentos invasivos devem ser filtradas para assegurar que estejam livres de esporos; seno, deve-se adicionar perxido de hidrognio a 0,5% (153). Os alcois tm algumas desvantagens. Se anti-spticos alcolicos forem usados repetidamente, eles podem ressecar e irritar a pele. Alm disso, so inflamveis (deve-se considerar o ponto de combusto) e no podem penetrar materiais ricos em protena. O mecanismo exato pelo qual os alcois destroem os microrganismos no completamente compreendido. A explicao mais plausvel para sua ao antimicrobiana que eles coagulam (desnaturam) protenas, tais como as protenas enzimticas, e assim impossibilitam funes celulares especficas (154). O etanol e o isopropanol em concentraes apropriadas possuem amplo espectro de atividade antimicrobiana que inclui bactrias vegetativas, fungos e vrus. A eficcia antimicrobiana deles melhora na presena de gua, sendo as concentraes timas de lcool entre 6090% por volume. Alcois, como o etanol a 7080%, destroem bactrias como o S. aureus, Streptococcus pyrogenes, Enterobacteriaceae e P. aeruginosa em 10-90 s em testes de suspenso (155). O isopropanol levemente mais bactericida que o etanol (154) e altamente efetivo contra enterococci resistentes vancomicina (156). Ele tambm tem excelente atividade contra fungos como Candida spp., Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Aspergillus Nger, dermatfitos e mycobacteria, incluindo Mycobacterium tuberculosis. Entretanto, geralmente os alcois no destroem esporos bacterianos e infeces fatais devido a espcies de Clostridium j ocorreram quando o lcool foi usado para desinfetar instrumentais cirrgicos. Tanto o etanol como o isopropanol inativam a maioria dos vrus que possuem envelope lipdico (p.ex. vrus influenza, virus do herpes simples e adenovrus). Vrios pesquisadores concluram que o isopropanol tem menos atividade virucida contra vrus no-envelopados (157). Em experimentos de Klein e DeForest (158), o 2-propanol, mesmo a 95%, no inativou o poliovrus no-envelopado tipo 1 ou o coxsackie vrus tipo B dentro de 10 minutos, enquanto o etanol a 70% inativou estes enterovrus. Nem o etanol a 70% nem o 2-propanol a 45% destruiu o vrus da hepatite A quando suas atividades foram avaliadas em discos de ao inoxidvel contaminados com vrus fecais. Dos 20 desinfetantes testados, apenas trs reduziram a titulao (titre) do
vrus da hepatite A com mais de 99.9% em 1 min (glutaraldedo a 2%, hipoclorito de sdio com > 5.000 ppm de cloro livre e uma formulao de quaternrio de amnio contendo 23% de HCl) (159). Bond et al (160) e Kobayashi et al (161) mostraram que o 2-propanol (70% por 10 min) ou o etanol (80% por 2 min) deixou o plasma humano contaminado pelo vrus da hepatite B com altas titulaes (titre) no infecciosas para chimpanzs suscetveis. Tanto o etanol a 15% como o isopropanol a 35% inativaram imediatamente o vrus da imunodeficincia humana (HIV) e o etanol a 70% rapidamente inativou altas titulaes (titres) de HIV em suspenso, independente da carga protica (162). A taxa de inativao diminuiu quando o vrus foi ressecado em uma superfcie de vidro e quando altos nveis de protena estavam presentes (163). Em um teste de suspenso, o propanol a 40% reduziu a titulao (titre) de rotavrus para pelo menos 4 log10 em 1 min e, tanto o propanol a 70% quanto o etanol a 70%, reduziram a liberao de rotavrus de pontas de dedo contaminadas para 2.7 log10 unidades (164), enquanto as redues mdias obtidas com sabonete lquido e uma soluo aquosa de digluconato de clorexidina foram de 0,9 e 0,7 log10 unidades, respectivamente (165). O lcool assim, o anti-sptico cutneo mais amplamente usado. Os alcois usados para anti-sepsia da pele antes de procedimentos invasivos devem ser livres de esporos; apesar do risco de infeco ser mnimo, o baixo custo adicional de um produto livre de esporos se justifica. Um estudo indicou que o isopropanol em uma luva de borracha comercial poderia ser absorvido pela pele, transgredindo as crenas religiosas de alguns profissionais de sade (166), apesar dos resultados terem sido questionados por um estudo recente (167). A OMS resolveu a questo nas suas mais recentes orientaes sobre higienizao das mos pela anlise cuidadosa da informao disponvel e concluiu que o uso de preparaes alcolicas para as mos para cuidado do paciente no transgride crenas religiosas (168). Os compostos alcolicos no so adequados para uso durante a cirurgia nas membranas mucosas ou olhos ou em reas muito prximas dos mesmos. Clorexidina: O digluconato de clorexidina, uma biguanida catinica, tem sido amplamente reconhecido como um anti-sptico efetivo e seguro por cerca de 40 anos (169,170). As formulaes de clorexidina so extensivamente usadas para anti-sepsia cirrgica e higienizao das mos; outras aplicaes incluem banhos pr-operatrios (ou anti-sepsia da pele do corpo), anti-sepsia em obstetrcia e ginecologia, manejo de queimaduras, anti-sepsia de feridas e preveno e tratamento de doenas bucais (controle de placa, bochechos pr e ps-operatrios, higiene bucal). Quando a clorexidina usada oralmente, seu sabor amargo deve ser mascarado e ela pode pigmentar os dentes. Cateteres endovenosos revestidos com clorexidina e sulfadiazina de prata so usados para impedir as infeces sanguneas associadas a cateter (171). A clorexidina mais comumente formulada como soluo aquosa a 4% em uma base detergente; entretanto, demonstrou-se em vrios estudos que as preparaes alcolicas tm melhor atividade antimicrobiana que as formulaes
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em base detergente (172). As concentraes bactericidas destroem a membrana celular bacteriana, fazendo com que os constituintes celulares saiam da clula e que o contedo celular coagule (169). A atividade bactericida do digluconato de clorexidina contra bactrias Gram-positivas e Gram-negativas vegetativas rpida. Alm disso, tem uma ao antimicrobiana persistente que evita o novo crescimento de microrganismos por at 6 horas. Este efeito desejvel quando uma reduo prolongada da microbiota reduz o risco de infeco, como durante os procedimentos cirrgicos. A clorexidina tem pouca atividade contra esporos bacterianos e fngicos a no ser em altas temperaturas. As micobactrias so inibidas, mas no destrudas pelas solues aquosas. As leveduras e dermatfitos so geralmente suscetveis, apesar da ao fungicida variar com as espcies (173). A clorexidina efetiva contra vrus lipoflicos, como o HIV, vrus influenza e vrus do herpes 1 e 2, mas vrus como o poliovrus, coxsackievrus e rotavrus no so inativados (169). O sangue e outros materiais orgnicos no afetam a atividade antimicrobiana da clorexidina de maneira significativa, ao contrrio dos seus efeitos sobre o iodo povidine (153). Os nions orgnicos e inorgnicos como os sabonetes so, entretanto, incompatveis com a clorexidina que tambm tem sua atividade reduzida em pH extremamente cido ou alcalino e na presena de hidratantes aninicos e no inicos e detergentes. Microrganismos podem contaminar as solues de clorexidina e isolados resistentes foram identificados (174). Por exemplo, Stickler e Thomas (175) encontraram Proteus mirabilis resistentes clorexidina aps o uso extensivo da mesma ao longo de um amplo perodo para preparar os pacientes para cateterismo vesical. Achava-se que a resistncia de bactrias vegetativas clorexidina era limitada a certos bacilos Gramnegativos, como P. aeruginosa, Burkholderia (Pseudomonas) cepacia, P.mirabilis e S. marcescens, mas os genes que conferem resistncia a vrios ctions orgnicos, incluindo a clorexidina, foram identificados em isolados clnicos de S. aureus (176,177). H vrias outras limitaes para o uso da clorexidina. Quando ela absorvida por algodo ou outros tecidos, geralmente resistente remoo por lavagem (169). A experincia de longo prazo com o uso da clorexidina demonstrou que a incidncia de hipersensibilidade e irritao cutnea baixa, mas reaes alrgicas severas incluindo anafilaxia j foram relatadas (178,179). Apesar da citotoxicidade ter sido observada em fibroblastos expostos, nenhum efeito deletrio sobre a ferida cirrgica foi encontrado in vivo. Embora no haja evidencia de que o digluconato de clorexidina seja txico se for absorvido pela pele, a ototoxicidade uma preocupao quando a clorexidina instilada dentro do ouvido mdio durante as cirurgias. Altas concentraes de clorexidina e preparaes contendo outros compostos, como lcool e surfactantes, tambm podem danificar os olhos e seu uso em tais tecidos no recomendado (180). Iodforos: Os iodforos essencialmente substituram o iodo aquoso e em tintura como anti-spticos. So complexos qumicos de iodo ligado a um carregador como
a polivinilpirrolidona (povidine) ou detergentes no inicos etoxilados (poloxmeros), os quais gradualmente lanam pequenas quantidades de iodo microbicida livre. O iodforo mais comumente usado o iodo povidine. As preparaes geralmente contm 110% de iodo povidine, equivalente a 0,11,0% de iodo disponvel. O componente ativo parece ser a molcula livre de iodo (181). Um efeito paradoxal da diluio na atividade do iodo povidine foi observado: na medida que a diluio aumenta, a atividade bactericida aumenta at um mximo e depois cai (182). As solues comerciais de iodo povidine em diluies de 1:2 a 1:100 destroem S. aureus e Mycobacterium chelonae mais rapidamente do que as solues estocadas (183). O S.aureus pode sobreviver a at dois minutos de exposio a uma soluo de iodo povidine integral, mas no pode sobreviver aps exposio por 15 segundos a uma diluio de 1:100 do iodforo. Assim, os iodforos devem ser usados na diluio recomendada pelo fabricante. O mecanismo exato pelo qual o iodo destri os microrganismos no conhecido. Ele pode reagir com os aminocidos e cidos graxos dos microrganismos, destruindo as enzimas e estruturas celulares (182). Dependendo da concentrao do iodo livre a de outros fatores, os iodforos exibem um amplo espectro de atividade microbiocida. As preparaes comerciais so bactericidas, micobactericidas, fungicidas e virucidas, mas no esporocidas nas diluies recomendadas para uso. O contato prolongado necessrio para inativar certos esporos fngicos e bacterianos (157). Apesar de sua atividade bactericida, as solues de iodo povidine e de iodo poloxmero podem se tornar contaminadas por B. cepacia ou P. aeruginosa e as solues contaminadas causaram surtos de pseudobacteremia e peritonite (184,185). Observou-se que a B. cepacia sobrevive por at 68 semanas em uma soluo de iodo povidine (186). A explicao mais provvel para a sobrevivncia destes microrganismos nas solues de iodforos que material orgnico ou inorgnico e o biofilme forneam proteo mecnica. Os iodforos so amplamente usados para a anti- sepsia da pele, membranas mucosas e feridas. Uma soluo oftalmolgica a 2,5% de iodo povidine mais efetiva e menos txica que a pomada de eritromicina ou nitrato de prata, quando usada como profilaxia para a conjuntivite neonatal (oftalmia neonatorum) (187). Em alguns pases, as solues alcolicas de iodo povidine so usadas extensivamente para anti-sepsia da pele antes de procedimentos invasivos (188). Os iodforos contendo concentraes mais altas de iodo livre podem ser usados para desinfetar equipamentos. Entretanto, as solues de iodforos destinadas ao uso na pele no devem ser usadas para desinfeco de superfcies porque as concentraes das solues anti-spticas so geralmente muito baixas para esta finalidade (157). O risco de efeitos colaterais, tais como pigmentao, irritao tecidual e reabsoro, mais baixo com o uso de iodforos do que com o iodo aquoso. Os iodforos no corroem superfcies metlicas (182); entretanto, uma superfcie corporal tratada com iodo ou solues de iodforos pode absorver iodo livre. Consequentemente,
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o aumento dos nveis sricos de iodo (e iodeto) foi encontrado em pacientes, especialmente quando amplas reas foram tratadas por um longo perodo. Por esta razo, o hipertireoidismo e outras desordens da funo tireoidiana so contraindicaes para o uso de preparaes que contenham iodo. Da mesma forma, os iodforos no devem ser aplicados em grvidas e a mulheres que estejam amamentando ou a recm-nascidos e crianas pequenas (181). Como severas reaes alrgicas locais e sistmicas foram observadas, os iodforos e o iodo no devem ser usados em pacientes com alergia a estas preparaes (189). Os iodforos apresentam pouco efeito residual; entretanto, eles podem ter atividade bactericida residual na superfcie cutnea por um tempo limitado porque o iodo livre se difunde para o interior de regies profundas e tambm de volta superfcie cutnea (182). A eficcia antimicrobiana dos iodforos reduzida na presena de material orgnico como o sangue. Triclosan e cloroxilenol (para-clorometaxilenol): O Triclosan (Irgasan DP-300, Irgacare MP) tem sido usado por mais de 30 anos em um amplo conjunto de produtos para cuidados da pele, incluindo produtos para higienizar as mos, escovas cirrgicas e produtos para o consumidor. Uma reviso de sua efetividade e segurana nos servios de sade foi publicada (190). Uma concentrao de 1% possui boa atividade contra bactrias Gram-positivas, incluindo tipos resistentes a antimicrobianos, mas menos ativa contra microrganismos Gram-negativos, micobactrias e fungos. Dados limitados sugerem que o triclosan possui um espectro antiviral relativamente amplo, com alto nvel de atividade contra vrus envelopados como o HIV-1, vrus influenza A e vrus do herpes simples tipo 1. Os vrus no envelopados provaram ser mais difceis de inativar. Foram identificados tipos clnicos de bactrias resistentes ao triclosan, mas o significado mdico permanece desconhecido (191). O triclosan adicionado a muitos sabonetes, loes, desodorantes, pastas de dente, enxaguatrios bucais, tecidos comumente usados na manuteno das casas, plsticos e produtos para a sade. Os mecanismos de resistncia ao triclosan podem ser parecidos a aqueles envolvidos na resistncia aos antimicrobianos (192) e alguns destes mecanismos podem contribuir para a resistncia cruzada a agentes antimicrobianos observada em isolados no laboratrio (193). Consequentemente, iniciou-se uma preocupao sobre o uso difundido das formulaes de triclosan em cenrios no relacionados assistncia a sade e sobre o fato dos produtos poderem favorecer a resistncia e mesmo a resistncia cruzada a antimicrobianos. Entretanto, pesquisas ambientais no demonstraram uma associao entre o uso do triclosan e a resistncia a antimicrobianos (194). As solues de triclosan apresentam um efeito residual prolongado contra as microbiotas residente e transitria, que so minimamente afetadas pela matria orgnica. Nenhum potencial txico, alergnico, mutagnico ou carcinognico foi identificado em estudos. As formulaes de triclosan podem ajudar no controle de surtos de S.aureus resistentes meticilina quando usadas para higienizao das mos
e como agente de limpeza para o banho de pacientes (190), apesar de que alguns isolados de S.aureus resistentes meticilina reduziram a suscetibilidade ao triclosan. As formulaes de triclosan so menos efetivas que o digluconato de clorexidina a 24% quando usadas como solues para escovao cirrgica, mas solues de triclosan adequadamente formuladas podem ser usadas para higienizao das mos. O para-clorometaxilenol (cloroxilenol, PCMX) um agente antimicrobiano usado em produtos para higienizao das mos com propriedades parecidas as do triclosan. Est disponvel nas concentraes de 0,53,75%. Os surfactantes no inicos podem neutralizar este composto. Octenidina : O dicloreto de octenidina um novo composto de bipiridina a qual um agente anti-sptico seguro e efetivo. A formulao comercial a 0,1% comparou-se de maneira favorvel a outros anti-spticos com relao atividade antimicrobiana e propriedades toxicolgicas. Destruiu rapidamente tanto bactrias Gram-positivas quanto Gram-negativas, assim como fungos, in vitro e in vivo (195,196). A octenidina virucida contra o HIV, vrus da hepatite B e vrus do herpes simples. Como a clorexidina, tem um notvel efeito residual. Nenhum problema toxicolgico foi encontrado quando a formulao a 0,1% foi aplicada de acordo com as recomendaes do fabricante. A soluo incolor um anti-sptico til para membranas mucosas dos genitais masculinos e femininos e para a cavidade bucal, mas seu sabor desagradvel limita seu uso bucal (197). Em um recente estudo de observao, a formulao a 0,1% foi altamente efetiva e bem tolerada no cuidado de locais de insero de cateteres venosos centrais (198) e os resultados deste estudo so apoiados pelos resultados de um estudo clnico randomizado controlado (199). A octenidina no est registrada para uso nos Estados Unidos. A Tabela II.6.6 lista os agentes antimicrobianos que so recomendados para o preparo da pele do paciente. Tabela II.6.6 Agentes antimicrobianos recomendados para preparo cirrgico da pele Soluo
Isopropanol a 60-90% Iodo povidine a 7,5-10% Clorexidina a 2-4% Iodo, preparo a 3% para-Clorometaxilenol (PCMX) Adaptado da referncia206 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANA DO PACIENTE: CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS 109
Comentrio
No usar em membranas mucosas Pode ser usado em membranas mucosas No usar nos olhos, ouvidos, membranas mucosas No usar em membranas mucosas; pode causar irritao da pele se deixado por muito tempo No usar em recm-nascidos; penetra na pele
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Casos especiais para descontaminao
Cirurgia vaginal e uterina: A endometrite e a infeco da ferida so complicaes ps-operatrias comuns e significativas da cirurgia vaginal, com taxas relatadas de infeco variando entre 5% e > 50%. Os fatores de risco para endometrite pscesariana melhor reconhecidos envolvem a introduo de grandes quantidades de bactrias originadas da vagina e crvix para a cavidade uterina. Portanto, a reduo da contaminao bacteriana da vagina e crvix atravs de escovao da vagina com soluo de iodo povidine antes da cesariana uma abordagem sensata. Em um estudo, este ato levou a uma diminuio significativa da taxa de endometrite ps-operatria (200); entretanto, um estudo randomizado controlado falhou na demonstrao de um efeito (201). A descontaminao vaginal pode ser particularmente til em pacientes indigentes ou em cenrios onde a carga biolgica vaginal possa ser alta. Cirurgia do trato digestivo: A descontaminao seletiva do trato digestivo tem sido recomendada por dcadas para diminuir as taxas de pneumonia ps-operatria e, em menor extenso, as infeces de stio cirrgico (202). Estes efeitos devem, entretanto, ser equilibrados em relao ao custo, carga de trabalho e risco para o surgimento de patgenos multirresistentes. Vrios estudos recentes indicam que um enxaguatrio bucal com clorexidina teve efeito similar para descontaminao seletiva do trato digestivo em pacientes submetidos cirurgia cardaca (203205).
Profilaxia antimicrobiana
Antes dos anos 60, a maioria dos antimicrobianos profilticos eram administrados aps o final de um procedimento cirrgico e, portanto, eram ineficazes. Pacientes que recebiam antimicrobianos tinham taxas mais altas de infeco do que os pacientes que no recebiam, provavelmente porque eram administrados de maneira no efetiva e apenas quando o cirurgio reconhecia um aumento do risco (207). Experimentos clssicos John Burke em animais demonstraram a sequncia de eventos que ocorre em uma inciso cirrgica antes da infeco e a importncia da administrao de antimicrobianos antes que a contaminao da ferida ocorra (208,209). Estudos subsequentes controlados por placebo em humanos demonstraram uma reduo significativa nas infeces do stio cirrgico quando os antimicrobianos eram usados no pr-operatrio. Um estudo prospectivo indicou que o incio dos antimicrobianos antes do perodo pr-operatrio imediato no foi benfico (210) e um amplo exame retrospectivo do momento da administrao de antimicrobianos demonstrou um aumento das taxas de infeco de stio cirrgico quando os antimicrobianos eram dados mais de duas horas antes ou aps a inciso (211). Inicialmente, os antimicrobianos profilticos eram dados quando os pacientes eram chamados sala operatria, mas estudos subsequentes demonstraram que a administrao endovenosa imediatamente antes (em mdia, 20 minutos) da induo anestsica
alcanava melhores nveis sricos e teciduais tanto no comeo quanto no final da operao (212 e J. DiPiro, comunicao pessoal). DiPiro constatou que quando a cefazolina administrada em mdia 17 minutos (7-29) antes da inciso, alcanada uma mdia de nvel tecidual de 76 mg/L, enquanto a cefoxitina administrada 22 minutos (1345) antes da inciso alcana uma mdia de nvel tecidual de 24 mg/L. O intervalo entre o momento em que o paciente chamado sala de operao e o incio da maioria das cirurgias altamente varivel e este intervalo imprevisvel leva a uma demora prolongada entre a administrao de antimicrobianos e a inciso cirrgica. Consequentemente, os nveis teciduais de antimicrobianos so frequentemente mais baixos que o ideal no incio da cirurgia. Uma reviso recente sobre as operaes de artroplastia total do joelho nos Pases Baixos confirmou a importncia da administrao pr-operatria de antimicrobianos profilticos e demonstrou que a taxa mais baixa de infeco foi associada administrao dentro de 30 minutos antes da inciso (213,214). A vancomicina um dos poucos antimicrobianos que requer ajustes no tempo; o princpio da infuso deve ser iniciado de maneira que o trmino seja obtido dentro de uma hora antes da inciso (215,216). Existe ampla concordncia e boas evidencias que apiam o uso de antimicrobianos profilticos antes de todos os procedimentos gastrointestinais (incluindo apendicite), orofarngeos, vasculares (incluindo abdominais e pernas), obsttricos e ginecolgicos, cirurgia cardaca aberta, adaptao de prtese ortopdica, cirurgias da coluna, craniotomias e mesmo alguns procedimentos limpos (217,218). As tpicas redues das taxas de infeco observadas em estudos controlados por placebo sobre profilaxia so mostrados na Tabela II.6.7. Embora haja controvrsia sobre o uso de antimicrobianos profilticos para cirurgias limpas, ele bem aceito para cirurgias cardacas abertas, substituies articulares, prtese vascular e craniotomias nas quais o nmero absoluto de infeces baixo, mas as consequncias de qualquer infeco so severas (Tabela II.6.8). A reduo na taxa de infeco parecida para outros procedimentos limpos (219222), mas o nmero absoluto de infeces prevenveis mais baixo quando a taxa de infeco subjacente mais baixa (220,223). Se o nmero de administraes profilticas de rotina necessrias para impedir uma infeco for alto, a morbidade da infeco deve ser alta; ou o custo, tanto financeiro quanto mdico, da profilaxia deve ser baixo.
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Tabela II.6.7 Tpicas taxas de infeco e reduo com profilaxia em estudos controlados por placebo Cirurgia (referncia)
Clon224-227 Outras (misturadas) trato gastrointestinal228-231 Vascular
232,233
Profilaxia (%)
4-12 4-6 1-4 3-9 1-16 0.5-3 2.2
241,242
Placebo (%)
24-48 15-29 7-17 44-49 18-38 4-12 5.9 2-9 5.2
Nmero necessrio para tratar e evitar uma infeco de stio cirrgico

3-5 4-9 10-17 2-3 3-6 9-29 27 12-100 58
Cardaca234,235 Histerectomia236 Craniotomia237-239 Espinhal240 Substituio articular total Mama e hrnia221
0.5-1 3.5
Tabela II.6.8 Classificao pr-operatria da ferida dos Centros de Controle e Preveno de Doenas (Estados Unidos) Feridas Limpas: Uma ferida operatria no infectada na qual nenhuma inflamao encontrada e os tratos respiratrio, alimentar, genital ou urinrio no infectado no so penetrados. Alm disso, as feridas limpas so fechadas por primeira inteno e, se necessrio, drenadas por drenagem fechada. As feridas incisas operatrias que so consequncia de trauma no penetrante (rombo) devem ser includas nesta categoria se preencherem os critrios. Feridas Limpas-Contaminadas: Feridas operatrias nas quais os tratos respiratrio, alimentar, genital ou urinrio so penetrados sob condies controladas e sem contaminao incomum. Especificamente, cirurgias envolvendo o trato biliar, apndice, vagina e orofaringe so includas nesta categoria, contanto que nenhuma evidncia de infeco ou de quebra importante na tcnica seja encontrada. Feridas Contaminadas: Incluem feridas abertas, recentes , acidentais. Alm disso, cirurgias com quebras importantes na tcnica estril (p.ex. massagem cardaca aberta) ou exposio grosseira do trato gastrointestinal e incises nas quais inflamao aguda, no purulenta seja encontrada so includas nesta categoria. Feridas Sujas ou Infectadas: Incluem feridas traumticas antigas com tecido desvitalizado ou aprissionado e as que envolvem infeco clnica existente ou vsceras perfuradas. Esta definio sugere que os microrganismos causadores de infeco psoperatria estavam presentes no campo operatrio antes da cirurgia.
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Poucos estudos examinaram a dose ideal de antimicrobianos profilticos. Um estudo sobre pacientes obesos mrbidos mostrou uma reduo de dois teros nas taxas de infeco do stio cirrgico quando a dose de cefazolina foi aumentada de 1g para 2g (243). Estudos anteriores envolvendo pacientes submetidos cirurgia cardaca demonstraram uma correlao entre o risco de infeco e a ausncia de antimicrobiano no soro ao final da operao (244) e nveis baixos de antibiticos no momento da canulao (245). Em um estudo sobre profilaxia em pacientes submetidos colectomia, a associao mais forte quanto ao impedimento de infeco do stio cirrgico foi o nvel de droga no soro ao final da cirurgia (246). A repetio da administrao da droga em intervalos uma a duas vezes a meia-vida (T ) da droga ou o uso de uma droga de meia-vida longa durante cirurgias maiores tambm reduziu as taxas de infeco (247,248). Assim, o aspecto mais importante sobre o momento e a dose dos antimicrobianos profilticos a obteno de nveis efetivos ao longo do tempo em que a incisao esteja aberta. Estudos iniciais sobre profilaxia antibitica geralmente envolviam um regime de trs doses, com a primeira e a ltima dose separadas por 12 horas. Dentro de um curto perodo, muitos estudos controlados por placebo demonstraram a eficcia de uma dose nica no pr-operatrio do antimicrobiano profiltico. No entanto, a prtica de continuar os antimicrobianos profilticos no ps-operatrio, frequentemente por dias, disseminada. Por exemplo, no h evidencia que apie a pratica comum de usar antimicrobianos profilticos at que todos os cateteres centrais e drenos tenham sido removidos. Muitos estudos nos quais se comparou uma durao mais curta de profilaxia com uma mais longa falharam em demonstrar qualquer benefcio na durao mais longa (249251). Outros estudos mostraram que bactrias mais resistentes so encontradas em pacientes que recebem profilaxia por um longo perodo (252). Uma lista de especialistas reunida pelo Centro para Servios Mdicos Pblicos para idosos, invlidos e pessoas pobres dos Estados Unidos (Center for Medicare and Medicaid Services) recomendou que os antimicrobianos profilticos sejam iniciados durante os 60 minutos anteriores inciso e interrompidos 24 horas aps o final da operao (14). Demonstrou-se que muitos antibiticos diferentes reduzem a incidncia de infeces do stio cirrgico. A considerao primria que o antimicrobiano usado seja ativo contra o espectro de bactrias comumente encontradas durante o procedimento e nas infeces do stio cirrgico. H concordncia geral que os agentes antimicrobianos usados para profilaxia devem ser diferentes daqueles geralmente escolhidos como primeira linha de tratamento de infeces estabelecidas, apesar de que esta suposio nunca foi estudada sistematicamente. Vrias sociedades e organizaes, incluindo a Sociedade de Infeco Cirrgica (218), a Sociedade de Doenas Infecciosas da Amrica (217), a Sociedade Americana de Farmacuticos Hospitalares (253), a Universidade Johns Hopkins (254), a Medical Letter (255) e a Rede de Orientaes do Intercolegiado Escocs (256), publicaram orientaes e recomendaes bem documentadas sobre profilaxia antibitica cirrgica.
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A Tabela II.6.9 fornece recomendaes publicadas por vrias sociedades e organizaes profissionais. Geralmente, suficiente o uso de uma nica cefalosporina de primeira gerao, para cirurgias nas quais no se espera encontrar anaerbios, ou uma nica cefalosporina de segunda gerao com atividade contra anaerbios, para operaes onde se espere encontrar anaerbios, baseado nos padres de suscetibilidade locais. Para cirurgias limpas na pele e tecido subcutneo que no envolvam qualquer poro do trato gastrointestinal, uma penicilina semi-sinttica resistente penicilinase, como a oxacilina, provavelmente efetiva, apesar dos limitados dados publicados para apoiar esta recomendao. A administrao de antimicrobianos ativos contra anaerbios entricos para procedimentos envolvendo o trato gastrointestinal inferior deve ser considerada como rotina. Procedimentos no trato gastrointestinal superior devem envolver o uso de antimicrobianos com atividade contra cocos Gram-positivos e microrganismos Gram-negativos comuns, mas que no sejam ativos contra anaerbios. Procedimentos que no penetrem em qualquer poro do trato intestinal ou genitourinrio so cobertos de maneira suficiente por antimicrobianos que sejam primariamente ativos contra cocos Gram-positivos.
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Tabela II.6.9 Recomendaes atuais sobre agentes para profilaxia cirrgica Procedimento Colectomia Agentes Cefotetan, cefoxitin, cefazolina mais metronidazol, ampicilina/sulbactam ou ertapenem; metronidazol combinado a um aminoglicosdeo, uma quinolona ou trimetroprima/sulfametoxazol, ou clindamicina combinada a um aminoglicosdeo, uma quinolona, aztreonam ou trimetroprima/sulfametoxazol a Cefotetan, cefoxitina, cefazolina ou cefuroxime b Cefotetan, cefoxitina, cefazolina ou cefuroxime, cefazolina mais metronidazolc Cefazolina ou cefuroxime, penicilinas penicilinaseresistentes tais como oxacilina e cloxacilina, ou vancomicina ou clindamicina Cefazolina ou cefuroxime ou uma penicilina penicilinase-resistente
Outras cirurgias gastrointestinais Histerectomia Cirurgia vascular e cardaca Substituio articular total
Nem todos os agentes listados foram testados em estudos prospectivos controlados por placebo, mas a maioria amplamente usada e preenche os critrios de serem ativos contra os patgenos comumente encontrados nesses cenrios. a As recomendaes para uso do metronidazol e clindamicina combinados a vrios agentes Gram-negativos como listado acima foram testadas de maneira limitada (ou no foram testadas), mas representam escolhas lgicas em relao aos padres de susceptibilidade antimicrobiana e flora conhecida do clon. Alm disso, todos tm sido usados com sucesso no tratamento de infeces originadas no clon. b Procedimentos no estmago e nos sistemas pancretico e biliar so abordados com quaisquer dos agentes. As cirurgias no leo distal e no apndice so abordadas de maneira mais apropriada com os agentes listados para colectomia. c Estudos iniciais no mostraram diferenas entre agentes com (cefotetan, cefoxitina) e sem (cefazolina, cefuroxime) atividade anaerbica. Estudos mais recentes demonstraram resultados melhores com agentes ativos contra anaerbicos.
As alergias aos -lactmicos so frequentemente citadas como uma contra-indicao para a profilaxia antimicrobiana. Entretanto, muitos pacientes que relatam ser alrgicos em seus registros mdicos no possuem uma verdadeira alergia a antibiticos, mas passaram por reaes adversas leves, como super crescimento de Candida ou transtornos gastrointestinais. Antes de escolher um agente profiltico alternativo para um paciente com histrico de alergia, a natureza da reao prvia deve ser confirmada. Pacientes que tiveram reaes do tipo anafilticas, imediatas no devem receber um antimicrobiano para o qual sejam alrgicas. Para cirurgias nas quais o risco est relacionado primariamente a organismos da pele, a vancomicina ou a teicoplanina
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so escolhas comuns para pacientes alrgicos aos -lactmicos. Se os padres locais de susceptibilidade forem favorveis, a clindamicina pode ser usada. Alguns especialistas recomendam que os hospitais com uma alta taxa de S. aureus resistentes meticilina deveriam possivelmente usar um glicopeptdeo para procedimentos que envolvam risco para infeco por microrganismos da pele. Entretanto, no h concordncia sobre o nvel de S. aureus resistentes meticilina que justificaria esta abordagem. O nico estudo prospectivo realizado para direcionar esta questo no mostrou reduo nas infeces do stio cirrgico com a vancomicina profiltica e um nmero excessivo de infeces devido a S. aureus resistentes meticilina (257). No existem estudos controlados sobre profilaxia antimicrobiana para cirurgias de clon com agentes apropriados para pacientes alrgicos a -lactmicos. A lgica sugere que combinaes de clindamicina ou metronidazol com um aminoglicosdeo ou uma fluoroquinolona, ou mesmo de sulfametoxazol e trimetroprima, ou uma combinao de clindamicina com aztreonam devem ser efetivas. Profilaxia para cesariana: A cesariana, uma das cirurgias mais comumente realizadas, apresenta um risco significativo de infeco ps-operatria. Estimou-se que as complicaes infecciosas ocorram em 720% de tais pacientes (258). Griffiths et al (259) relataram uma incidncia geral de infeces do stio cirrgico de 9.9% em um estudo de controle de casos. Uma reviso de Cochrane concluiu que a reduo de dois teros nas infeces de feridas e de trs quartos na endometrite, justifica a recomendao de profilaxia antimicrobiana tanto nas cesarianas eletivas como nas no eletivas (260). A primeira gerao de cefalosporinas so os agentes mais comumente usados. O debate sobre o momento timo para administrao de antimicrobianos profilticos continua. As preocupaes sobre a exposio neonatal a antimicrobianos e o efeito na sepse neonatal tm levado a atrasos na administrao de antimicrobianos at o momento que se segue ao campleamento do cordo umbilical. Thigpen et al (261) observaram em um recente estudo clnico randomizado que no h diferena nas complicaes infecciosas maternas, incluindo sepse neonatal e admisses na unidade de tratamento intensivo, se os antimicrobianos so fornecidos antes da inciso cirrgica ou no momento do campleamento do cordo. Sullivan et al (258) relataram que a administrao de antimicrobianos antes da inciso cirrgica resultou na diminuio de complicaes infecciosas quando comparada administrao no momento do campleamento do cordo. As orientaes da OMS sobre Manejo de complicaes na gravidez e parto (262) recomendam uma nica dose de antimicrobianos profilticos aps o campleamento e corte do cordo. Entretanto, pode ser mais efetivo administrar antibiticos durante a hora anterior inciso do que esperar at que o cordo umbilical seja campleado, j que no h evidncia clara de danos ao recm-nascido pela administrao de antimicrobianos antes da inciso. Claramente, h controvrsias sobre esta questo e ambas as prticas so aceitveis e mais efetivas na preveno de infeco ps-cesariana do que o uso de placebos. Profilaxia em crianas: Pouqussimos estudos sobre profilaxia antimicrobiana tm sido realizados na populao peditrica, mas o tema foi revisado pela Academia Americana
de Pediatria (263), que concluiu que os princpios biolgicos bsicos de profilaxia provavelmente no so diferentes entre pacientes peditricos e adultos. Recomendouse que os mesmos princpios bsicos sejam seguidos, mas que as doses sejam ajustadas de acordo com os padres de doses para pacientes peditricos. Profilaxia da endocardite bacteriana subaguda em pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos: Orientaes para profilaxia da endocardite bacteriana subaguda esto disponveis para pacientes sob risco para endocardite e que se submetem a uma cirurgia. A Associao Americana do Corao recentemente lanou novas orientaes que foram respaldadas pela Sociedade de Doenas Infecciosas da Amrica e pela Sociedade de Doenas Infecciosas Peditricas (264). A profilaxia da endocardite no recomendada para pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos, incluindo endoscopia, a no ser para os que possuem vlvulas protticas ou episdio prvio de endocardite bacteriana, receptores de transplante cardaco que tenham valvulopatia cardaca ou os seguintes exemplos de doena cardaca congnita: doena cardaca congnita ciantica no operada (incluindo pacientes com shunts e conduits paliativos), defeitos cardacos congnitos completamente reparados com materiais protticos apenas durante os primeiros seis meses aps o procedimento, e doena cardaca congnita operada com defeitos residuais no local (ou adjacente ao local) de um reparo prottico ou prtese. As orientaes estabelecem que nenhum dado publicado demonstrou uma ligao conclusiva entre procedimentos do trato gastrointestinal ou genitourinrio e o desenvolvimento de endocardite infecciosa. Alm disso, nenhum estudo existente demonstra que a administrao de profilaxia antimicrobiana impede a endocardite infecciosa em associao a procedimentos realizados no trato gastrointestinal ou genitourinrio...Para pacientes com as condies listadas acima que tenham uma infeco estabelecida do trato gastrointestinal ou genitourinrio ou para aqueles que recebam antibioticoterapia para evitar infeco da ferida ou sepse associada a procedimento no trato gastrointestinal ou genitourinrio, pode ser prudente que um regime antibitico inclua um agente ativo contra enterococci, como a penicilina, ampicilina, piperacilina ou vancomicina; entretanto, nenhum estudo publicado demonstra que tal terapia impediria a endocardite infecciosa enteroccica. A amoxicilina ou a ampicilina so os agentes de preferncia para a profilaxia enteroccica para estes pacientes. A vancomicina pode ser administrada a pacientes que no toleram a ampicilina. Se j se sabe ou houver suspeitas de que a infeco seja causada por um tipo de Enterococcus resistente, recomenda-se uma consulta com um especialista em doenas infecciosas. Para pacientes com as condies listadas acima que se submetem a um procedimento cirrgico que envolva a pele, estrutura cutnea ou tecido msculo-esqueltico infectado, prudente que o regime teraputico administrado para tratamento da infeco contenha um agente ativo contra staphylococci e streptococci -hemolytico, tais como uma penicilina anti-estafiloccica ou uma cefalosporina. A vancomicina ou a clindamicina podem ser administradas a pacientes que no toleram um -lactmico ou dos quais se saiba ou se suspeite de uma infeco causada por um tipo staphylococcus resistente meticilina... A profilaxia no momento da cirurgia cardaca deve ser
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direcionada primariamente contra os staphylococci e deve ser de curta durao... a escolha de um antimicrobiano deve ser influenciada pelos padres de susceptibilidade a antimicrobiana de cada hospital.
Minimizando a contaminao na sala de operao

Alm dos riscos que o paciente, a cirurgia e a equipe trazem para o procedimento, o ambiente da sala operatria tambm pode apresentar risco para os pacientes. O planejamento e previso efetivos e adequados na construo de uma sala operatria minimizam os riscos. A limpeza e a manuteno regulares das dependncias cirrgicas so essenciais. Desinfeco das superfcies: As superfcies das salas operatrias devem ser mantidas limpas pelo uso de gua, detergente e panos. Na medida em que as superfcies sejam consideradas como no crticas de acordo com o sistema de classificao de Spaulding (265), o ato de mant-las limpas deve ser suficiente para a segurana. O uso de desinfetantes, tanto em solues como vaporizados no ar, no provou fazer diferenas nas taxas de infeces do stio cirrgico e podem apresentar riscos para os profissionais de sade (266). Uniforme cirrgico: O uso de mscaras cirrgicas que cubram a boca e o nariz, coberturas para o cabelo como gorros, capotes cirrgicos estreis e luvas estreis compem um padro para as equipes cirrgicas. Alguns esto de acordo aos princpios bsicos de tcnica assptica e seu uso est baseado em estudos ou fundamentos microbiolgicos ou laboratoriais, mas no h evidncia cientfica disponvel ou discutida sobre seu impacto na preveno de infeces de stio cirrgico. O uso de mscaras para cobrir a boca e o nariz uma prtica padronizada. O objetivo impedir a contaminao dos tecidos do paciente por microrganismos originados do trato respiratrio superior da equipe cirrgica e tambm impedir a exposio da boca e nariz da equipe da sala operatria aos respingos de sangue ou outros fluidos durante um procedimento. O uso de mscaras reduz de maneira significativa a contaminao do local da cirurgia (267,268), mas a associao entre o uso de mscara e as infeces cirrgicas menos clara. Tunevall (269) destinou aleatoriamente (de uma maneira randomizada) 115 semanas ao uso de mscaras ou ausncia de uso das mesmas durante 3967 operaes cirrgicas no perodo de 19841985 e relatou 184 infeces do stio cirrgico (4.6%). Quando a randomizao das semanas foi avaliada, no houve diferenas entre os grupos com relao idade, tipo de cirurgia, eletiva ou no eletiva, limpa ou contaminada, e nenhuma diferena nas taxas foi documentada se as mscaras foram usadas ou no. Poucos estudos investigaram se o tipo de mscara afeta a taxa de infeces e nenhuma concluso clara pode ser tirada devido ao pequeno nmero de pessoas estudadas (270). Existem evidncias que o uso de mscaras protege contra respingos de sangue ou outros fluidos durante a
cirurgia, mas seu papel na preveno da transmisso de microrganismos no est claro (271273). Capotes estreis so usados para impedir que bactrias da pele dos cirurgies entrem em contato com os tecidos do paciente e tambm para impedir que sangue e fluidos dos pacientes entrem em contato com a pele da equipe cirrgica. Alguns tecidos so menos permeveis do que outros aos fluidos, umidade ou bactrias. O uso de diferentes tecidos no fez diferena na contaminao durante estudos experimentais que no envolveram cirurgias de verdade (274). Nenhuma diferena nas taxas de infeco de stio cirrgico por S. epidermidis, S. aureus ou outros agentes foi observada em estudos randomizados controlados em pacientes submetidos cirurgia cardaca por cirurgies usando uniformes cirrgicos feitos com material descartveis ou com tecido de algodo reutilizvel (275277). O uso de luvas estreis para cirurgia uma prtica padronizada; entretanto, 815% das luvas cirrgicas so rasgadas ou perfuradas durante os procedimentos (278280). Nenhuma diferena nas taxas de infeco do stio cirrgico foi observada quando as luvas foram danificadas ou no durante a cirurgia e o uso de dois pares de luvas (duplo enluvamento) no diminuiu as taxas (281,282). Quando o duplo enluvamento foi usado, a luva mais externa tinha mais perfuraes que a luva mais interna e as mos da equipe cirrgica foram menos contaminadas com sangue ou outros fluidos corporais. Em um estudo sobre cirurgias para desvio de fluido crebro-espinhal, o uso do duplo enluvamento foi associado reduo de 50% nas infeces do shunt quando comparadas ao uso de apenas um par de luvas (283). O uso de protetores de sapato (props) para transitar na sala operatria ou durante uma cirurgia uma prtica frequente apesar da relao entre contaminao do piso da sala de operaes e a taxa de infeces do stio cirrgico no ter sido estabelecida. Em uma reviso sistemtica dos estudos publicados entre 1950 e 2003, observouse que a disperso de microrganismos do piso para o ar foi baixa e que no houve associao entre a disperso e a contaminao da ferida cirrgica ou a taxa de infeces do stio cirrgico (284).
Garantindo a esterilizao dos instrumentais cirrgicos: indicadores de esterilizao

A esterilizao o processo pelo qual um item purificado de todos os microrganismos e esporos. O uso de materiais estreis para cirurgia considerado uma prtica padronizada internacionalmente. Os microrganismos tm diferentes nveis de resistncia aos mtodos de esterilizao dependendo do tipo, capacidade de formao de esporos, sensibilidade ao calor, a produtos qumicos e desinfetantes e da composio e espessura da parece celular bacteriana ou envelope viral. Os agentes microbianos podem ser organizados por sua resistncia aos procedimentos de
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esterilizao: vrus de tamanho mdio tendem a ser os menos resistentes destruio, enquanto os esporos bacterianos tendem a ser os mais resistentes. Qualquer processo que detrua os esporos bacterianos considerado capaz de eliminar todos os outros agentes infecciosos e a eliminao dos esporos bacterianos um indicador satisfatrio de que a esterilizao foi alcanada. Processos que destroem o M. tuberculosis, mas que no eliminam esporos bacterianos nem prons so considerados como desinfeco de alto nvel. (A destruio de prons requer procedimentos especiais e no est descrita neste documento.) No sistema de classificao de Spaulding et al (265), dispositivos que normalmente entram em tecido estril, cavidades do corpo ou no sistema vascular devem estar estreis. Artigos que entram em contato com membranas mucosas intactas e que no penetram corriqueiramente tecidos estreis so classificados como semi-crticos e devem receber pelo menos desinfeco de alto nvel. Apesar de que as categorias de desinfeco possam estar muito simplificadas neste sistema, ele atualmente o mtodo mais til para categorizao da descontaminao de instrumentos. Obter a esterilizao, particularmente em instrumentais cirrgicos reutilizveis, requer uma sequncia de limpeza e remoo mecnica dos contaminantes grosseiros, inspeo e montagem, empacotamento, esterilizao, armazenamento, transporte e entrega na sala operatria e certificao do processo de esterilizao. A limpeza a remoo mecnica ou qumica de qualquer matria residual, orgnica ou inorgnica, de um item, usando gua, detergentes e mtodos mecnicos. A limpeza diminui a carga microbiana, mas no destri os microorganismos. Ela pode ser obtida manualmente ou por equipamento automtico. A matria orgnica residual interfere na eficcia da esterilizao e desinfeco porque impede o contato do agente microbicida com a superfcie do instrumento ou porque prolonga o tempo de exposio requerido para obter a destruio dos microorganismos (285287). Devido significativa reduo da carga microbiana durante a limpeza, ela tambm tem sido chamada de descontaminao, especialmente quando agentes qumicos so usados. A inspeo consiste na visualizao direta dos instrumentos limpos, geralmente atravs de uma lupa, para detectar matria residual) incluindo leos ou lubrificantes) que podem interferir na esterilizao. A montagem das bandejas e o empacotamento de instrumentos devem permitir que o agente esterilizador alcance cada item e efetivamente mate todos os microorganismos. Para que o empacotamento da bandeja seja bem sucedido, esta no deve estar excessivamente cheia. O empacotamento tambm deve permitir o manuseio da bandeja aps a esterilizao sem que haja contaminao dos itens em seu interior. Cada agente e mtodo esterilizante possuem seus prprios requerimentos de empacotamento de bandejas para assegurar a esterilizao bem sucedida (288). O sistema de empacotamento deve ser permevel ao agente esterilizador, mas resistente trao e manipulao.
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A esterilizao a exposio dos instrumentais, aparelhos e outros materiais a um agente esterilizante. Todos os microrganismos e esporos restantes devem ser eliminados pelo uso deste agente. Uma ampla variedade de mtodos est disponvel para esterilizao e a Tabela II.6.10 lista as vantagens e limitaes dos mais frequentemente usados. A escolha do mtodo deve se basear nas caractersticas dos instrumentos e aparelhos, nas necessidades de limpeza e empacotamento adequados, no tempo requerido de exposio e esterilizao, na temperatura e presso obtidas, na umidade e no seu potencial para danificar aparelhos e itens, na existncia de vcuo e circulao do agente dentro da cmara de esterilizao (288). Estas relaes so mostradas para os mtodos mais frequentemente usados na Tabela II.6.11.
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Tabela II.6.10 Vantagens e limitaes dos mtodos para esterilizao de artigos em cenrios de assistncia sade Mtodo
Calor (esterilizao a vapor)
Vantagens
Exposio curta Efetivo para prons Atxico para humanos ou o ambiente Certificao fcil Baixo custo Amplamente disponvel Fcil operao No corrosivo Penetrao profunda Atxico para humanos ou o ambiente Fcil operao Amplamente disponvel Compatvel com itens termolbeis Penetra certos plsticos Fcil de operar Compatvel com itens termolbeis Exposio curta Atxico para humanos ou o ambiente Fcil de operar Exposio curta Fcil de operar Atxico para o ambiente Compatvel com itens termolbeis Exposio curta Certificao fcil
Limitaes
No compatvel com itens termolbeis No elimina pirgenos No pode ser usado para leos e ps
Calor (ar seco)
Exposio longa No compatvel com itens termolbeis Certificao difcil Alto custo Eficcia contra prons desconhecida Exposio longa No efetivo para prons Txico para humanos e o ambiente Nem todos os materiais so compatveis No efetivo para prons No alcana efetivamente o centro de materiais com luz (cavidade) extensa til apenas para materiais que possam ser imersos Nos equipamentos atuais, poucos recipientes podem ser processados No efetivo para prons Itens processados devem ser usados imediatamente Nem todos os materiais so compatveis No efetivo para prons
xido de etileno
Plasma de perxido de hidrognio
cido paractico lquido em equipamento automtico Formaldedo
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Tabela II.6.11 Condies padronizadas para esterilizao com vapor saturado, calor seco e xido de etileno Tempo necessrio para atingir temperatura e presso Vapor mido 15 min 10 min 3 min Calor seco 60 min 120 min 150 min 180 min Da noite para o dia xido de etileno 5h 2.5 h 35 55 170 160 150 140 121 121 126 134 1.5 2.0 2.9 Temperatura (C) Presso (atm)
O armazenamento, transporte e entrega so processos pelos quais os instrumentos e aparelhos so conservados at o seu uso na sala de operao Devem estar disponveis maneiras de preservar a integridade e impermeabilidade do empacotamento atravs da manuteno dos materiais esterilizados em armazenagem apropriada (idealmente em prateleiras fechadas e livres de poeira em um ambiente seco). A certificao o mtodo pelo qual a esterilizao verificada e confirmada. Ela requer vrios procedimentos para verificar que o processo tenha sido bem sucedido. Os parmetros fsicos da esterilizao, como temperatura, presso e tempo de exposio ao agente esterilizante, devem ser medidos para cada ciclo e carga de esterilizao. Para equipamentos automticos, isto frequentemente medido e documentado pelo prprio equipamento. O equipamento manual deve ser operado por pessoal treinado e devem ser usados termmetros, barmetros, relgios e sensores de carga calibrados. Os indicadores biolgicos contm uma carga conhecida dos microrganismos mais resistentes mortos pelo mtodo de esterilizao. Esporos de Geobacillus stearothermophilus so geralmente usados para vapor saturado quente (autoclave), plasma de perxido de hidrognio e formaldedo e o Bacillus subtilis
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var niger para calor seco (estufa) e xido de etileno. Aps a concluso do processo, a viabilidade dos microorganismos avaliada. Se no h atividade microbiana, o processo considerado como bem sucedido. A frequncia de uso dos indicadores biolgicos no foi padronizada; entretanto, eles devem ser usados a cada carga de materiais implantveis, pelo menos uma vez por semana para outros materiais e sempre aps algum reparo do equipamento esterilizador. Os resultados destes indicadores biolgicos podem estar disponveis dentro de horas ou dias, dependendo do tipo de indicador, mas raramente de maneira imediata ou por inspeo visual pela equipe cirrgica no momento da cirurgia. Os indicadores qumicos devem ser usados de maneira rotineira para monitorar o desempenho do equipamento e da esterilizao. Os indicadores qumicos existentes so feitos de tinta termocrmica que muda de cor quando exposta ao agente esterilizante. A maioria dos indicadores de esterilizao muda de bege para negro uma vez que a esterilizao tenha terminado. Tipos diferentes de indicadores reagem a processos diferentes e servem para diferentes objetivos: Indicadores de processamento, tais como a fita indicadora, so posicionados por fora de cada pacote para mostrar se os materiais em seu interior foram processados. Indicadores qumicos usados devem ser descartados antes do empacotamento e um novo indicador deve ser usado para cada pacote. Indicadores de parmetro so usados dentro de cada pacote para demonstrar que a esterilizao foi efetiva. Um emprego especial dos indicadores qumicos o teste de Bowie-Dick para mtodos de esterilizao com pr-vcuo (tais como alguns autoclaves a vapor), que permite a confirmao da efetividade da bomba de vcuo na cmara de esterilizao (288). O teste de Bowie-Dick deve ser realizado diariamente quando autoclaves deste tipo so usados. A manuteno de registros de esterilizao tambm parece ser til por permitir o rastreamento das mquinas e da manuteno, verificao da esterilidade do equipamento cirrgico e controle de qualidade. H vrios mtodos para controlar a contaminao e reduzir as complicaes cirrgicas. Um sistema to complexo quanto uma cirurgia requer a coordenao de muitos indivduos para assegurar que procedimentos e processo adequados ocorram a fim de garantir a limpeza da sala operatria e a esterilidade dos instrumentais e equipamentos usados durante a cirurgia. Medidas conhecidas por reduzir as infeces devem ser implementadas de uma maneira oportuna. Polticas pblicas para minimizar sistematicamente os riscos de infeco podem fazer uma tremenda diferena nos resultados do procedimento cirrgico, salvar muitas vidas e impedir muita morbidade.
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Antimicrobianos profilticos devem ser usados rotineiramente em todos os casos cirrgicos limpos-contaminados e considerados para uso em qualquer caso de cirurgia limpa. Quando os antimicrobianos so utilizados profilaticamente para evitar infeco, eles devem ser administrados dentro de uma hora antes da inciso em dose e espectro microbiano que sejam efetivos contra os patgenos que provavelmente contaminariam o procedimento. Antes da inciso cirrgica, a equipe deve confirmar que antimicrobianos profilticos foram administrados nos ltimos 60 minutos (Quando a vancomicina usada, a infuso deve ser concluda dentro de uma hora antes da inciso cirrgica.) Todo servio deve ter uma rotina no processo de esterilizao que incluam mtodos de verificao da esterilidade de todos os instrumentais, aparelhos e materiais. Indicadores devem ser usados para determinar a esterilidade e devem ser checados antes do equipamento ser introduzido dentro do campo operatrio. Antes da induo anestsica, o profissional da equipe de enfermagem responsvel pela preparao das bandejas cirrgicas deve confirmar a esterilidade dos instrumentais pela avaliao dos indicadores de esterilidade e devem comunicar quaisquer problemas ao cirurgio e ao anestesiologista. Deve-se considerar a repetio dos antimicrobianos profilticos se o procedimento cirrgico durar mais de quatro horas ou se houver evidncia de sangramento transoperatrio excessivo. (Quando a vancomicina usada como agente profiltico, no h necessidade de repetio em cirurgias que durem menos de dez horas.) Antimicrobianos usados para profilaxia devem ser interrompidos dentro de 24 horas aps o procedimento. Plos no devem ser removidos a no ser que interfiram na cirurgia. Se for removido, ele deve ser tricotomizado menos de duas horas antes da cirurgia. A raspagem no recomendada, pois aumenta o risco de infeco do stio cirrgico. Pacientes cirrgicos devem receber oxignio ao longo do perodo perioperatrio, de acordo com necessidades individuais. Medidas para manter normotermia central devem ser tomadas ao longo do perodo perioperatrio. A pele de todos os pacientes cirrgicos deve ser preparada com um agente antisptico adequado antes da cirurgia. O agente antimicrobiano deve ser selecionado de acordo com sua habilidade para diminuir, rapidamente, a contagem microbiana da pele e sua eficcia persistente ao longo da operao. A anti-sepsia cirrgica das mos deve ser assegurada por um anti-sptico. As mos e antebraos devem ser friccionados por 25 minutos. Se as mos estiverem visivelmente limpas, um agente anti-sptico para as mos base de lcool pode ser usado para anti-sepsia. A equipe cirrgica deve cobrir os cabelos, usar capotes e luvas estreis durante a cirurgia.
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Recomendadas: Prescries de planto para a administrao de profilaxia antimicrobiana devem ser desencorajadas. Se os plos tiverem que ser removidos, o uso de lminas no deve ser incentivado. O uso de tabaco deve ser interrompido pelo menos 30 dias antes de um procedimento cirrgico eletivo, se possvel. Pacientes cirrgicos devem tomar banho no pr-operatrio com sabonete associado a anti-sptico. Infeces prvias devem ser eliminadas antes de uma cirurgia agendada. A equipe cirrgica deve usar mscara cirrgica durante a operao. Campos cirrgicos que sejam efetivos quando molhados devem ser usados como parte da barreira estril. Curativo estril deve ser mantido sobre a ferida cirrgica por 2448 horas. Vigilncia ativa das infeces do stio cirrgico deve ser conduzida de maneira prospectiva por profissionais de controle de infeco. Informaes sobre as taxas de infeco do stio cirrgico devem ser fornecidas aos cirurgies e aos administradores competentes. Sugeridas: Uma alta frao de oxignio inspirado (80%) deve ser administrada ao longo da cirurgia e oxignio suplementar deve ser administrado por pelo menos duas horas no ps-operatrio. Deve-se manter ventilao com presso positiva na sala de operao. A sala de operao deve ser meticulosamente limpa aps casos sujos ou infectados e ao final de cada dia de cirurgias. Normas padronizadas de controle de infeco devem ser implementadas. As equipes cirrgicas devem ser educadas sobre preveno e controle de infeco pelo menos anualmente.
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Referncias
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Objetivo 7: A equipe impedir a reteno inadvertida de compressas ou instrumentos nas feridas cirrgicas
Deixar uma compressa, agulha ou instrumental inadvertidamente em um paciente ao final de uma operao um erro cirrgico raro, porm srio e persistente. Devido sua raridade, difcil estimar a frequncia com a qual ocorre; as melhores estimativas variam entre 1 em 5.000 a 1 em 19.000 cirurgias em pacientes internados, mas a probabilidade foi estimada to alta quanto 1 em 1.000 (14). Compressas e instrumentais retidos tendem a resultar em srias sequelas, incluindo infeco, reoperao para remoo, perfurao intestinal, fstula ou obstruo e at mesmo bito. Vrios fatores contribuem para este erro, mas as evidncias apontam para trs fatores de risco claros: cirurgia de emergncia, alto ndice de massa corprea e uma mudana no planejada na cirurgia (3). Outros fatores de risco que podem contribuir so perdas de grandes volumes de sangue e o envolvimento de vrias equipes cirrgicas, apesar destes fatores no terem alcanado significncia estatstica no estudo. Compressas e instrumentais podem ser retidos durante qualquer procedimento cirrgico em qualquer cavidade do corpo, independente da magnitude ou complexidade. Um processo de equipe para contagem manual de todos os instrumentais e compressas no comeo e na concluso cirurgia uma prtica padronizada em vrias organizaes de enfermagem. A Associao para Prtica Perioperatria (inicialmente a Associao Nacional de Enfermeiras de Sala, Reino Unido), a Associao das Enfermeiras Perioperatrias Registradas (Estados Unidos), o Colgio Australiano de Enfermeiras de Sala Operatria, a Associao de Enfermeiras de Sala Operatria do Canad e a Enfermeiro de Sala Operatria da frica do Sul estabeleceram recomendaes e padres para contagem de compressas e instrumentais para reduzir a incidncia de compressas e instrumentais durante a cirurgia (59). Medidas como a incorporao de material radiopaco s compressas possibilitam achar as que ficaram retidas atravs de radiografias transoperatrias, caso haja um erro na contagem. As normas tm vrios elementos em comum, incluindo a padronizao do procedimento de contagem, o rastreamento e contagem sistemticos de itens no campo estril e na ferida. Os mtodos de contagem manual no so infalveis, j que esto sujeitos ao erro humano. Tcnicas mais novas, as quais incluem contagem e rastreamento automticos das compressas, parecem aumentar a exatido da contagem e a deteco de compressas retidas inadvertidamente. Mtodos novos incluem o uso de compressas com cdigo de barra e compressas com etiquetas de identificao por radiofrequncia. Um estudo randomizado sobre um sistema de compressas com cdigo de barra mostrou um aumento de trs vezes na deteco de compressas perdidas ou mal contadas (10). O custo de tais sistemas, entretanto, pode variar entre US$13 por caso para compressas com cdigo de barra a US$ 75 por caso para compressas etiquetadas por radiofrequncia.
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Critrio geral para contagem
Como parte do rastreamento geral de itens na sala operatria, cada servio deve ter uma norma para contagens cirrgicas que especifique quando devem ser realizadas e por quem, quais itens devem ser contados e como as contagens (incluindo as contagens incorretas) devem ser documentadas. Um procedimento especfico para a contagem deve ser estabelecido para assegurar que os protocolos sejam padronizados e familiares ao pessoal da sala operatria. Procedimentos de baixo risco especficos (p.ex. cistoscopia, cirurgia de catarata) podem ser isentados dos protocolos de contagem, mas devem constituir excees mais do que uma regra geral. A maioria dos protocolos estabelecidos inclui todas ou quase todas as recomendaes listadas abaixo. Uma contagem completa de compressas, perfuro-cortantes, itens variados (itens pequenos como adesivos, grampos (clips cirgicos) e pedaos de broca) e instrumentais cirrgicos deve ser realizada quando as cavidades peritoneal, retroperiteneal, plvica e torcica forem penetradas. As contagens tambm devem ser feitas para qualquer procedimento no qual estes itens possam ficar retidos no paciente e devem ser realizadas pelo menos no incio e no final de todo caso elegvel. Um total de todos os itens contados deve ser mantido ao longo da cirurgia. Quaisquer itens designados como parte do protocolo de contagem que sejam adicionados durante o procedimento devem ser contados e registrados to logo entrem no campo estril. De uma maneira ideal, formulrios de contagem previamente impressos para compressas, prfuro-cortantes e instrumentais devem ser usados e includos nos registros do paciente sempre que possvel. Outras estratgias de registro, tais como o uso de quadros negros para rastrear as contagens, tambm so aceitveis, de acordo com o protocolo do hospital. A contagem deve ser realizada por duas pessoas, tais como o circulante e o instrumentador, ou por um aparelho automtico, quando disponvel. Em locais onde no haja segundo enfermeiro ou tcnico em cirurgia, a contagem deve ser realizada pelo cirurgio e pelo circulante. Se uma contagem for interrompida, deve ser reiniciada do princpio. Idealmente, as mesmas duas pessoas devem realizar todas as contagens. Quando h mudana de pessoal, um protocolo de transferncia de informao e responsabilidade deve ser claramente delineado pelas normas de conduta do hospital. Os itens devem ser vistos e contados de maneira audvel, simultaneamente. Todos os itens devem ser separados completamente durante a contagem. As contagens devem realizadas em uma sequncia consistente, por exemplo, compressas, prfurocortantes, itens variados e instrumentais do local da cirurgia e da rea imediata, e ento da mesa de instrumentais, da mesa auxiliar e dos itens descartados.
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O membro da equipe responsvel pela contagem deve estar consciente da localizao de todos os itens contados ao longo da cirurgia. Itens includos na contagem no devem ser removidos da sala operatria at que a contagem final seja concluda e as contagens sejam compatveis. Os resultados das contagens devem ser anunciados de maneira audvel ao cirurgio, que deve assentir verbalmente. Na situao em que uma inciso seja reaberta aps a contagem final, a contagem para fechamento deve ser repetida. Quando uma contagem no puder ser realizada, uma radiografia deve ser obtida antes que o paciente deixe a sala operatria, se o estado do paciente permitir, ou to logo seja possvel depois. Contagem de compressas (p.ex. gazes, compressas de laparotomia,swabs de algodo, dissecadores): Uma contagem inicial de compressas deve ser realizada para todos os procedimentos no excludos. Como mnimo, as compressas devem ser contadas antes do incio do procedimento, antes do fechamento de uma cavidade dentro de uma cavidade, antes do fechamento da ferida (na primeira camada de fechamento) e no fechamento da pele. Quando disponveis, apenas compressas detectveis por raios-X devem ser colocadas em cavidades do corpo. As compressas devem ser embaladas em mltiplos padronizados (como 5 ou 10) e contadas nestes mltiplos. As compressas devem ser completamente separadas (uma por uma) durante a contagem. Pacotes contendo nmeros incorretos de compressas devem ser reembalados, marcados, removidos do campo estril e isolados das outras compressas. As fitas adesivas no devem ser cortadas. Gazes no detectveis por raios X usadas para curativo devem ser includas no campo cirrgico apenas no fechamento da pele. Quando as gazes forem descartadas do campo estril, devem ser manuseadas com equipamento de proteo (luvas, pinas). Aps terem sido contadas, devem ser organizadas de maneira que fiquem prontamente visveis (como em bolsas plsticas ou equivalentes). Compressas de disseco sujas (p.ex. peanuts) devem ser mantidas em seus recipientes originais ou em uma pequena bacia at a contagem. Contagem de prfuro-cortantes (p.ex. agulhas de sutura e hipodrmicas, lminas, alfinetes de segurana): Os instrumentais prfuro-cortantes devem ser contados antes do incio do procedimento, antes do fechamento de uma cavidade dentro de uma cavidade, antes do fechamento da ferida (na primeira camada de fechamento) e no fechamento da pele. As agulhas de sutura devem ser contadas de acordo com o nmero marcado na embalagem. O nmero de agulhas de sutura na embalagem deve ser verificado pelos contadores quando a embalagem aberta. As agulhas devem ser colocadas em um contador ou caixa para agulhas, montadas com um porta-agulha ou vedadas em suas embalagens. Agulhas no devem ser deixadas soltas sobre a mesa. Contagem de instrumentais: Os instrumentais devem ser contados antes do incio do procedimento e antes do fechamento (na primeira camada de fechamento). Os
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conjuntos de instrumentais devem ser padronizados (isto , mesmo tipo e mesmo nmero de instrumentais em cada conjunto) e uma lista de bandejas usada para cada contagem. Instrumentais com partes componentes devem ser contados de maneira individualizada (no como uma unidade completa) com todas as partes componentes listadas (p.ex. um scaffold retrator, trs lminas retratoras, trs parafusos). Os instrumentais devem ser inspecionados a fim de confirmar que estejam completos. Todas as partes de um instrumental quebrado ou desmontado devem ser consideradas na contagem. Se um instrumental cair no cho ou sair do campo estril, ele deve ser mantido dentro da sala operatria at que a contagem final seja concluda. Nenhum instrumental deve ser removido da sala operatria at o final do procedimento.
Documentao das contagens

As contagens devem ser registradas em um formulrio de contagem ou em um relatrio de enfermagem. Os nomes e posies da equipe que realizou as contagens devem ser registrados no formulrio de contagem e na papeleta do paciente. Os resultados das contagens cirrgicas devem ser registrados como corretos e incorretos. Instrumentais e compressas intencionalmente deixadas com o paciente devem ser documentados na papeleta do paciente. Qualquer ao realizada na ocorrncia de uma discrepncia de contagem ou contagem incorreta deve ser documentada na papeleta do paciente. Razes para no realizar uma contagem em casos que normalmente necessitam de uma contagem devem ser documentados na papeleta do paciente.
Discrepncias na contagem
Todo servio de sade deve ter uma norma de conduta sobre o procedimento a adotar em um caso de discrepncia na contagem. Quando as contagens so discrepantes, o pessoal da sala operatria deve realizar uma recontagem e, caso seja incapaz de compatibilizar as contagens, deve imediatamente notificar o cirurgio e o supervisor da sala operatria e conduzir uma procura pelo item em falta, incluindo o paciente, cho, lixo e campos. Se a contagem continua incompatvel, a equipe deve solicitar que uma radiografia seja obtida quando diponvel e documentar os resultados no formulrio de contagem e na papeleta do paciente. Quando uma contagem deve ser realizada, mas no , o cirurgio e o supervisor da sala operatria devem ser notificados, uma radiografia tomada na concluso do procedimento e um registro preciso do motivo pelo qual a contagem no foi realizada e os resultados da radiografia anotados.
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Explorao metdica da ferida antes do fechamento

Mtodos alternativos de rastreamento e contagem de compressas cirrgicas, instrumentais, prfuro-cortantes e outros itens devem ser considerados na medida em que se tornem disponveis e validados. As contagens manuais, no entanto, permanecem sendo o mtodo mais rapidamente disponvel para impedir a reteno de compressas e instrumentais. A contagem claramente impede que itens sejam deixados em uma cavidade do corpo do paciente, mas est carregada de erros. Em um estudo sobre instrumentais cirrgicos retidos, Gawande et al (3) observou que 88% dos casos de compressas e instrumentais retidos nos quais as contagens foram realizadas, acreditou-se erroneamente que a contagem final estava correta. Isto implica em um duplo erro: deixar o item no paciente e um erro de contagem compensatrio que resulta em uma contagem correta falsa. Impedir a reteno no intencional de objetos cirrgicos em uma ferida cirrgica requer clara comunicao entre os membros da equipe. Todo o pessoal da sala operatria desempenha um papel para evitar este problema. Embora a tarefa de manter o rastreamento de compressas e instrumentais colocados em uma ferida cirrgica seja comumente delegada equipe de enfermagem ou instrumentao, o cirurgio pode diminuir a probabilidade de deixar uma compressa ou instrumental pelo exame cuidadoso e metdico da ferida antes do fechamento em todos os casos. Esta prtica foi recomendada pelo Colgio Americano de Cirurgies como um componente essencial da preveno da reteno de compressas e instrumentais (11). Este tipo de avaliao dirigida aos erros compensatrios de contagem que podem levar a uma contagem correta falsa. Ela gratuita e proporciona uma verificao de segurana adicional para minimizar o risco de deixar um compressa ou instrumental.
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Recomendaes
Altamente recomendadas: Uma contagem completa das compressas, agulhas, instrumentais e itens variados (qualquer outro item usado durante o procedimento e que est sob risco de ser deixado dentro de uma cavidade do corpo) deve ser realizada quando as cavidades peritoneal, retroperitoneal, plvica ou torcica so penetradas. O cirurgio deve realizar uma explorao metdica da ferida antes do fechamento de qualquer cavidade anatmica ou leito cirrgico. Contagens devem ser feitas para qualquer procedimento no qual compressas, prfuro-cortantes, itens variados e instrumentais possam ficar retidos no paciente. Estas contagens devem ser realizadas pelo menos no incio e ao final de todo caso elegvel. As contagens devem ser registradas com os nomes e posies do pessoal que realiza as contagens e com uma declarao clara se a contagem final foi correta. Os resultados desta contagem devem ser claramente comunicado ao cirurgio. Sugeridas: Sistemas automticos e validados de contagem de compressas, como as compressas com cdigo de barra ou com etiquetas com radiofrequncia, devem ser considerados para uso quando disponvel.
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Referncias
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Objetivo 8: A equipe manter seguros e identificar precisamente todos os espcimes cirrgicos
Embora existam informaes considerveis sobre erros de processamento e diagnstico associados a espcimes cirrgicos, h escassas evidncias sobre a incidncia e natureza de erros que se devem etiquetagem inadequada ou errada, informao perdida ou inadequada e espcimes perdidos, sendo que todos podem potencialmente dificultar a assistncia e a segurana do paciente (1,2). Uma anlise dos acionamentos mdico-legais por erros em patologia cirrgica revelou que 8% se deveram a erros operacionais(2). Tais incidentes so acompanhados por atrasos no tratamento, repetio dos procedimentos e cirurgia na parte errada do corpo. Tais incidentes ocorrem em todas as especialidades e em todos os tipos de tecido (3). Em um estudo sobre identificao de erros em espcimes de laboratrio de 417 instituies dos Estados Unidos, cerca de 50% se deveram a erros de identificao/ etiquetagem (4). A medicina transfusional ressaltou a importncia da identificao das amostras, mas erros em testes de laboratrio tambm podem resultar em danos para o paciente. A cada 18 erros de identificao, um resulta em efeitos adversos e, nos Estados unidos, estimou-se que cerca de 160.000 efeitos adversos ocorram anualmente devido a erros de identificao. Erros na identificao de amostras de laboratrio ocorrem por desigualdades entre a amostra e a requisio e por amostras sem etiqueta ou com etiquetas erradas (5). A identificao do paciente nos espcimes e o formulrio de requisio so crticos em qualquer tentativa de impedir erros de laboratrio. A Comisso Conjunta fez da identificao exata do paciente um de seus objetivos de segurana do paciente no laboratrio (6). A melhoria na identificao crucial para impedir erros na identificao/etiquetagem de amostras de laboratrio. Verificar de novo as faixas de identificao manuscritas pode diminuir os erros de identificao/ etiquetagem das amostras e erros de agrupamento do sangue (7-9). Erros de identificao/etiquetagem de espcimes de patologias cirrgicas podem ter consequncias mais severas (10) do que outros erros de laboratrio que ocorrem antes da anlise do espcime (7). Um estudo recente de Makary et al (3) mostrou que os erros ocorrem em 3,7 por 1.000 espcimes e envolvem a ausncia de identificao/ etiquetagem exata, omisso de detalhes a respeito do local de onde o tecido se origina e a ausncia do nome do paciente. Vrios passos simples podem ser dados para minimizar o risco de erros na identificao/etiquetagem. Primeiro, o paciente no qual cada espcime cirrgico retirado deve ser identificado por pelo menos dois identificadores (p.ex. nome, data de nascimento, nmero no hospital, endereo). Segundo, o profissional da equipe de enfermagem deve revisar os detalhes da amostra com o cirurgio pela leitura em voz alta do nome do paciente e o nome do espcime, incluindo o local de origem e qualquer marcao de orientao. Quando solicitado por um servio, o cirurgio deve completar um formulrio de requisio etiquetado com os mesmos identificadores do frasco com o espcime. O formulrio de requisio deve ser comparado com o espcime pelo enfermeiro e pelo cirurgio antes de ser mandado para o departamento de patologia e deve incluir o diagnstico clnico do qual se suspeita e o local (e lado ou nvel, quando aplicvel) de onde a amostra foi retirada.

A equipe deve confirmar que todos os espcimes cirrgicos estejam corretamente
identificados/etiquetados com a identidade do paciente, o nome do espcime e a localizao (local e lado) da qual o espcime foi obtido; para tal deve ter um membro da equipe que leia em voz alta a etiqueta/identificao do espcime e outro que confirme verbalmente a concordncia.
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Referncias
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Objetivo 9: A equipe se comunicar efetivamente e trocar informaes crticas para a conduo segura da operao
A busca pela segurana est relacionada a tornar o sistema to slido quanto praticvel frente s ameaas humanas e operacionais escreveu James Reason, um dos pioneiros sobre a avaliao do erro humano (1). Falhas dentro de um sistema, particularmente as catastrficas, raramente acontecem como resultado de um nico ato inseguro. Melhor, so a culminao de mltiplos erros envolvendo a tarefa, equipe, situao e organizao, as quais se acumulam at um evento calamitoso. Os fatores responsveis por estes erros caem em sete categorias amplas: alta carga de trabalho; conhecimento, habilidade ou experincia inadequada; estrutura deficiente das relaes do fator humano; superviso ou instruo inadequada; ambiente estressante; fadiga mental ou tdio; e mudanas rpidas. As falhas humanas mais do que as falhas tcnicas so a maior ameaa a sistemas complexos. Embora a falha humana possa ser moderada, no pode ser eliminada. Sistemas complexos tais como a aviao e a indstria nuclear passaram a aceitar a inevitabilidade do erro humano (2). Tais sistemas incorporaram mecanismos para reduzir e abordar erros, na forma de inovaes tecnolgicas como simulaes, iniciativas para treinamento da equipe e lembretes simples, como as listas de verificaes. De maneira similar, a cirurgia complexa e talvez at mais devido ao nmero de pessoas envolvidas, a gravidade da condio do paciente, a quantidade de informao requerida, a urgncia com a qual deve ser processada e as demandas tcnicas sobre os profissionais de sade. Outros fatores no sistema, tais como uma carga de trabalho pesada, stress, fadiga, estruturas hierrquicas e fatores da organizao, frequentemente contribuem para um ambiente propenso ao erro (3,4). Como em outros sistemas complexos, a comunicao entre os membros da equipe essencial para o funcionamento seguro da equipe. Omisso, m-interpretao e conflitos que surgem da comunicao deficiente pode resultar em resultados adversos para o paciente (5-7). Ainda, ao contrrio de outros sistemas complexos, as pessoas envolvidas na prtica cirrgica atual no consideram o erro humano inevitvel e tm tentado apenas de maneira intermitente estabelecer elementos de segurana sistemticos dentro da asssistncia. H uma evidncia crescente de que as falhas na comunicao entre os membros da equipe so causas comuns de erros mdicos e eventos adversos. A Comisso Conjunta relatou que nos Estados Unidos a comunicao era uma causa primordial de cerca de 70% dos milhares de eventos adversos relatados organizao entre 1995 e 2005 (8). Alm disso, as equipes cirrgicas parecem reconhecer que as falhas na comunicao podem ser uma barreira fundamental para a assistncia segura e efetiva. Em uma pesquisa, dois teros dos enfermeiros e mdicos citaram a melhoria na comunicao dentro da equipe como o elemento mais importante na aperfeioamento da segurana e da eficincia na sala operatria (9).
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Cultura da equipe e seus efeitos na segurana
Um elemento central na segurana cirrgica e no ato de evitar contra-tempos desnecessrios parece ser o fortalecimento dos membros da equipe para despertar e respeitar interesses relacionados segurana do paciente ou da cirurgia. Discusses interdisciplinares para assegurar o planejamento e preparao de cada caso cirrgico so pontos de partida essenciais para a comunicao efetiva da equipe. A criao de um ambiente que permita e promova tais discusses depende, entretanto, de uma cultura construtiva da equipe. Trs elementos contribuem para a cultura da equipe: a estrutura da equipe, a percepo dos papis dentro da equipe e as atitudes dos membros da equipe frente s questes de segurana. A estrutura da equipe consiste na sua composio, hierarquia e distribuio e coordenao do trabalho entre os indivduos e os grupos profissionais. As equipes cirrgicas incluem cirurgies, anestesiologistas, profissionais da equipe de enfermagem e outros tcnicos envolvidos no cuidado perioperatrio dos pacientes cirrgicos. Estas disciplinas frequentemente funcionam no que tem sido chamado de silos: elas trabalham juntas, aparentemente formando uma equipe, mas os universos da cirurgia, enfermagem e anestesiologia podem ser muito diferentes e, em alguns ambientes, elas mal interagem. Esta identificao profissional e a segregao resultante so traduzidas para os padres de prticas que funcionam de forma independente (e frequentemente em paralelo) no mesmo espao fsico, com algumas funes que se sobrepem, e que promovem expectativas e valores diferentes (10). Estes padres obrigam a capacidade da equipe a funcionar de maneira efetiva, particularmente em processos de trabalho complexos, imprevisveis. Alm disso, as equipes cirrgicas tendem a ser fortemente hieraquizadas e os membros da equipe relutam a se comunicar entre os nveis hierrquicos (11). Embora simples tarefas lineares, como a verificao de um equipamento, possam ser bem realizadas em uma estrutura hierarquizada, tarefas complexas como compartilhar a tomada de decises podem ser inibidas e requerem uma abordagem menos hierrquica e mais colaborativa para o trabalho de equipe (12). Os membros da equipe podem fazer diferentes suposies sobre como o trabalho deve ser distribudo e coordenado dentro do time. Por exemplo, cirurgies e anestesiologistas podem ter percepes conflituosas sobre quem o responsvel por assegurar o momento adequado de administrar antimicrobianos profilticos (13). A ambiguidade na estrutura da equipe pode ser um produto de desacordos interprofissionais sobre como as tarefas devem ser distribudas e valorizadas (14). A formalizao e padronizao no so comuns no trabalho da equipe de uma sala de operao, devido ao extremo valor arraigado da autonomia profissional em Medicina e a sua atitude artesanal, fatores que promovem o individualismo em oposio cooperao e que podem atuar como barreiras na obteno da assistncia sade mais segura (15). As atitudes dos membros da equipe frequentemente refletem e reproduzem a cultura da organizao na qual trabalham. Pesquisas mostraram que os membros da equipe
frequentemente tm atitudes discrepantes no que diz respeito a suas capacidades de trabalhar em equipe e a sua comunicao entre as disciplinas. Avaliaes qualitativas em unidades de tratamento intensivo mostraram que, em contraste aos mdicos, os enfermeiros relataram que era difcil expressar o que pensavam, os desentendimentos no eram resolvidos adequadamente e que era necessria maior contribuio nas tomadas de deciso (11). Na sala operatria, as diferenas nas atitudes entre os cirurgies e os outros membros da equipe podem ser importantes (16). importante entender estas atitudes: pesquisas na aviao mostraram que attitudes positivas em relao ao trabalho de equipe esto associadas a comportamentos que reduzem os erros (17). Uma associao parecida foi encontrada entre mudanas de atitude e melhora nos resultados do paciente em unidades de tratamento intensivo (18, 19). Ao contrrio da personalidade, as atitudes so susceptveis mudana (11). Uma cultura de trabalho de equipe e de comunicao pode levar a melhores resultados dos pacientes. Uma hierarquia excessiva existe na maioria das salas operatrias e afetam a extenso pela qual as equipes funcionam efetivamente (12). Afiliao profissional, percepo dos papis, diferenas entre os sexos e antiguidade podem promover o isolamento e a segregao, limitando a interao e o questionamento interdisciplinar. Avaliaes de outras organizaes altamente confiveis, como a aviao, revelam que estratgias como o uso das listas de verificaes, protocolos de operao padronizados e intervenes na comunicao, como as sesso informativas e os informes sobre uma operao da equipe, auxiliam na finalizao da tarefa e promovem uma cultura de comunicao aberta. Tais intervenes padronizam os processos e atuam como lembretes, de maneira que os membros da equipe no precisem depender apenas da memria. Em sistemas complexos, nos quais muitas pessoas e tcnicas avanadas esto envolvidas, so necessrios procedimentos adequados para abordar e impedir eventos adversos. Sem tais sistemas, os problemas so quase inevitveis. A assistncia sade consiste em uma enorme diversidade de tarefas e objetivos, enquanto a aviao, a gerao de energia nuclear e as vias frreas so relativamente homogneas. Alm disso, a vulnerabilidade dos pacientes aumenta sua predisposio para danos srios devido a atos inseguros.
Padres de interrupo na comunicao

Uma pesquisa de observao em centros de sade acadmicos dos Estados Unidos revelou padres de interrupo na comunicao entre equipes cirrgicas. As interrupes podem ocorrer durante os perodos pr-operatorio, transoperatrio e ps-operatrio da assistncia cirrgica e podem resultar em morte, incapacidade ou permanncia prolongada dos pacientes no hospital (20). Um estudo sobre falhas na comunicao na sala de operao observou que estas interrupes ocorrem em aproximadamente 30% das trocas de equipe (21). Pelo menos um tero destas interrupes colocam o paciente em risco pelo aumento da carga cognitiva, interrupo das rotinas e aumento da tenso. A capacidade de coordenar atividades na sala de operaes varia amplamente entre os hospitais e entre as disciplinas. Tanto os dados
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de observao quanto a experincia na sala de operao indicam falta de discusso e planejamento, incluindo a ausncia de verificaes sistemticas formais (16, 22). Embora haja alguma evidncia de padres de comunicao deficientes no perodo transoperatrio, apenas poucos estudos abordaram falhas na transferncia de pacientes no ps-operatrio (21,23,24). Observou-se que a transferncia inadequada, quando os pacientes so transferidos de um local de assistncia para outro e durante trocas de turnos, representa um risco para a segurana (25,26). A ausncia de um fluxo de informao estruturada entre os membros da equipe e a ambiguidade sobre suas responsabilidades dificultam a comunicao efetiva ao longo do perodo transoperatrio (20). Falhas para comunicar ocorrncias transoperatrias resultaram no monitoramento inadequado de pacientes no ps-operatrio, ausncia de aumento da vigilncia para complicaes ps-operatrias especficas e previsveis e em erros de medicao, como lapsos ou atrasos na administrao de regimes antimicrobianos e anticoagulantes. A frequncia de tais omisses permanece desconhecida. Em suas investigaes sobre eventos-sentinelas, a Comisso Conjunta realizou melhorias nas transferncias entre membros de equipes atravs da padronizao, um de seus objetivos centrais na segurana do paciente (27).
Reduzindo a interrupo na comunicao durante a cirurgia

As sesses informativas pr-procedimento so consideradas crticas em outros campos altamente complexos a fim de melhorar a segurana. Elas agem pela gerao de modelos mentais compartilhados entre os membros da equipe (28). As sesses informativas facilitam a transferncia de informao crtica e cria uma atmosfera de abertura na qual os membros da equipe se sentem fortalecidos para contribuir. A Comisso Conjunta recomenda o uso de um tempo ou pausa cirrgica para permitir que a equipe confirme o paciente, o procedimento e o stio da cirurgia antes da inciso (29). Isto agora um requerimento mandatrio em todas as salas de operao nos Estados Unidos e estabeleceu os alicerces para testes de sesses pr-operatrias de equipes, nas quais verificaes adicionais de segurana so unidas dentro da pausa cirrgica. Estudos recentes sugerem que de grande valor o uso do tempo exatamente anterior a uma inciso cirrgica para revisar os nomes e funes de todos os membros da equipe, verificaes cruciais, o plano operatrio, a familiaridade com o procedimento e questes que possam ser encontradas durante o caso (30). Em estudos em instituies nicas, o uso de sesses informativas na sala de operao no pr-operatrio foi associado melhoria da cultura de segurana, reduo de cirurgias erradas e em stio errado, ao relato precoce das questes relacionadas a equipamentos, reduo nos custos da cirurgia e melhoria no uso de medicao profiltica (antimicrobianos ou profilaxia para tromboembolismo) no perodo perioperatrio (31-34). As verificaes pr-operatrias variam em contedo de acordo com o centro. Geralmente, incluem verificaes para confirmar o uso de profilaxia antimicrobiana
e a disponibilidade de equipamentos e recursos crticos. Em uma pesquisa de observao de 10 procedimentos cirrgicos, cerca de 15 recursos foram adicionados por procedimento aps o incio da operao (24). Problemas nos equipamentos tm mais chance de interromper o volume de trabalho, atrasar a progresso do caso e levar deteriorao da dinmica entre os membros da equipe que comprometem a segurana do paciente. Em uma pesquisa com membros de equipes de salas de operao, os entrevistados sentiram que cerca de 10% dos erros nas salas de operao estiveram relacionados a problemas no equipamento (35). O Estudo Closed Claims (Acionamentos fechados) do Colgio Americano de Cirurgies mostrou que os erros em 5% dos acionamentos foram relacionados a equipamentos (36). Questes relacionadas a equipamentos no apenas atrasam a progresso do caso, mas levam os cirurgies a adaptar suas tcnicas e fazem com que os procedimentos sejam efetuados em meio a problemas com o equipamento (24). Apesar deste fenmeno no ter sido estudado com detalhes, tal adaptao poderia resultar em erros tcnicos. A organizao Kaiser-Permanente (Estados Unidos) notou que sesses informativas pr-operatrias que incluram uma verificao sobre se o equipamento requerido ou esperado para o procedimento estava disponvel, resultaram em reduo dos problemas com equipamentos e aumentou o nimo da equipe (33). O treinamento para as sesses informativas e sua implementao necessitou de recursos mnimos. As sesses informativas ou verificaes pr-operatrias tambm podem incluir discusso de modificaes de planos operatrios de rotina, preocupaes especficas sobre o paciente e a disponibilidade de exames por imagem necessrios para a operao. O Estudo Australiano de Monitoramento de Incidentes observou que cerca de 25% dos incidentes mdicos foram resultado de informao, direcionamento e preparao pr-operatria deficiente (37). Os exames por imagem, quando disponveis, podem proporcionar confirmao independente sobre o local da operao (38). Em casos bilaterais, em mltiplas partes do corpo (p.ex. dedos da mo) ou mltiplos nveis (p.ex. cirurgia da coluna), o Colgio Americano de Cirurgies props que os exames por imagem devem ser expostos de maneira proeminente na sala de operao (39). As imagens tambm podem ser importantes em casos nos quais so tomadas decises transoperatrias sobre a extenso da resseco cirrgica. Tais decises frequentemente dependem da combinao de avaliaes cirrgicas e radiogrficas sobre o tamanho e localizao anatmica da rea acometida pela doena (p.ex. tumores de rgos slidos e de tecido mole). Em geral, as sesses informativas pr-operatrias so meios de transferir informaes oportunas entre os membros da equipe. A intensidade e natureza do trabalho em uma sala de operaes podem significar que os membros da equipe tero que ser motivados no uso de uma lista de verificao ou em sesses informativas (28). Embora alguns possam enxergar as sesses informativas como uma interrupo, a maioria dos cirurgies, anestesiologistas, enfermeiros e tcnicos que tenham participado deste tipo de estudo relatou que os benefcios superaram os inconvenientes (34,4042).
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Os informes ps-procedimento cirrgico consistem em uma pausa aps a concluso de uma operao para dar equipe uma oportunidade de revisar o que foi feito, quaisquer eventos crticos durante o caso e os planos de abordagem para recuperao. Estes informes foram testados em vrios centros para saber se eles melhoravam a confiana na assistncia (41). A incorporao das verificaes de segurana dentro dos informes poderia formar as bases para uma interveno segura. A combinao de sesses informativas com informes ps-operatrios melhorou de maneira significativa a colaborao percebida pela equipe da sala de operao (30). Apesar de seus efeitos nos resultados dos pacientes serem menos claros, um plano de recuperao estabelecido ressalta quaisquer preocupaes sobre a recuperao.
Uso das listas de verificaes para melhorar a segurana e a comunicao

As listas de verificaes neutralizam as omisses por falha humana. Omisses tm maior chance de ocorrer quando h excesso de informao, mltiplas etapas em um processo, etapas repetidas e afastamento planejado de procedimentos de rotina. Interrupes e distraes tambm so fatores causais em erros de omisso (43, 44). As listas de verificaes so usadas rotineiramente em organizaes altamente confiveis como a aviao e a indstria de energia nuclear. Em aviao, seu uso mandatrio para todo estgio de um vo e falhas no uso de uma lista de verificaes so consideradas violaes do protocolo de vo e erro de vo (45). As listas de verificaes tm sido usadas em vrias especialidades de assistncia sade, como a terapia intensiva e a anestesiologia. Seu uso na assistncia sade enfrentou algum ceticismo por razes prticas e culturais. Seria difcil padronizar o tratamento devido considervel variedade de pacientes e a padronizao no levaria em considerao diferenas na apresentao clnica e as condies de comorbidade e demogrficas. A resistncia ao uso das listas um resultado da percepo de que elas reduzem a autonomia profissional dos mdicos (45). A fim de compreender as limitaes das listas de verificaes no cenrio mdico, crucial calcular o valor destas listas objetivamente. A fadiga por lista de verificaes pode ser resultado do uso de mltiplas listas de verificaes (45) e o uso da listas de verificaes pode realmente levar a erros se elas forem vistas como suprfluos ou sem importncia. Se mltiplas verificaes forem realizadas por vrios trabalhadores, uma pessoa pode declarar que um item j foi checado mesmo que no tenha sido, perpetuando os erros desta forma. Listas de verificaes exaustivas podem atrasar o processo de assistncia e podem alienar os que as usam. Isto pode promover atitudes negativas e frustrar o objetivo de uma lista de verificaes, que criar um ambiente de segurana. Mesmo uma lista de verificaes com itens simples, considerados rotineiros e claramente definidos pelos mdicos, pode ter seu mrito. Em uma tentativa de reduzir as infeces relacionadas aos cateteres venosos centrais, Pronovost et al. (46)
instituiu uma lista de verificao em aproximadamente 100 unidades de tratamento intensivo no estado do Michigan, Estados Unidos. Verificaes simples asseguraram que os profissionais realizassem a anti-sepsia cirrgica das mos e antebraos antes do procedimento; usassem luvas, capote, gorro e mscara; preparassem a pele adequadamente no local da insero; cubrissem o paciente e mantivessem o campo estril; e avaliassem o paciente diariamente para determinar se o cateter era necessrio. Eles notaram uma reduo dramtica na taxa de infeces relacionadas aos cateteres quando as equipes aderiram a estas medidas simples; proporcionaram um modelo de como uma simples lista de verificao pode induzir os mdicos a aderir a medidas de segurana conhecidas em suas prticas dirias.
Arquivamento
O arquivamento preciso essencial no fornecimento de assistncia de alta qualidade (47, 48). Apesar de haver pouca evidncia experimental de seu valor, a ampla experincia estabeleceu sua importncia na manuteno de comunicaes adequadas na prtica profissional (49, 50). O bom arquivamento considerado como um sinal de um mdico organizado e confivel. Os registros mdicos existem para o benefcio do paciente e para servir de referncia para futuros profissionais de assistncia sade. O Conselho Mdico Geral do Reino Unido especifica que os doutores devem manter os registros do paciente de maneira clara, precisa, legvel e atualizada que relatem as concluses mdicas relevantes, as decises tomadas, a informao dada aos pacientes e quaisquer drogas ou outros tratamentos prescritos. Tambm estabelece que os doutores devem manter os colegas bem informados quando compartilham a assistncia ao paciente(51). Como o tratamento cirrgico fornecido por uma equipe multidisciplinar, frequentemente trabalhando em uma variedade de cenrios e localizaes, a preciso e claridade dos registros escritos assegura que a informao que afeta a assistncia esteja prontamente disponvel para todos os envolvidos. Os registros dos pacientes permitem que todos os membros da equipe reconstruam acontecimentos e possibilitam o planejamento de tratamentos ou intervenes adicionais baseados na informao completa sobre a histria e os acontecimentos mdicos. O bom arquivamento um componente aceito da assistncia cirrgica e um importante mtodo de promover a assistncia sade de alta qualidade. A fim de melhorar a comunicao, os membros da equipe devem se comunicar antes, durante e aps o procedimento. Idealmente, a preparao para um caso complexo deve se iniciar antes do dia da cirurgia a fim de assegurar o preparo da equipe para qualquer acontecimento crtico. O uso consciente de uma lista de verificaes antes da induo anestsica, antes da inciso cirrgica e antes da remoo do paciente da sala de operao pode facilitar a comunicao e focar todos os membros da equipe nas etapas crticas que impediro danos e aperfeioaro a segurana.
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Recomendaes
Altamente recomendadas :
Antes da inciso cirrgica, o cirurgio deve assegurar que os membros da equipe,
em particular os profissionais da equipe de enfermagem, anestesiologistas e assistentes da cirurgia, estejam conscientes das etapas crticas do procedimento a ser realizado, dos riscos de perda sangunea extensa, de qualquer equipamento especial necessrio (como instrumentais, implantes, exames por imagem transoperatrios, bipsia por congelao) e de qualquer desvio provvel da prtica rotineira. Os profissionais da equipe de enfermagem devem informar os membros da equipe sobre quaisquer preocupaes crticas de segurana e sobre a falta de disponibilidade ou de preparo de qualquer equipamento especial. Os anestesiologistas devem informar a equipe sobre quaisquer preocupaes crticas de segurana, particularmente sobre qualquer dificuldade no preparo para rescussitao aps perda sangunea macia ou diante de comorbidades do paciente que adicionem risco anestesiologia. Em casos bilaterais, em mltiplas partes do corpo (p.ex. dedos da mo ou do p) e em mltiplos nveis (p.ex. coluna) ou quando as decises transoperatrias sobre a extenso da resseco cirrgica so tomadas em associao a imagens radiogrficas, a equipe deve confirmar que as imagens necessrias estejam disponveis e visveis na sala de operao. Antes da remoo dos campos ao final da operao, o cirurgio deve informar aos membros da equipe de quaisquer alteraes que tenham sido feitas no procedimento realizado, de quaisquer problemas que possam ocorrer no perodo ps-operatrio e dos planos ps-operatrios essenciais (o que pode incluir antimicrobianos, profilaxia para tromboembolismo venoso, dieta oral ou por sonda e cuidado da ferida). O anestesiologista deve resumir a condio mdica do paciente durante a cirurgia e quaisquer outras instrues necessrias para assegurar uma recuperao segura. O profissional da equipe de enfermagem deve notificar a equipe sobre quaisquer preocupaes adicionais reconhecidas durante a cirurgia ou na recuperao. Deve ser mantido um relato cirrgico preciso, completo e assinado. Todos os relatos de pacientes devem ser: - claros: o paciente claramente identificado pelo nome e pelo nmero no hospital em cada pgina, escritos legivelmente ou digitados e cada anotao assinada, datada e com a hora; - objetivos: as opinies devem ser baseadas em fatos registrados; - atualizados: deve-se anotar a ocorrncia de um evento, assim que possvel; - a prova de falsificao: tentativas de corrigir registros devem estar imediatamente aparentes; se forem usados sistemas computadorizados, eles devem gravar a data e o autor de quaisquer notas e devem rastrear quaisquer correes; - original: os registros no devem ser alterados ou corrigidos uma vez que uma anotao esteja completa. Se um erro for reconhecido, emendas ou correes podem ser adicionadas e claramente adicionadas como tal. Se uma modificao
for feita no registro, deve ser assinado e datado e uma nota deve explicar porque a modificao foi feita. Informaes registradas pelo cirurgio na anotao de operao devem incluir, no mnimo, o nome do procedimento principal realizado e quisquer procedimentos secundrios, os nomes de quaisquer assistentes, os detalhes do procedimento e a perda sangunea transoperatria. A informao registrada pelo anestesiologista deve incluir, no mnimo, os parmetros dos sinais vitais transoperatrios registrados em intervalos regulares, medicamentos e fluidos administrados no transoperatrio e quaisquer eventos ou perodos de instabilidade do paciente no transoperatrio. A informao registrada pela equipe de enfermagem deve incluir, no mnimo, as contagens de compressas, agulhas, prfuro-cortantes e instrumentais, os nomes e posies da equipe que realizou as contagens, os instrumentais e compressas especificamente deixados no interior do paciente, qualquer atitude tomada na ocorrncia de uma discrepncia na contagem e, se nenhuma contagem foi realizada, as razes para no realizar a contagem. O registro de operao completo deve, portanto, incluir os nomes de todos os membros da equipe envolvidos.
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Referncias
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Objetivo 10: Os hospitais e os sistemas de sade pblica estabelecero vigilncia de rotina sobre a capacidade, volume e resultados cirrgicos
A avaliao sobre o sucesso, as falhas e o progresso na prestao e sobre a segurana da assistncia cirrgica depende da informao sobre o estado da assistncia. Os mdicos, hospitais e sistemas de sade pblica requerem informaes sobre a capacidade, volume e resultados cirrgicos, at o limite vivel. J foi demonstrado que os xitos em outros campos da sade pblica, como a segurana do parto, reduo da transmisso do HIV e a erradicao da poliomelite, dependem da vigilncia (14). A melhora da segurana e do acesso cirurgia no diferente. A ausncia de dados sobre cirurgia pelas medidas de avaliao da OMS provavelmente contribuiu para falhas no reconhecimento do enorme volume de cirurgias que so realizadas pelo mundo e sua contribuio para incapacidades prevenveis e bitos (5). Portanto, estas orientaes listam um conjunto essencial de estatsticas demogrficas para vigilncia cirrgica em nvel de sistemas e de medidas simples em nvel do paciente para uso pelos hospitais e mdicos. O modelo atual para mensurar o fornecimento da assistncia sade a estrutura de Donabedian (6,7). Apresentada em 1966, esta estrutura est baseada em trs tipos de medidas: indicadores de estrutura, processo e resultado. Indicadores de estrutura permitem a avaliao da infraestrutura fsica de um sistema de sade. Indicadores de processo permitem a avaliao da qualidade da realizao ou do fornecimento de um protocolo de assistncia sade. Indicadores de resultado permitem a avaliao dos resultados ou do impacto na sade de uma populao. A solidez da estrutura de Donabedian reside nas relaes entre estes indicadores. Como ilustrado na Figura 10.1, a estrutura influencia o processo e o processo por sua vez influencia o resultado (8). Uma avaliao completa do fornecimento da assistncia sade requer a compreenso de todos os trs elementos individualmente e das relaes entre eles.
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Figura 10.1 A interao entre estrutura, processo e resultado na assistncia sade
Estrutura
Processo
Resultado
O ambiente adequado para o fornecimento seguro da assistncia?
A assistncia efetiva e adequada?
Os pacientes so ajudados ou prejudicados?
Um objetivo central do programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas definir um conjunto de estatsticas demogrficas para cirurgia que incorpore medidas de estrutura e resultado e que rastreie os esforos do processo, tais como o uso de uma lista de verificao de segurana e a implementao de protocolos padronizados para assistncia. Devido s significativas dificuldades associadas a quase todo tipo de mensurao, o programa tentou manter a simplicidade. No h medidas simples para avaliar a assistncia cirrgica. Nos programas de sade pblica para reduzir a mortalidade materna e infantil, os dados sobre estrutura, processo e resultados so usados para obter informao sobre a quantidade e a qualidade da assistncia materna. As informaes incluem as taxas de fertilidade, o volume de cesarianas, a proporo de nascimentos assistidos por um auxiliar de partos habilitado e o nmero de tais auxiliares em um pas, assim como as medidas dos resultados, como mortalidade materna, mortalidade infantil e a escala de Apgar. Portanto, estas orientaes resumem um conjunto parecido de indicadores para os quais os dados padronizados sobre o volume e a segurana da cirurgia possam ser coletados e comparados.
Viabilidade e implicaes da mensurao

A fim de obter estatsticas demogrficas cirrgicas, essencial que se tenha indicadores prticos e um mecanismo realista para a coleta de dados. A Rede de Medidas em Sade da OMS define as questes como se seque (9):
Indicadores. Um conjunto mnimo de indicadores e de metas relacionadas,
incluindo as principais competncias da informao em sade (determinantes, investimentos e despesas dos sistemas de sade, cobertura do servio de sade e qualidade e estado da sade), a base para o plano e para a estratgia de um sistema de informao em sade.
Fontes de dados. H dois tipos principais de fontes de dados: as que geram
estimativas baseadas na populao (censo, estatsticas demogrficas e pesquisas baseadas na populao ou nas casas e vigilncia) e as que dependem do servio de sade ou de registros administrativos (vigilncia de doenas, registros de servios de sade, registros administrativos e pesquisas em servios de sade). Infra-estrutura: Um pas deve ter uma infraestrutura adequada para coletar a informao sobre sade, esteja baseada em pesquisas com a populao ou em registros administrativos. Certos requisitos estruturais mnimos, como pessoal, programas de treinamento, ferramentas para coleta de medidas e computadores ou equipamento para registro de dados, devem estar disponveis. Como as estatsticas demogrficas cirrgicas tm ampla aplicabilidade global, devese considerar as limitaes estruturais da maioria dos pases com recursos limitados. Um indicador complexo, como a taxa de complicaes ps-operatrias, mais difcil de mensurar do que um indicador como a taxa de mortalidade ps-operatria. Indicadores comuns que esto claramente definidos e que requerem apenas uma infraestrutura modesta so os mais fceis de mensurar. Consideraes econmicas: Intimamente relacionada viabilidade estrutural est a viabilidade econmica. Ao idealizar uma ferramenta de avaliao cirrgica, devese considerar os custos diretos e indiretos associados a sua implementao. Em cenrios com recursos limitados, certas ferramentas para coleta de dados podem ser impraticveis por razes financeiras. Isto particularmente verdade para modelos que requeiram armazenamento de dados em computadores, tcnicas mdicas que representem o atual estado da arte (como os exames por tomografia computadorizada) ou outro equipamento de alto custo. Ferramentas viveis para coleta de dados podem ajudar um pas a administrar seu sistema de informao a fim de fazer com que a assistncia cirrgica seja segura e rentvel. O custo dos esforos para coletar dados deve ser traduzido em economias para a sade da populao. Incentivos positivos: Provavelmente, a existncia de medidas de avaliao cirrgicas melhorar a cirurgia em todo o mundo por vrias razes. De maneira mais importante, elas fornecero uma base de avaliao global sobre a quantidade e sobre os resultados na sade pblica da assistncia cirrgica atualmente fornecida. Tambm estabelecero um fundamento sobre o qual as avaliaes das intervenes estaro baseadas, a fim de melhorar o acesso e a segurana cirrgica. Auxiliaro no estabelecimento de sistemas de informao em sade, especificamente para cirurgias, que podem ser aperfeioadas ao longo do tempo, e doenas cirrgicas que possam ser desenvolvidas. A utilidade das estatsticas demogrficas cirrgicas pode se extender para alm destas consequncias diretas. Avaliar a assistncia cirrgica de maneira global pode melhorar esta assistncia simplesmente pelo poder da mensurao e do relato. O melhor conhecimento sobre a acessibilidade e sobre os resultados da assistncia cirrgica
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pode causar progressos sutis, porm tangveis, no fornecimento da assistncia, pela criao de um incentivo positivo para melhorar os resultados cirrgicos. Incentivos negativos: A coleta de dados tambm pode ter um efeito perverso na assistncia sade, fornecendo um incentivo negativo ao cuidado dos pacientes mais doentes. O desejo de um pas em aparecer pela realizao de cirurgias de alta qualidade em um volume adequado pode criar um incentivo no intencional para o aumento do nmero de cirurgias eletivas inadequadas, mortalidade insuficientemente relatada, alta precoce de pacientes enfermos e falha ao intervir em pacientes criticamente enfermos. Deve estar claro que as estatsticas cirrgicas tm a inteno de ajudar um pas a promover seu sistema de sade e o fornecimento e segurana da assistncia cirrgica, de acordo com os recursos disponveis. No tm a inteno de comparar a qualidade da assistncia entre sistemas de sade diferentes e no foram idealizadas para tal; representam um ponto de referncia no progresso da sade pblica. Variabilidade de casos (case mix) e ajuste de risco: Qualquer comparao deve justificar variaes nas condies do paciente e a complexidade dos procedimentos. Mtodos para avaliar as diferenas entre servios e mdicos, mesmo dentro de uma mesma instituio, devem levar em considerao as caractersticas dos pacientes, a variabilidade de casos (case mix), urgncia e cenrio do hospital. Tal coleta de dados complexa est alm da capacidade da maioria dos pases atualmente. Alm disso, a meta de sade pblica desta iniciativa da OMS reduzir as complicaes e mortes consequentes cirurgia, independente de ocorrerem devido ao paciente ou a fatores institucionais. Portanto, estas orientaes resumem os dados requeridos para fornecer informao bsica sobre a capacidade, volume e resultados gerais das cirurgias.
Medidas atuais em cirurgia

Volume: O volume global de cirurgias estimado em 234 milhes de cirurgias maiores por ano (5). Esta estimativa baseou-se nos relatos de uma minoria de pases, j que 30% dos pases tm dados disponveis publicamente sobre o volume de cirurgias realizadas nacionalmente e os dados so infrequentemente atualizados. Na ausncia de relatos padronizados, os dados baseiam-se em vrias definies, fazendo com que a anlise seja difcil. Procedimentos como intervenes percutneas, endoscopia, procedimentos guiados radiograficamente e debridamentos de feridas so frequentemente excludos, mesmo quando realizados sob anestesiologia. Alm disso, sistemas de dados administrativos no podem registrar mltiplas operaes de um nico paciente; os dados sobre faturamento podem ignorar a assistncia cirrgica fornecida fora do sistema de pagamento estabelecido; pesquisas sobre servios tipicamente omitem certos tipos de servios de assistncia (como clnicas e hospitais privados); e os procedimentos cirrgicos em pacientes ambulatoriais so frequentemente excludos.
Resultado: Vrios pases tentam acompanhar os resultados perioperatrios. O Reino Unido mantm um sistema de rastreamento e relatos de todas as mortes transoperatrias, cuja manuteno provou ser vivel (10,11). No Canad, Europa e Estados Unidos, relatos sofisticados, porm caros, sobre complicaes e mortalidade com ajuste de risco tornaram-se comuns em certas especialidades, como cirurgia cardaca, e em certos setores de assistncia sade, como o Sistema de Sade dos Ex-combatentes dos Estados Unidos (1217). Na Alemanha, uma estratgia de rastreamento de casos proxy ou ndices especficos foi usada em programas de garantia de qualidade. Atravs da coleta de dados de cirurgias indicadoras como de hrnia inguinal, fratura de quadril e colecistectomia e da idealizao de normas, usando como base as caractersticas destes dados, o resultado e a qualidade da assistncia foram promovidos (1822). Os registros de trauma e cncer tambm fornecem informao sobre os resultados da assistncia mdica. Frequentemente, tais bases de dados fornecem medidas que permitem comparaes das modalidades de tratamento e dos sistemas de assistncia em nvel dos servios. Os sistemas para trauma foram comparados tanto nacional como internacionalmente (2325), e a informao obtida de tal vigilncia levou a recomendaes para progressos na infraestrutura, planejamento, treinamento e assistncia (2628). Dados de registros sobre cncer, como a base de dados sobre Vigilncia, Epidemiologia e Resultados Finais do Instituto Nacional do Cncer dos Estados Unidos (SEER) (29) levaram confirmao da associao positiva entre o grande volume e melhores resultados (3032). Alm disso, dados dos registros ajudaram a aperfeioar a extenso e o momento adequado das resseces cirrgicas para vrias malignidades e a orientar mudanas nos sistemas (3337). Capacidade: As atuais estatsticas sobre os sistemas de sade da OMS incluem uma gama de indicadores sobre a capacidade de assistncia sade. Foi constituda uma base de dados global atualizada e compreensvel sobre o tamanho da fora de trabalho nos pases (38), tendo como base os indicadores originados de muitos recursos, abrangendo muitas reas (profisso, nvel de treinamento e indstria de empregos), mas a codificao no distingue as especializaes. As medidas fornecem o nmero de mdicos por 1.000 populao, mas sem subestrato. Estes dados detalhados realmente existem em alguns pases, mas aqueles que mais necessitam de tais dados so frequentemente os que possuem sistemas de reunio de dados mais deficientes. O Relato de Sade Mundial de 2006 identificou a estrutura das ferramentas de classificao da fora de trabalho em sade que podem efetivamente ser integradas, como prioridade, dentro dos instrumentos de relato existentes (39).
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Vigilncia cirrgica: estatsticas demogrficas cirrgicas para avaliao em nvel dos sistemas
A vigilncia dos sistemas cirrgicos deve incluir medidas da capacidade, volume e resultado para possibilitar o planejamento e o progresso da sade pblica. Os dados devem ser fceis de coletar em pases com recursos limitados, apesar de que pases com mais recursos podem estar aptos a coletar dados mais extensos sobre a assistncia cirrgica. Espera-se que o interesse em expandir a coleta de dados aumente uma vez que mensuraes bsicas sobre cirurgia estejam em vigor e que as diferenas aparentes nos resultados da assistncia cirrgica surjam. Portanto, alm de definir as estatsticas bsicas para todos os pases, so descritas as estatsticas demogrficas cirrgicas intermedirias e avanadas, as quais, quando vivel, poderiam aumentar a compreenso internacional sobre o efeito da assistncia cirrgica em sade pblica. Estatsticas demogrficas cirrgicas bsicas: Uma reviso sobre as atuais necessidades, capacidades e prticas foi a base para um conjunto de estatsticas demogrficas cirrgicas. O objetivo que todos os Estados Membros da OMS tentem coletar esta informao anualmente e inclui-la em seus relatos anuais de sade. Foi altamente recomendado que os dados da vigilncia cirrgica bsica incluam: o nmero de salas de operao do pas; o nmero de cirurgias realizadas em salas de operao no pas; o nmero de cirurgies e anestesiologistas habilitados no pas; o nmero de mortes nas primeiras 24h aps cirurgia e o nmero de mortes de pacientes internados aps cirurgia. Estas medidas bsicas consistem nos componentes estrutural e de resultado dos sistemas de provimento de cirurgias. A medida estrutural indica a capacidade de um pas em fornecer a assistncia. O nmero de salas de operao, o nmero de operaes realizadas em salas de operao e o nmero de cirurgies e de anestesiologistas capacitados so medidas dos recursos disponveis para prestao da assistncia cirrgica. A taxa de mortalidade por cirurgia ao dia e as taxas gerais de mortalidade de pacientes internados fornecem amplos indicadores sobre os resultados cirrgicos, assim como as taxas de mortalidade materna e neonatal fornecem indicadores sobre os resultados obsttricos. O nmero de salas de operao do pas: A prestao de servios cirrgicos um importante componente dos sistemas de sade. O conhecimento sobre a densidade da sala de operaes ajudar na avaliao da disponibilidade, acesso e distribuio dos servios cirrgicos e da cobertura. Uma sala de operao definida como uma sala fechada especificamente dedicada aos procedimentos cirrgicos e equipada para fornecer anestesiologia monitorizada, esteja ou no localizada em uma instalao hospitalar. Fontes potenciais de dados para esta mensurao incluem
registros administrativos baseados no relato de dados pelos servios de internao e de ambulatrio e censos de servios de sade com possveis ajustes para casos no relatados (p.ex. servios privados no mencionados). Certos procedimentos, como a inciso e drenagem de feridas, endoscopia e dilatao e curetagem, podem ser realizados em salas de procedimento que no sejam adequadas para outros tipos de operaes invasivas. Salas para pequenos procedimentos no devem ser includas a no ser que se enquadrem na definio de uma sala de operao. O nmero de cirurgias realizadas em salas de operao no pas: O nmero de procedimentos cirrgicos realizados em uma sala de operao uma indicao sobre o acesso e o uso da assistncia sade, particularmente em servios cirrgicos. Um procedimento cirrgico definido como a inciso, exciso ou manipulao de tecido que requeira anestesiologia local, geral ou sedao profunda para controle da dor. Fontes potenciais de dados para esta medida incluem os registros hospitalares e as estatsticas da rotina do servio de sade com possveis ajustes para casos no relatados (p.ex.cirurgia no setor privado). Se forem relatados os dados de apenas um subgrupo de salas de operao (p.ex. excluindo servios privados), o nmero de salas de operaes na amostra deve ser fornecido. Este indicador no fornece informaes sobre o motivo para realizao do procedimento e inclui cirurgias que podem ser realizadas sem indicao mdica, em conjunto a aquelas que so necessrias sob o ponto de vista mdico. Portanto, no possvel determinar se um procedimento cirrgico realizado de acordo com a necessidade mdica. No h consenso sobre o volume de cirurgias que devem ser realizadas em uma determinada populao, j que as taxas de cirurgia mudam com o tempo. Entretanto, taxas referenciais de cirurgias podem ajudar a estabelecer se um sistema de sade est alcanando as necessidades cirrgicas mnimas de uma populao. Muitos procedimentos invasivos que no so tipicamante considerados como cirurgia podem ser listados como um procedimento cirrgico, como as endoscopias com ou sem bipsia e intervenes vasculares percutneas. Como estes procedimentos podem ser realizados em uma sala de operaes ou em uma sala de procedimentos alternativa, a incluso destes procedimentos pode confundir a coleta de dados. Procedimentos invasivos que se encaixam na definio, mas que so realizados em uma sala de operao inadequada para operaes invasivas maiores no devem ser considerados no nmero total de procedimentos cirrgicos. Se, entretanto, so realizados em uma sala de operao, devem ser contados. Alm disso, o requerimento para que os procedimentos cirrgicos ocorram em uma sala de operao no exclui as operaes ambulatoriais, as quais perfazem uma proporo substancial e crescente da assistncia cirrgica em alguns pases.
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O nmero de cirurgies e anestesiologistas habilitados no pas: A disponibilidade e a composio dos recursos humanos para a sade so indicadores importantes quanto solidez do sistema de sade. Alm disso, medida que o nus de doenas muda de condies infecciosas para doenas crnicas, mdicos bem treinados sero cada vez mais necessrios na prestao de assistncia adequada. Enquanto no haja consenso sobre o nmero ideal de cirurgies ou anestesiologistas para a populao, a cobertura de especialistas e a qualidade do prestador so importantes para a prestao segura e adequada da assistncia cirrgica. Em geral, um cirurgio um mdico que trata a doena, leso ou deformidade atravs de mtodos manuais ou operatrios (40). A denominao treinado refere-se aos mdicos registrados pelos padres nacionais aceitos, sendo que cada pas define quais so estes padres. Assim, cirurgies so definidos como mdicos que obtiveram certificao em uma das especializaes cirrgicas, de acordo com o reconhecimento pelos padres aceitos pelo Estado Membro ou pela organizao profissional nacional. Os anestesiologistas so mdicos que alcanaram certificao para fornecimento de anestesiologia como reconhecido pelos padres aceitos pelo Estado Membro ou pela organizao profissional nacional. Pessoas que realizam cirurgia ou que administram anestesiologia, mas no so treinadas, incluindo os que esto em treinamento, no seriam includos nesta mensurao. Fontes de dados para estas mensuraes podem incluir pesquisas nos servios, pesquisas sobre a mo de obra e registros originados de fontes profissionais e administrativas. O nmero de mortes nas primeiras 24h aps cirurgia: A morte no dia da cirurgia reflete condies de comorbidade e distrbios fisiolgicos no paciente, a qualidade e complexidade da assistncia cirrgica, os riscos da anestesia ou uma combinao dos trs. Estes eventos so a base para a avaliao do desempenho do sistema de sade e o estado da sade da populao. Esta medida mais til quando convertida para taxa de morte por dia de cirurgia, definida como o nmero de mortes no dia da cirurgia por 10.000 procedimentos cirrgicos em um determinado ano ou perodo. Fontes de dados potenciais incluem os registros administrativos e hospitalares baseados nas estatsticas dos servios de sade, com possveis ajustes para subregistros (p.ex. morte no dia da cirurgia que ocorra fora do sistema de vigilncia ou que no seja relatado). Apesar de bastante rara, a morte no dia da cirurgia um indicador importante sobre o paciente, cirurgio, operao e caracatersticas da anestesiologia. No h consenso sobre o que seria uma taxa de mortalidade por dia de cirurgia seria aceitvel, particularmente por ela refletir frequentemente uma combinao de fatores. Esta medida fornecer valiosa percepo sobre os padres das mortes cirrgicas dentro de um sistema de sade, desde o nus da doena em uma populao que a motive a procurar pela assistncia cirrgica at a percia, critrio e capacidade tcnica dos fornecedores de procedimentos cirrgicos e anestsicos. Entretanto, ela no pode ser usada para comparar um local, servio ou pas com outro sem um ajuste de risco que consuma muito tempo e que seja adequado, vlido.
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Nmero de mortes de pacientes internados aps a cirurgia: Complicaes e bitos no so incomuns aps procedimentos cirrgicos. A taxa de mortalidade de pacientes internados aps cirurgia fornece percepo sobre os riscos associados interveno cirrgica. Como a medida anterior, mais til quando convertida para uma taxa de morte entre pacientes internados em ps-operatrio, definida como o nmero de mortes no hospital no perodo de 30 dias para qualquer procedimento cirrgico a cada 10.000 procedimentos cirrgicos realizados em um determinado ano ou perodo. Fontes potenciais de dados incluem os registros administrativos e hospitalares baseados nas estatsticas do servio de sade, com possvel ajuste para subrelatos (p.ex. morte cirrgica durante internao que ocorra fora do sistema de vigilncia ou que no seja relatada). Esta medida reflete o nmero de pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos e que foram a bito em um hospital em 30 dias aps a cirugia. Pacientes submetidos cirurgia que recebem alta, mas que morrem fora de um servio de sade no seriam includos dentro das mortes cirrgicas durante internao. Entretanto, o nmero inclui pacientes submetidos a procedimentos em um servio, mas que so transferidos e morrem em outro servio dentro de 30 dias aps a cirurgia. A taxa de mortalidade ps-operatria durante internao varia consideravelmente com o tipo de procedimento realizado, o tipo de servio de sade, a sade da populao e a distribuio do nus da doena. Alm disso, no se estimulam as comparaes entre servios e pases sem ajuste de risco. Ao contrrio, a medida deve ser usada para guiar os profissionais de sade em direo melhoria do desempenho e dos resultados dos pacientes cirrgicos. A fragilidade destas medidas de taxa de mortalidade devem ser claramente compreendidas. Ambas esto sujeitas a potenciais erros de interpretao, j que no especificam a causa da morte. As medidas tm um efeito potencial perverso na medida em que podem estimular a alta prematura dos pacientes para evitar que uma morte iminente ocorra dentro do hospital. Estas medidas no tm a inteno de limitar o acesso assistncia ou de subverter o procedimento pelo qual o paciente avaliado, no pr ou no ps-operatrio. Uma taxa de mortalidade cirrgica, como se observa acima, reflete as condies do paciente quando chega para a cirurgia, a extenso e complexidade do procedimento e a qualidade da assistncia. Pacientes que morrem devido falta de assistncia cirrgica oportuna no so contados tambm, devido dificuldade em fazer isso, apesar de que esta mensurao tambm indicaria a qualidade da assistncia. So mensuraes simples que podem fornecer uma amostra do resultado geral da assistncia cirrgica e a meta para o progresso da sade pblica, mas que no podem fornecer medidas precisas da qualidade da assistncia. Espera-se que a coleta de cinco estatsticas demogrficas cirrgicas construa uma base de informaes sobre a assistncia cirrgica que lhe dar a visibilidade de outras importantes reas da sade pblica. medida que sejam determinadas a solidez e a fragilidade da asssistencia cirrgica, a informao deve promover o conhecimento
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sobre os servios cirrgicos e fornecer informaes valiosas para melhora da segurana. Estatsticas demogrficas cirrgicas intermedirias: Para pases que possam desenvolver as estatsticas bsicas, vrias medidas de nvel intermedirio ajudaro adicionalmente a definir a capacidade, volume e resultados dos servios cirrgicos. As mensuraes recomendadas so:
nmero de salas de operao por localidade: hospital ou ambulatrio, pblico ou
privado;
nmero de cirurgies treinados por especialidade: cirurgia geral, ginecologia e
obstetrcia, neurocirurgia, oftalmologia, otorrinolaringologia, ortopedia e urologia;

nmero de outros fornecedores de cirurgia: residentes, mdicos no cirurgies
autorizados, funcionrios do corpo mdico que no so mdicos;

nmero de anestesiologistas habilitados por nvel de treinamento: mdicos
anestesiologistas;
nmero de enfermeiros perioperatrios; nmero de procedimentos cirrgicos realizados em salas de operao para os 10
procedimentos de emergncia ou eletivos mais prevalentes no pas;

proporo de mortes no dia da cirurgia por procedimento para os 10
procedimentos mais prevalentes no pas; e

proporo de mortes de pacientes internados aps cirurgia por procedimento para
os 10 procedimentos mais prevalentes no pas. As variveis estruturais adicionais descrevem as instalaes e a fora de trabalho associada cirurgia. O nmero de salas de operaes pode ser separado por localidade, como hospital ou ambulatrio. O nmero de cirurgies pode ser separado por especialidade cirrgica, incluindo cirurgia geral, ginecologia e obstetrcia, neurocirurgia, oftalmologia, otorrinolaringologia, ortopedia e urologia. Alm disso, outros pessoas que realizam cirurgias, como residentes de cirurgia e praticantes de cirurgia que no so mdicos, podem ser registrados. Um informe detalhado do nmero de mdicos anestesiologistas e funcionrios da anestesia particularmente importante para avaliar a solidez da fora de trabalho em anestesiologia. A separao do nmero de enfermeiros perioperatrios envolvidos na assistncia cirrgica do nmero total de enfermeiros em um pas adiciona conhecimento substancial sobre a fora de trabalho em sade. Alm do nmero total de operaes, o nmero de cirurgias por caso e gravidade so detalhes importantes na compreenso das necessidades cirrgicas, do nus da doena e da segurana e qualidade da cirurgia. Os tipos de cirurgia poderiam incluir categorias gerais, como operaes no sistema cardiovascular, digestivo e nervoso. Dados sobre as cinco ou dez operaes mais frequentes realizadas em um pas tambm poderiam ser coletados. O nmero de operaes deve ser separado em casos de emergncia ou eletivos, se disponvel e consistentemente definido.
As mensuraes de resultados intermedirios so as mesmas estatsticas sobre morte especificadas como estatsticas bsicas, ou seja, mortes no dia da cirurgia e mortes de pacientes internados aps cirurgia. O valor adicional seria a coleta destas medidas para os subgrupos discutidos acima: categorias gerais de cirurgia, operaes mais frequentes, casos cirrgicos especficos e cirurgia de emergncia ou eletivas. A mortalidade per capita e por operao pederia ser calculada para estes subgrupos, o que ajudaria na identificao de problemas especficos de cada rea. Estatsticas demogrficas cirrgicas avanadas: Para pases com capacidade avanada para coleta de dados, podem-se obter dados sobre resultados cirrgicos com ajuste de risco e poderiam incluir medidas no apenas sobre a mortalidade, mas tambm sobre a morbidade. Comparaes das estatsticas cirrgicas entre pases so complicadas por diferenas entre as caractersticas da populao. As estruturas etrias da populao variam, assim como o nvel e distribuio da riqueza e de investimentos e a incidncia e prevalncia das doenas. Estas e outras caractersticas da populao afetam o resultado das cirurgias em um pas. Para avaliar a qualidade da assistncia cirrgica precisamente e no apenas mensurar os resultados gerais, os dados cirrgicos devem estar ajustados para levar em considerao diferenas populacionais e de variabilidade de casos (case mix). O ajuste de risco requer informao detalhada que seria difcil de coletar pelos pases de recursos mais limitados, porm, quando estiver disponvel, pode realizar comparaes das medidas de qualidade de maneira mais significativa. Mensuraes sobre as complicaes cirrgicas tambm adicionam profundidade sobre o conhecimento dos resultados cirrgicos alm das mensuraes isoladas sobre mortalidade. Estas mensuraes requerem definies padronizadas e coleta de dados mais extensa. Um modelo bem sucedido o do Programa Nacional para Melhoria da Qualidade Cirrgica do Colgio Americano de Cirurgies (41), o qual delineou definies detalhadas sobre as complicaes, um mtodo de amostragem estatisticamente confivel e um procedimento padronizado de vigilncia independente em enfermagem para acompanhamento e deteco de complicaes. Com esta estratificao, as complicaes ps-operatrias podem ser ligadas a uma operao, como infeco da ferida ou hemorragia, ou podem ser definidas como qualquer morbidade ps-operatria, como arritmia cardaca ou pneumonia. As complicaes podem ser medidas per capita ou por procedimento cirrgico. Se os dados no esto disponveis sobre os procedimentos cirrgicos, ainda pode ser possvel obter taxas de complicaes para um conjunto de casos sentinela (p.ex. apendicectomia, colecistectomia) ou para uma categoria de cirurgias (p.ex. casos eletivos). Dados sobre complicaes, como dados sobre mortalidade, devem estar ajustados para risco sempre que possvel. Como mnimo, o ajuste ou estratificao dos dados por idade melhora muito as comparaes e fornece valores de referncia internacionais em segurana.
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Sumrio da abordagem em trs classificaes para avaliao em nvel de sistemas: Esta abordagem em trs classificaes para mensurar a qualidade da assistncia cirrgica envolve o estabelecimento das estatsticas demogrficas cirrgicas bsicas as quais devem ser exequveis em pases por todo o globo. Esta abordagem tambm faz uso de qualquer dado adicional disponvel ou que possa ser obtido por pases com recursos moderados. Mesmo as medidas bsicas ilustram o impacto da assistncia cirrgica nas mortes, incapacidades e nos recursos, o que um problema vital no planejamento em sade pblica agora que o volume global de procedimentos cirrgicos excede o de nascimentos (5).
Vigilncia cirrgica: mensuraes bsicas do paciente no hospital e nveis mdicos

Embora os dados nacionais como as estatsticas demogrficas permitam aos pases rastrear o progresso e identificar problemas de ano a ano, a melhora da qualidade em hospitais requer respostas regionais mais regulares por parte dos mdicos a respeito dos resultados da assistncia (42). Alm disso, estas orientaes definem um conjunto de mensuraes cirrgicas bsicas para uso pelos hospitais e mdicos em um cenrio mundial. Taxas de mortalidade no dia da cirurgia e ps-operatria em pacientes internados: Informaes sobre o volume de operaes, taxas de mortalidade no dia da cirurgia e taxas de mortalidade ps-operatrias em pacientes internados ajudaro as instituies a mensurar o sucesso ou o fracasso da assistncia. Estes dados do aos servios e aos mdicos uma indicao de suas atividades cirrgicas e de como seus pacientes passam de uma maneira geral, fornecendo uma meta para a melhora da assistncia. Estas mensuraes no so teis para comparar instituies, j que a variabilidade de casos (case mix) podem ser bastante diferentes. Por exemplo, um hospital que aceita pacientes traumatizados ou um grande volume de casos urgentes ter uma taxa de mortalidade no dia da cirurgia substancialmente diferente daquela de um hospital no qual so realizadas cirurgias eletivas, principalmente. Mensuraes do desempenho de uma nica instituio ao longo do tempo, entretanto, podem permitir a identificao de reas que necessitam melhorar e o acompanhamento dos progressos medida que mudanas so realizadas na assistncia. Infeces do stio cirrgico: Uma proporo substancial das principais complicaes cirrgicas consiste nas infeces do stio cirrgico. Infeces aps intervenes cirrgicas tambm tm sido identificadas como potenciais indicadores da qualidade da assistncia cirrgica (43, 44 e comunicao pessoal de D.A. Campbell, Departamento de Cirurgia, Universidade de Michigan, 2008). Tais infeces so monitoradas em vrios cenrios como um mtodo de avaliao das consequncias da assistncia. Embora vrios mtodos estejam disponveis, os princpios mais importantes para uma vigilncia efetiva so o uso de definies padronizadas e consistentes sobre infeco
baseadas em critrios objetivos e a manuteno de uma coleta de dados precisa aps estratgias estabelecidas de acompanhamento ps-alta (45). Estas definies esto descritas no Objetivo 6. A vigilncia das infeces do stio cirrgico um componente importante dentro de um programa de controle de infeco hospitalar e tem sido mais amplamente usada para melhorar a taxa de infeco aps uma interveno cirrgica. No Reino Unido, instituiu-se em 2004 uma vigilncia obrigatria das infeces do stio cirrgico aps cirurgia ortopdica, com o apoio do Servio de Vigilncia de Infeco do Stio Cirrgico (46). Este programa levou a avaliaes extensas sobre taxas de infeco do stio cirrgico associadas a vrios procedimentos e subsequente identificao de servios com taxas de infeco altas e baixas (47). Os programas de vigilncia em vrios servios na Europa deram lugar a mudanas que levaram ao declnio das taxas de infeco de stio cirrgico (48,49). Agora esto sendo conduzidos estudos para avliar as taxas de infeco associadas a procedimentos especficos em diferentes pases a fim de reduzir complicaes infecciosas (50). Resultados recentes sugerem que a infeco do stio cirrgico um forte indicador de outras complicaes ps-operatrias (comunicao pessoal de DA Campbell, Departamento de Cirurgia, Universidade de Michigan, 2008). A frequncia de tais infeces pode ser prontamente reduzida pela melhora da assistncia (ver Objetivo 6). A vigilncia institucional da infeco do stio cirrgico essencial para melhorar a qualidade e a segurana cirrgica.
A classificao cirrgica de Apgar: uma classificao simples de resultados para cirurgias

Como as taxas de infeco e as estatsticas demogrficas sobre mortalidade cirrgica so pouco elaboradas e se aplicam a eventos que so relativamente infrequentes, difcil que os mdicos as usem individualmente a fim de estabelecer metas para melhorias nos resultados. Em conferncias tradicionais sobre mortalidade e morbidade, nas quais as complicaes dos pacientes so discutidas entre os prestadores da assistncia, so feitas tentativas para identificar as mensuraes dos resultados a fim de revisar o desempenho e os resultados cirrgicos. Estas conferncias, entretanto, se concentram apenas nas complicaes auto-relatadas e omitem as caractersticas dos danos (51). Uma medida simples dos resultados de pacientes cirrgicos que pode dar aos mdicos uma resposta imediata sobre a condio do paciente aps a cirurgia a Classificao Cirrgica de Apgar. Este um sistema de 10 pontos baseado em tres parmetros transoperatrios: perda sangunea transoperatria estimada, a frequncia cardaca mais baixa e a presso arterial mdia mais baixa (52). Semelhante classificao obsttrica de Apgar para avaliar a condio de um recm-nascido, a Classificao Cirrgica de Apgar fornece um retrato prontamente disponvel de como uma operao ocorreu pela avaliao da condio de um paciente aps a
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cirurgia desde 0 (indicando perda sangunea macia, hipotenso e frequncia cardaca elevada ou assistolia) at 10 (indicando perda sangunea mnima, presso sangunea normal e frequncia cardaca fisiologicamente baixa a normal). A Tabela II.10.1 demonstra o clculo da classificao a partir de informao registrada rotineiramente pelos anestesiologistas. Um pr-requisito para obter uma pontuao precisa a monitorizao e o registro razoavelmente exato de dados fisiolgicos transoperatrios um padro bsico aceito da assistncia anestsica e do arquivamento. A Classificao Cirrgica de Apgar deriva-se da anlise de resultados de um grande centro mdico acadmico nos Estados Unidos dos pacientes que foram includos no Programa Nacional para Melhora da Qualidade Cirrgica do Colgio Americano de Cirurgies (52). As trs variveis transoperatrias usadas para calcular a Classificao Cirrgica de Apgar foram escolhidas a partir de um universo inicial de de mais de 60 fatores coletados da base de dados do programa, dos pronturios mdicos dos pacientes e dos registros anestsicos transoperatrios, medida que se observou que eram independentemente predictivos da probabilidade de complicaes mais srias e de morte dentro de 30 dias aps a cirurgia. Pacientes com pontuaes baixas (< 5) tiveram 16 vezes mais chance de passar por uma complicao do que os que apresentam pontuao mais alta (9 ou 10). Este padro foi validado em um grupo de cerca de 4.000 pacientes no Programa Nacional para Melhoria da Qualidade Cirrgica em uma instituio diferente (55). A Tabela II.10.2 mostra os riscos relativos para complicaes de pacientes cirrgicos em um grande centro mdico acadmico nos Estados Unidos, baseados em suas pontuaes. Pacientes com uma pontuao < 5 tiveram um risco trs vezes mais alto para complicao ps-operatria, enquanto os pacientes com pontuaes de 9 ou 10 tiveram apenas um tero do risco dos pacientes que tiveram uma pontuao de 7. Mesmo aps um ajuste cuidadoso para fatores de risco pr-operatrios estabelecidos devido a condies de comorbidade dos pacientes e a complexidade relacionada ao procedimento, a Classificao Cirrgica de Apgar expressa informao adicional sobre o prognstico e sobre as chances de complicaes, permitindo aos cirurgies diferenciar objetivamente se e quanto suas operaes aumentaram ou diminuram o risco previsto de um paciente para complicaes srias (56).
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Tabela II.10.1 Clculo da Classificao Cirrgica de Apgar a partir de mensuraes transoperatrias da perda sangunea prevista, frequncia cardaca mais baixa e presso arterial mdia mais baixa. A classificao a soma dos pontos de cada categoria 0 pontos Perda sangunea estimada (mL)a Presso arterial mdia mais baixa (mm Hg)b,c Frequncia cardaca mais baixa (batidas por min)b,d >1000 <40 >85* 1 ponto 601-1000 40-54 76-85 2 pontos 101-600 55-69 66-75 3 pontos 100 70 56-65 55* 4 pontos
* Ocorrncia de bradiarritmia patolgica, incluindo parada sinusal, bloqueio trio-ventricular ou dissociao, ritmo juncional ou ventricular de escape e assstole tambm recebem 0 pontos para a frequncia cardaca mais baixa a A perda sangunea estimada usada no clculo deve ser o nmero colocado no registro de operao oficial. Isso geralmente computado pelo anestesista e confirmado pelo cirurgio. Embora esse mtodo possa parecer impreciso, demonstrou-se que as estimativas de perda sangunea so precisas dentro das ordens de magnitude 53,54. b A frequncia cardaca e a presso arterial devem ser obtidas do registro de anestesiologia, bem como os valores registrados sobre o perodo desde a inciso at o fechamento da ferida. c A presso arterial mdia deve ser usada para calcular a pontuao da presso arterial. Quando as presses sanguneas sistlica e diastlica so registradas sem a presso arterial mdia, a presso arterial mais baixa mdia deve ser calculada pela seleo da presso diastlica mais baixa e uso da frmula: presso arterial mdia = presso diastlica + (presso sistlica presso diastlica)/3. d Em casos nos quais ocorra bloqueio cardaco assistlico ou completo, a pontuao para a frequncia cardaca deve ser 0.
Exemplos de clculos de uma Classificao Cirrgica de Apgar:

1. Um paciente tem uma perda sangunea estimada de 50 mL, uma frequncia cardaca mnima de 56 e uma presso arterial mais baixa mdia de 67 mmHg. Ele receberia, portanto, 3, 3 e 2 pontos, respectivamente, com uma pontuao de 8. 2. Um paciente tem uma perda sangunea estimada de 1.500 mL (0 pontos), uma frequncia cardaca mnima de 75 (2 pontos) e uma presso arterial mais baixa mdia de 43 mmHg (1 ponto) e receberia ento uma pontuao de 3.
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Tabela II.10.2 Riscos relativos para complicaes importantes ou bito baseados na Classificao Cirrgica de Apgar, com uma pontuao de 7 como valor de referncia (em um centro mdico acadmico dos Estados Unidos) Classificao Cirrgica de Apgar 0-4 5 6 7 8 9 10 Total
Adaptado da referncia
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Nmero total de pacientes 128 233 487 730 1100 1091 350 4119
Nmero com complicaes 72 93 108 122 114 55 17 581
Taxa de complicaes 0.563 0.399 0.222 0.167 0.104 0.010 0.049 0.141
Risco relativo para complicaes (95% CI) 3.4 (2.7-4.2) 2.4 (1.9-3.0) 1.3 (1.1-1.7) Referncia 0.6 (0.5-0.8) 0.3 (0.2-0.4) 0.3 (0.2-0.5)
valor p
< 0.0001 < 0.0001 0.017 Referncia < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001
Resultados dos locais piloto internacionais: A Classificao Cirrgica de Apgar foi idealizada para uso internacional como uma medida dos resultados de pacientes cirrgicos. Foi legitimada em resultados publicados de mais de 5.000 pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral e vascular em dois grandes centros mdicos acadmicos nos Estados Unidos. Dados preliminares mostraram que esta classificao tambm teve valor predictivo em pacientes urolgicos e ortopdicos nestas instituies (57 e comunicao pessoal de T, Wuerz, Departamento de Cirurgia Ortopdica, Massachusetts General Hospital, Boston, 2008). Seu valor foi confirmado mais adiante em oito hospitais do Canad, India, Jordnia, Nova Zelndia, Filipinas, Reino Unido, Repblica Unida da Tanznia e Estados Unidos, participantes como locais-piloto internacionais no Programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas da OMS. Estes hospitais compem um grupo heterogneo de instituies, variando dos cenrios com grandes investimentos aos com baixo investimento. Os dados coletados como referncia incluiram a Classificao Cirrgica de Apgar, complicaes em pacientes internados e mortes de pacientes internados em at 30 dias aps a cirurgia em 3.435 adultos consecutivos submetidos a procedimentos cirrgicos no cardacos, incluindo cirurgia geral e do trauma, cirurgia ortopdica, urolgica, obsttrica e ginecolgica. Uma ou mais complicaes durante a internao ocorreram em 366 (10,7%) pacientes durante o acompanhamento ps-operatrio. A Tabela II.10.3 mostra a distribuio destes pacientes pela Classificao Cirrgica de Apgar: pacientes com pontuao igual a 10 tiveram taxa de complicao de 3,9%, enquanto 36,2% dos que tiveram pontuao menor que 5 tiveram pelo menos uma complicao.
Tabela II.10.3 Riscos relativos para complicaes importantes ou morte baseados na Classificao Cirrgica de Apgar, com uma pontuao de 7 como valor de referncia (em oito locais-piloto internacionais, dados do projeto Cirurgias Seguras Salvam Vidas da Organizao Mundial da Sade) Classificao Cirrgica de Apgar 0-4 5 6 7 8 9 10 Total Nmero total de pacientes 141 348 672 720 809 593 152 3435 Nmero com complicaes 51 56 87 89 50 27 6 366 Taxa de complicaes ajustada* 0.362 0.171 0.137 0.131 0.067 0.051 0.039 0.107 Risco relativo para complicaes (95% CI) 2.8 (1.8-4.2) 1.3 (0.8-2.1) 1.1 (0.7-1.6) Referncia 0.5 (0.3-0.7) 0.4 (0.2-0.6) 0.3 (0.1-0.9)
valor p
< 0.0001 0.088 0.754 Referncia < 0.0001 < 0.0001 0.004
* Ajustado para justificar agrupamentos em locais individuais (p < 0.0001)
Esses resultados, originados de diversas instituies pelo mundo, fornecem a confirmao de que a Classificao Cirrgica de Apgar tanto exequvel quanto til como medida dos resultados cirrgicos, independente do cenrio ou circunstncia. Embora a classificao no seja um substituto para outras medidas de resultado, ela imediata, objetiva e valiosa, podendo fornecer uma indicao vlida de como um paciente se saiu na cirurgia. Cada componente da classificao captura elementos da condio geral do paciente, da extenso do trauma cirrgico e da habilidade da equipe em responder e controlar as mudanas hemodinmicas durante o procedimento. Alteraes na frequncia cardaca e na presso arterial frequentemente representam tanto o estado fisiolgico do paciente como a competncia da abordagem anestsica. A perda sangunea um indicador da complexidade de uma operao e do desempenho do cirurgio. Esses componentes resultam na Classificao Cirrgica de Apgar que fornece respostas aos mdicos sobre o sucesso relativo de suas operaes e sobre os riscos relativos para complicaes ou morte. Essa medida tem vrios usos potenciais importantes. Como a classificao de Apgar usada em Obstetrcia, a Classificao Cirrgica de Apgar pode fornecer aos mdicos uma meta para a assistncia, incitando-os a assegurar que os pacientes tenham
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a pontuao mais alta possvel. Ela tambm identifica os grupos sob alto risco para complicaes, indicando a necessidade para maior monitorizao, vigilncia e prontido para intervir. Tambm pode identificar casos near-miss, tenham as complicaes realmente ocorrido ou no. Para os administradores, ela oferece uma meta para melhora da qualidade, tanto para diminuir a proporo de pacientes com pontuaes baixas como para aumentar a proporo daqueles com pontuaes altas. Embora a classificao no permita comparaes de qualidade entre instituies devido influncia da variabilidade de casos (case-mix) e das variaes na condio do paciente quando se apresenta, ela pode ser usada em qualquer cenrio, pois se deriva apenas de dados transoperatrios disponveis rotineiramente.
Direes futuras da vigilncia cirrgica

As estatsticas cirrgicas propostas aqui no foram coletadas de uma maneira padronizada ou sistemtica. Elas so o primeiro passo em direo coleta de informao cirrgica de uma maneira compatvel com a sade pblica. No se prev que esses indicadores permaneam estticos: devem ser usados para guiar as polticas e dirigir o futuro da coleta de dados cirrgicos. Apesar de que esses indicadores possam ser limitados, a informao que proporcionam adicionar conhecimento considervel sobre os prprios indicadores e sobre os benefcios proporcionados pela cirurgia na sade pblica.
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Para vigilncia cirrgica em nvel nacional, os dados seguintes devem ser coletados sistematicamente pelos Estados-Membros:

nmero de salas de operao; nmero de procedimentos cirrgicos realizados em uma sala de operao; nmero de cirurgies e nmero de profissionais de anestesiologia capacitados; taxa de mortalidade nas primeiras 24h aps cirurgia e taxa de mortalidade ps-operatria em pacientes internados.
Para vigilncia cirrgica em nvel hospitalar e mdico, os dados seguintes devem ser coletados sistematicamente pelos servios e pelos mdicos:

taxa de mortalidade no dia da cirurgia; taxa de mortalidade ps-operatria em pacientes internados; taxa de infeco de stio cirrgico e Classificao Cirrgica de Apgar.
Recomendadas: Como medida mais detalhada de vigilncia cirrgica em Estados-Membros com capacidade mais avanada para obter dados, os dados seguintes devem ser coletados sistematicamente:
nmero de salas de operao por localidade: hospital ou ambulatrio, pblico ou
privado;
nmero de cirurgies treinados por especialidade: cirurgia geral, ginecologia e
obstetrcia, neurocirurgia, oftalmologia, otorrinolaringologia, ortopedia e urologia;

nmero de outros prestadores de servios cirrgicos: residentes, mdicos no
acreditados, funcionrios do corpo mdico;

nmero de anestesistas treinados por nvel de treinamento: mdico anestesiologista; nmero de enfermeiros perioperatrios; nmero de procedimentos cirrgicos realizados em salas de operao para os 10
procedimentos de emergncia ou eletivos mais frequentes no pas;

proporo de mortes no dia da cirurgia por procedimento para os 10
procedimentos mais frequentes no pas; e

proporo de mortes de pacientes internados aps cirurgia por procedimento para
os 10 procedimentos mais frequentes no pas. Sugeridas: Em Estados-Membros com recursos e capacidade para realizar avaliaes com ajuste de risco, os pases devem ajustar os dados dos resultados por variabilidade de
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casos (case mix) e extender as medidas dos resultados, incluindo morbidade, pela caracterizao das complicaes e pela realizao de vigilncia clnica independente para o acompanhamento e deteco de complicaes.
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Referncias
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Sumrio de Recomendaes:
I. Uso da lista de verificao de segurana cirrgica da OMS ou verificaes de segurana similares para assegurar que as etapas que promovem, a cirurgia segura sejam cumpridas de uma maneira sistemtica e oportuna. II. Os sistemas de sade pblica devem estabelecer vigilncia de rotina da capacidade, volume e resultados cirrgicos.
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SEO 3: A Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da Organizao Mundial da Sade
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LISTA DE VERIFICAO
Antes da induo anestsica
IDENTIFICAO
PACIENTE CONFIRMOU IDENTIDADE STIO CIRRGICO PROCEDIMENTO CONSENTIMENTO STIO DEMARCADO/NO SE APLICA VERIFICAO DE SEGURANA ANESTSICA CONCLUDA OXMETRO DE PULSO NO PACIENTE E EM FUNCIONAMENTO O PACIENTE POSSUI: ALERGIA CONHECIDA? NO SIM VIA AREA DIFCIL/RISCO DE ASPIRAO? NO SIM, E EQUIPAMENTO/ASSISTNCIA DISPONVEIS RISCO DE PERDA SANGUNEA > 500 ML (7 ML/KG EM CRIANAS)? NO SIM, E ACESSO ENDOVENOSO ADEQUADO E PLANEJAMENTO PARA FLUIDOS
ESTA LISTA DE VERIFICAO NO TEM A INTENO DE SER ABRAN
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O DE SEGURANA CIRRGICA (PRIMEIRA EDIO)

Antes da inciso cirrgica
CONFIRMAO
CONFIRMAR QUE TODOS OS MEMBROS DA EQUIPE SE APRESENTARAM PELO NOME E FUNO CIRURGIO, ANESTESIOLOGISTA E A EQUIPE DE ENFERMAGEM CONFIRMAM VERBALMENTE: IDENTIFICAO DO PACIENTE STIO CIRRGICO PROCEDIMENTO EVENTOS CRTICOS PREVISTOS REVISO DO CIRURGIO: QUAIS SO AS ETAPAS CRTICAS OU INESPERADAS, DURAO DA OPERAO, PERDA SANGUNEA PREVISTA? REVISO DA EQUIPE DE ANESTESIOLOGIA: H ALGUMA PREOCUPAO ESPECFICA EM RELAO AO PACIENTE? REVISO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM: OS MATERIAIS NECESSRIOS (EX. INSTRUMENTAIS, PRTESES) ESTO PRESENTES E DENTRO DO PRAZO DE ESTERILIZAO? (INCLUINDO RESULTADOS DO INDICADOR)? H QUESTES RELACIONADAS A EQUIPAMENTOS OU QUAISQUER PREOCUPAES? A PROFILAXIA ANTIMICROBIANA FOI REALIZADA NOS LTIMOS 60 MINUTOS? SIM NO SE APLICA AS IMAGENS ESSENCIAIS ESTO DISPONVEIS? SIM NO SE APLICA
Antes de o paciente sair da sala de operaes

REGISTRO
O PROFISSIONAL DA EQUIPE DE ENFERMAGEM OU DA EQUIPE MDICA CONFIRMA VERBALMENTE COM A EQUIPE: REGISTRO COMPLETO DO PROCEDIMENTO INTRA-OPERATRIO, INCLUINDO PROCEDIMENTO EXECUTADO SE AS CONTAGENS DE INSTRUMENTAIS CIRRGICOS, COMPRESSAS E AGULHAS ESTO CORRETAS (OU NO SE APLICAM) COMO A AMOSTRA PARA ANATOMIA PATOLGICA EST IDENTIFICADA (INCLUINDO O NOME DO PACIENTE) SE H ALGUM PROBLEMA COM EQUIPAMENTO PARA SER RESOLVIDO O CIRURGIO, O ANESTESIOLOGISTA E A EQUIPE DE ENFERMAGEM REVISAM PREOCUPAES ESSENCIAIS PARA A RECUPERAO E O MANEJO DO PACIENTE (ESPECIFICAR CRITRIOS MNIMOS A SEREM OBSERVADOS. EX: DOR)
Assinatura
NGENTE. ACRSCIMOS E MODIFICAES PARA ADAPTAO PRTICA LOCAL SO RECOMENDADOS.
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SEO 4: Manual de Implementao da Lista de Verificao da Organizao Mundial da Sade para Segurana Cirrgica
Introduo
A iniciativa Cirurgias Seguras Salvam Vidas foi estabelecida pela Aliana Mundial para a Segurana do Paciente como parte dos esforos da Organizao Mundial da Sade para reduzir a mortalidade por cirurgias em todo o mundo. O objetivo do programa aproveitar o comprometimento poltico e a vontade mdica para resolver importantes temas sobre segurana, incluindo prticas de segurana inadequadas em anestesiologia, infeces cirrgicas prevenveis e comunicao deficiente entre membros de equipes. Provou-se que estes problemas so comuns, letais e evitveis em todos os pases e cenrios. Para auxiliar as equipes cirrgicas na reduo do nmero destes eventos, a Aliana em consulta a cirurgies, anestesiologistas, enfermeiros, especialistas em segurana do paciente e os prprios pacientes em todo o mundo identificou um conjunto de verificaes de segurana que poderia ser realizado em qualquer sala de operao. O objetivo da Lista de Verificao para Segurana Cirrgica da OMS (disponvel em www.who.int/patientsafety/challenge/safe.surgery/en/index.html) resultante reforar as prticas de segurana aceitas e promover uma melhor comunicao e o trabalho de equipe entre as disciplinas mdicas. A Lista de Verificao no um dispositivo regulador ou um componente poltico oficial; intenciona-se que seja uma ferramenta para uso pelos mdicos interessados na melhoria da segurana de suas operaes e na reduo de mortes cirrgicas e complicaes desnecessrias.
Como usar este manual

Assim como um piloto de avies deve contar com a equipe de solo, a equipe de bordo e os controladores de trfego areo para um vo seguro e bem sucedido, um cirurgio um membro essencial, mas no solitrio, de uma equipe responsvel pela assistncia ao paciente. Neste manual, entende-se que a equipe cirrgica composta por cirurgies, anestesiologistas, equipe de enfermagem, tcnicos e outras pessoas da sala de operao envolvidas na cirurgia. Assim como um piloto de avies deve contar com a equipe de solo, a equipe de bordo e os controladores de trfego areo para um vo seguro e bem sucedido, um cirurgio um membro essencial, mas no solitrio, de uma equipe responsvel pela assistncia ao paciente. A equipe cirrgica a qual se refere este manual , portanto, composta por todas as pessoas envolvidas, cada qual desempenhando um papel na garantia da segurana e sucesso de uma cirurgia. Este manual fornece sugestes para implementao da Lista de Verificao, compreendendo que diferentes cenrios de prticas o adaptaro a suas prprias circunstncias. Cada verificao de segurana foi includa baseada em evidncias clnicas ou na opinio de um especialista de que sua incluso reduzir a chance de
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um dano cirrgico evitvel e srio e de que a adeso a ela dificilmente introduzir danos ou custo incontrolvel. A Lista de Verificao tambm foi idealizada para que haja simplicidade e brevidade. Muitas das etapas individuais j so aceitas como prticas de rotina em servios de todo mundo, apesar de raramente serem seguidas em sua integridade. Cada departamento cirrgico deve praticar a Lista de Verificao e examinar como integrar de maneira sensata estas etapas de segurana essenciais a seus fluxos operatrios de trabalho normais. A meta final da Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS e deste manual ajudar a assegurar que as equipes sigam de maneira consistente algumas etapas de segurana crticas e, portanto, a minimizar os riscos mais comuns e evitveis que colocam em risco as vidas e o bem estar dos pacientes cirrgicos.
Como executar a lista de verificao: brevemente

A Lista de Verificao divide a cirurgia em trs fases, cada uma correspondendo a um momento especfico no fluxo normal de um procedimento. A fim de implementar a Lista de Verificao durante a cirurgia, uma nica pessoa deve ser responsvel por verificar os quadros da lista. Este coordenador da Lista de Verificao freqentemente ser um profissional de enfermagem, mas pode ser qualquer mdico ou profissional de sade participando da cirurgia. A Lista de Verificao divide a cirurgia em trs fases, cada uma correspondendo a um momento especfico no fluxo normal de um procedimento o perodo anterior induo anestsica (Entrada), o perodo aps a induo e antes da inciso cirrgica (Pausa cirrgica) e o perodo durante ou imediatamente aps o fechamento da ferida, mas anterior remoo do paciente da sala de operao (Sada). Em cada fase, deve ser permitido ao coordenador da Lista de Verificao confirmar se a equipe completou suas tarefas antes que esta prossiga adiante. Na medida em que as equipes cirrgicas se familiarizem com as etapas da Lista de Verificao, elas podem integrar as verificaes aos seus padres de trabalho familiares e verbalizar a finalizao de cada etapa sem a interveno explcita do coordenador da Lista de Verificao. Cada equipe deve procurar incorporar o uso da Lista de Verificao a seus trabalhos com mxima eficcia e mnima interrupo enquanto objetiva efetuar as etapas de maneira efetiva. Praticamente, todas as etapas sero checadas verbalmente com as pessoas adequadas para assegurar que as aes-chave foram realizadas. Portanto, durante a Entrada, antes da induo anestsica, a pessoa que coordena a Lista de Verificao revisar verbalmente com o paciente (quando possvel) que sua identificao tenha sido confirmada, que o procedimento e local da operao estejam corretos e que o consentimento para cirurgia tenha sido dado. O coordenador confirmar visualmente que o stio cirrgico tenha sido demarcado (se adequado) e que um oxmetro de pulso
esteja no paciente e funcionando. O coordenador tambm revisar verbalmente com o anestesiologista, o risco de perda sangunea do paciente, dificuldades nas vias areas, reao alrgica e se uma verificao completa de segurana anestsica foi concluda. Idealmente, o cirurgio estar presente para a Entrada, j que ele pode ter uma idia mais clara da perda sangunea prevista, alergias ou outros fatores complicadores do paciente. Entretanto, a presena do cirurgio no essencial para completar esta parte da Lista de Verificao. Para a Pausa Cirrgica, cada membro da equipe se apresentar pelo nome e funo. Se j passaram metade do dia de cirurgias juntos, a equipe pode simplesmente confirmar se todos na sala se conhecem. A equipe far uma pausa imediatamente antes da inciso cirrgica para confirmar em voz alta que esto realizando a cirurgia certa no paciente certo, no stio cirrgico certo e ento, verbalmente, revisar uns com os outros, os elementos crticos de seus planejamentos para a cirurgia, usando as questes da Lista de Verificao como guia. Tambm confirmaro que antimicrobianos profilticos foram administrados nos ltimos 60 minutos e que as imagens essenciais esto mostra, como corresponde. Para a Sada, a equipe revisar em conjunto a cirurgia realizada, a concluso da contagem de compressas, instrumentais e a identificao de qualquer amostra cirrgica obtida. Tambm revisar qualquer mau funcionamento de equipamentos ou questes que necessitem ser resolvidas. Finalmente, a equipe revisar planos-chave e preocupaes a respeito da abordagem ps-operatria e da recuperao antes de retirar o paciente da sala de operao. Ter uma nica pessoa na liderana do processo da Lista de Verificao essencial para seu sucesso. No complexo cenrio de uma sala de operaes, quaisquer etapas podem ser descuidadas durante as preparaes pr-operatrias, transoperatrias ou psoperatrias realizadas em ritmo intenso. Designar uma nica pessoa para confirmar a concluso de cada etapa da Lista de Verificao pode assegurar que etapas de segurana no sejam omitidas na pressa de seguir adiante para a prxima fase da operao. At que os membros da equipe estejam familiarizados com as etapas envolvidas, o coordenador da Lista de Verificao provavelmente ter que guiar a equipe atravs do processo da Lista de Verificao. Uma possvel desvantagem de ter uma s pessoa liderando a Lista de Verificao que uma relao antagnica pode se estabelecer com outros membros da equipe cirrgica. O coordenador da Lista de Verificao pode e deve impedir que a equipe progrida para a prxima fase da operao at que cada etapa esteja satisfatoriamente resolvida, mas ao fazer isso pode ofender ou irritar outros membros da equipe. Portanto, os hospitais devem considerar cuidadosamente qual membro da equipe mais indicado para esta funo. Como mencionado, em muitas instituies esta pessoa ser um profissional da equipe de enfermagem, mas qualquer profissional de sade pode coordenar o processo da Lista de Verificao.
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Como executar a Lista de Verificao: em detalhes a entrada
A Entrada deve ser concluda antes da induo anestsica a fim de confirmar a segurana do procedimento. A Entrada requer a presena do anestesiologista e da equipe de enfermagem, no mnimo. O coordenador da Lista de Verificao pode completar esta seo de uma s vez ou sequencialmente, dependendo do fluxo de preparao para anestesiologia. Os detalhes de cada um dos quadros da Entrada so como se segue: O paciente confirmou sua identificao, stio cirrgico, procedimento e consentimento O coordenador confirma verbalmente com o paciente sua identificao, o tipo de procedimento planejado, o stio cirrgico e que o consentimento para cirurgia foi confirmado. Embora possa parecer repetitivo, esta etapa essencial para assegurar que a equipe no opere o paciente ou o stio cirrgico errado ou realize o procedimento errado. Quando a confirmao pelo paciente no possvel, como no caso de crianas ou pacientes incapacitados, um tutor ou membro da famlia pode assumir esta funo. Se um tutor ou membro da famlia no estiver disponvel e esta etapa for eliminada, como em uma emergncia, o quadro deve ser deixado sem marcao. Stio demarcado/ no se aplica O coordenador da Lista de Verificao deve confirmar se o cirurgio realizando a operao fez a demarcao do local da cirurgia (geralmente com um marcador rotulador permanente) em casos que envolvam lateralidade (distino entre direita e esquerda) ou mltiplas estruturas ou nveis (p.ex. um dedo da mo ou p, leso na pele, vrtebra especficos). A demarcao do local para estruturas na linha mdia (p.ex. tireide) ou estruturas nicas (p.ex. bao) seguir a prtica local. Alguns hospitais no requerem demarcao do local devido extrema raridade das cirurgias em stio errado . Entretanto, a demarcao evidente do stio em todos os casos fornece uma verificao de apoio, confirmando o stio e o procedimento corretos. Verificao de segurana anestsica concluda O coordenador completa a prxima etapa solicitando ao anestesiologista que cheque a concluso de uma verificao de segurana anestsica, entendendo-se que esta seja uma inspeo formal do equipamento anestsico, medicamentos e risco anestsico do paciente antes de cada caso. Um mnemnico til aquele em que a equipe de anestesiologia, alm de confirmar que a cirurgia adequada ao paciente, deve completar os ABCDEs um exame do equipamento para vias Areas, sistema para respirao (incluindo oxignio e agentes inalatrios), suCo, Drogas e aparelhos,
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medicamentos, equipamentos e assistncia de Emergncia para confirmar suas disponibilidades e funcionamento. Oxmetro de pulso no paciente e em funcionamento O coordenador da Lista de Verificao confirma que um oxmetro de pulso foi posicionado no paciente e que est funcionando corretamente antes da induo anestsica. Idealmente, o oxmetro de pulso fazendo a leitura deve estar visvel para a equipe cirrgica. Um sistema audvel deve ser usado quando possvel para alertar a equipe sobre a frequncia de pulso e saturao de oxignio do paciente. A oximetria de pulso tem sido altamente recomendada pela OMS como um componente necessrio da segurana da assistncia anestsica . Se no estiver disponvel um oxmetro de pulso que funcione, o cirurgio e o anestesiologista devem avaliar a acuidade da condio do paciente e considerar o cancelamento da cirurgia at que as etapas adequadas sejam realizadas para manter a segurana do paciente . Em situaes urgentes, a fim de salvar a vida ou um membro, pode-se abrir mo deste requerimento, mas o quadro deve ser deixado sem marcao. O paciente sabidamente alrgico? O coordenador da Lista de Verificao deve direcionar esta pergunta e as prximas duas ao anestesiologista. Primeiro, o coordenador deve perguntar se o paciente possui uma alergia conhecida e, em caso afirmativo, a que. Isto deve ser feito mesmo se o profissional sabe a resposta a fim de confirmar que o anestesiologista tem conscincia de qualquer alergia que represente um risco ao paciente. O quadro adequado ento preenchido. Se o coordenador tem conhecimento sobre uma alergia que o anestesiologista desconhece, esta informao deve ser comunicada. O paciente tem uma via area difcil/ risco de aspirao? O coordenador deve confirmar verbalmente se a equipe de anestesiologia avaliou objetivamente se o paciente possui uma via area difcil. H vrias formas de classificar a via area (como a classificao de Mallampati, a distncia tireomentoniana e a classificao de Bellhouse-Dor). Uma avaliao objetiva da via area usando um mtodo vlido mais importante que a escolha do mtodo em si. O bito conseqente perda da via area durante a anestesiologia ainda uma calamidade comum em todo o mundo, mas prevenvel com planejamento adequado. Se a avaliao da via area indica um alto risco para dificuldades (como Mallampati 3 ou 4), a equipe de anestesiologia deve se preparar para problemas graves com via area. Isto incluir, no mnimo, o ajuste da abordagem anestsica (por exemplo, usar um anestsico regional, se possvel) e a disponibilidade de equipamento de emergncia. Um assistente capacitado seja um segundo anestesiologista, o cirurgio ou um membro da equipe de enfermagem deve estar presente fisicamente para ajudar na induo anestsica.
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O risco de aspirao tambm deve ser levado em considerao como parte da avaliao da via area. Se o paciente apresenta refluxo ativo sintomtico ou se seu estmago est cheio, o anestesiologista deve estar preparado para a possibilidade de aspirao. O risco pode ser reduzido pela modificao do planejamento anestsico, usando, por exemplo, tcnicas de induo rpida e conseguindo a ajuda de um assistente que faa presso cricide durante a induo. Para um paciente que possua uma via area reconhecidamente difcil ou que esteja sob risco de aspirao, o quadro deve ser marcado (e a induo anestsica iniciada) apenas quando o anestesiologista confirme que possui equipamento adequado e assistncia presente no leito. O paciente apresenta risco de perda sangunea > 500 ml (7 ml/kg em crianas)? Nesta etapa de segurana, o coordenador pergunta equipe de anestesiologia se o paciente est sob risco de perder mais de meio litro de sangue durante a cirurgia a fim de assegurar o reconhecimento e a preparao para este evento crtico. As perdas de grandes volumes de sangue esto entre os perigos mais comuns e importantes para os pacientes cirrgicos, com o risco de choque hipovolmico se intensificando quando a perda sangunea excede 500 mL (7 mL/kg em crianas). A preparao e ressuscitao adequadas podem atenuar estas consequncias consideravelmente. Os cirurgies podem no comunicar de maneira clara s equipes de anestesiologia e de enfermagem sobre o risco de perda sangunea. Portanto, se o anestesiologista no sabe qual o risco de perda sangunea importante para o caso, ele deve parar para discutir o risco com o cirurgio antes da induo anestsica. Se h risco significativo de perda sangunea maior que 500 mL, altamente recomendado que pelo menos dois acessos venosos calibrosos ou um cateter venoso central sejam posicionados antes da inciso cirrgica. Alm disso, a equipe deve confirmar a disponibilidade de fluidos ou sangue para ressuscitao. (Observe que a perda sangunea prevista ser novamente revisada pelo cirurgio durante a Pausa Cirrgica. Isto fornecer uma segunda verificao de segurana para o anestesiologista e para a equipe de enfermagem).
Neste ponto a Entrada concluda e a equipe pode prosseguir com a induo anestsica
Como executar a Lista de Verificao: em detalhes A Pausa Cirrgica A Pausa Cirrgica uma pausa momentnea feita pela equipe logo antes da inciso cutnea a fim de confirmar que as vrias verificaes de segurana essenciais sejam empreendidas e que envolvam toda equipe.
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Confirmar que todos os membros da equipe se apresentaram pelo nome e funo Os membros da equipe operatria podem mudar com frequncia. A abordagem eficaz de situaes de alto risco requer que todos os membros da equipe compreendam quem cada membro e suas funes e capacidades. Uma simples apresentao alcanar isto. O coordenador solicitar que cada pessoa na sala se apresente pelo nome e funo. As equipes cujos membros j esto familiarizados uns com os outros podem confirmar que todos tenham sido apresentados, mas novos membros ou funcionrios que tenham se revezado dentro da sala de operao desde a ltima cirurgia devem se apresentar, incluindo estudantes ou outras pessoas. O cirurgio, o anestesiologista e a equipe de enfermagem confirmam verbalmente o paciente, o stio cirrgico e o procedimento Esta etapa a pausa cirrgica padro e vai de encontro aos padres de muitas agncias reguladoras nacionais e internacionais. Imediatamente antes da inciso cirrgica, a pessoa que coordena a Lista de Verificao ou outro membro da equipe solicitar que todos na sala de operao parem e confirmem verbalmente o nome do paciente, a cirurgia a ser realizada, o stio cirrgico e, quando isto seja adequado, o posicionamento do paciente a fim de evitar uma cirurgia no paciente ou stio errado. Por exemplo, o profissional da equipe de enfermagem pode anunciar Vamos fazer nossa pausa cirrgica e ento continuar, Todos concordam que este o paciente X, sendo submetido a um reparo de hrnia inguinal direita?. Este quadro no deve ser demarcado at que o anestesiologista, o cirurgio e o profissional de enfermagem dem sua concordncia de maneira explcita e individual. Se o paciente no estiver sedado, recomendado que ele tambm confirme. Eventos Crticos Previstos A comunicao efetiva dentro da equipe um componente crtico da cirurgia segura, do trabalho de equipe eficiente e da preveno de complicaes importantes. Para assegurar a comunicao de questes relacionadas a pacientes crticos, durante a pausa cirrgica o coordenador da Lista de Verificao conduz uma rpida discusso entre o cirurgio e as equipes de anestesiologia e de enfermagem a respeito de riscos graves e planejamentos operatrios. Isto pode ser feito simplesmente atravs de uma pergunta especfica, feita em voz alta, a cada membro da equipe. A ordem da discusso no importa, mas cada quadro deve ser marcado apenas aps o fornecimento de informao de cada disciplina clnica. Durante procedimentos de rotina ou naqueles onde toda a equipe est familiarizada, o cirurgio pode simplesmente declarar Este um caso de rotina com X de durao e ento perguntar ao anestesiologista e ao profissional da equipe de enfermagem se eles tm alguma preocupao especial.
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Reviso do cirurgio: quais so as etapas crticas ou inesperadas, durao da cirurgia, perda sangunea prevista? Intenciona-se que uma discusso sobre etapas crticas ou inesperadas informe, no mnimo, a todos os membros da equipe sobre quaisquer etapas que coloquem o paciente em risco para perda rpida de sangue, danos ou outras morbidades importantes. Esta tambm uma chance para revisar etapas que possam requerer equipamentos especiais, implantes ou preparaes. Reviso da equipe de anestesiologia: h alguma preocupao especfica sobre o paciente? Em pacientes sob risco para perdas sanguneas importantes, instabilidade hemodinmica ou outra morbidade maior devido ao procedimento, um membro da equipe de anestesiologia deve revisar em voz alta os planos e preocupaes especficos para ressuscitao em particular, a inteno de usar hemoderivados e quaisquer caractersticas complicadoras do paciente ou comorbidades (como doena pulmonar ou cardaca, arritmias, distrbios hemorrgicos, etc.). Entende-se que muitas cirurgias no acarretem em riscos particularmente crticos ou preocupaes que devam ser compartilhadas com a equipe. Em tais casos, o anestesiologista pode simplesmente dizer: Eu no tenho preocupao especial a respeito deste caso. Reviso da equipe de enfermagem: a esterilizao foi confirmada (incluindo os resultados dos indicadores)? H questes relacionadas a equipamentos ou quaisquer preocupaes? O instrumentador ou o tcnico que dispe o equipamento para o caso deve confirmar verbalmente que a esterilizao foi realizada e que, no caso de instrumentos esterilizados por calor, um indicador de esterilizao mostrou esterilizao bem sucedida. Qualquer discrepncia entre os resultados esperados e verdadeiros do indicador de esterilizao deve ser relatada a todos os membros da equipe e deve ser resolvida antes da inciso. Esta tambm uma oportunidade para discutir quaisquer problemas sobre o equipamento e outras preparaes para a cirurgia ou quaisquer preocupaes de segurana que o instrumentador ou o profissional da equipe de enfermagem possam ter, particularmente as que no foram enfocadas pelo cirurgio e equipe de anestesiologia. Se no h preocupaes especficas, entretanto, o instrumentador ou o tcnico podem simplesmente dizer, A esterilizao foi verificada. Eu no tenho preocupaes especiais. A profilaxia antimicrobiana foi realizada nos ltimos 60 minutos? Apesar da forte evidncia e do amplo consenso de que a profilaxia antimicrobiana contra infeces de feridas mais efetiva se os nveis sricos e/ou teciduais de antimicrobianos forem alcanados, as equipes cirrgicas so inconstantes no que diz
respeito administrao de antimicrobianos dentro de uma hora antes da inciso. Para reduzir o risco de infeces cirrgicas, o coordenador perguntar em voz alta durante a Pausa Cirrgica se os antimicrobianos profilticos foram administrados durante os ltimos 60 minutos. O membro da equipe responsvel pela administrao de antimicrobianos (geralmente o anestesiologista) deve realizar a confirmao verbal. Se os antimicrobianos profilticos no foram administrados, eles devem ser administrados agora, antes da inciso. Se os antimicrobianos foram administrados h mais tempo que 60 minutos, a equipe deve considerar a repetio da dose; o quadro deve ser deixado vazio se nenhuma dose adicional for dada. Se os antimicrobianos profilticos no so considerados adequados (p.ex. casos sem inciso cirrgica, casos contaminados para os quais os antimicrobianos esto sendo usados para tratamento), o quadro no se aplica deve ser marcado uma vez que a equipe confirme esta informao. As imagens essenciais esto expostas? As imagens so crticas para assegurar o planejamento adequado e a conduo de muitas cirurgias, incluindo os procedimentos ortopdicos, da coluna e torcicos e muitas resseces tumorais. Durante a Pausa Cirrgica, o coordenador deve perguntar ao cirurgio se as imagens so necessrias para o caso. Em caso afirmativo, o coordenador deve confirmar verbalmente que as imagens essenciais esto na sala e expostas de maneira proeminente para uso durante a cirurgia. Somente ento o quadro deve ser marcado. Se as imagens so necessrias, mas no esto disponveis, devem ser obtidas. O cirurgio decidir se continuar sem as imagens se estas so necessrias, mas no esto disponveis. Em tais situaes, entretanto, o quadro deve ser deixado sem marcao. Se as imagens no so necessrias, o quadro no se aplica deve ser marcado.
Neste ponto a pausa cirrgica concluda e a equipe pode prosseguir com a cirurgia.
Como executar a Lista de Verificao: em detalhes A Sada A Sada deve ser concluda antes da remoo do paciente da sala de operao. O objetivo facilitar a transferncia de informao importante para as equipes responsveis pela assistncia do paciente aps a cirurgia. A Sada pode ser iniciada pela equipe de enfermagem, cirurgio ou anestesiologista e deve ser concluda antes de o cirurgio deixar a sala. Pode coincidir, por exemplo, com o fechamento da ferida. Novamente, cada quadro deve ser marcado apenas aps o coordenador ter confirmado que cada item foi resolvido pela equipe.
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O profissional da equipe de enfermagem confirma verbalmente com toda a equipe:
O nome do procedimento registrado Como o procedimento pode ter sido modificado ou aumentado durante o curso de uma operao, o coordenador da Lista de Verificao deve confirmar com o cirurgio e a equipe exatamente qual procedimento foi realizado. Isto pode ser feito como uma pergunta, Qual procedimento foi realizado? ou como uma confirmao Realizamos o procedimento X, certo?
Que as contagens de instrumentais, compressas e agulhas estejam corretas (ou no se aplicam)?

Instrumentais, compressas e agulhas retidas so erros incomuns, mas persistentes e potencialmente calamitosos. O profissional da equipe de enfermagem ou o instrumentador deve, portanto, confirmar verbalmente a concluso das contagens finais de compressas e agulhas. Em casos com cavidade aberta, as contagens de instrumentais tambm devem ser confirmadas quanto concluso. Se as contagens no so compatveis, a equipe deve ser alertada para que as medidas apropriadas possam ser tomadas (como examinar campos, lixo e ferida ou, se necessrio, obter imagens radiogrficas). Como a amostra est identificada (incluindo o nome do paciente)? A identificao incorreta das amostras patolgicas potencialmente desastrosa para um paciente e j foi demonstrada como uma fonte frequente de erros de laboratrio. O profissional da equipe de enfermagem deve confirmar a identificao/etiquetagem correta de qualquer amostra patolgica obtida durante o procedimento pela leitura em voz alta do nome do paciente, descrio da amostra e quaisquer indicaes orientadoras. H algum problema com os equipamentos para serem resolvidos? Problemas com equipamentos so universais em salas de operaes. A identificao precisa das fontes de falhas e de instrumentos ou equipamentos que funcionaram mal importante para impedir que aparelhos defeituosos sejam reintroduzidos na sala antes da resoluo dos problemas. O coordenador deve assegurar que os problemas com equipamentos que ocorram durante uma cirurgia sejam identificados pela equipe.
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O cirurgio, o profissional de anestesiologia e o profissional da equipe de enfermagem revisam as preocupaes fundamentais para a recuperao e abordagem do paciente O cirurgio, o anestesiologista e o profissional da equipe de enfermagem devem revisar a recuperao ps-operatria e o plano de tratamento, focando particularmente em questes anestsicas ou transoperatrias que possam afetar o paciente. Ocorrncias que representem um risco especfico para o paciente durante a recuperao e que possam no estar evidentes para todos os envolvidos so especialmente pertinentes. O objetivo desta etapa a transferncia eficiente e adequada de informao crtica para toda a equipe.
Com esta etapa final, a Lista de Verificao de segurana est concluda. Se desejado, a Lista de Verificao pode ser colocada nos registros do paciente ou mantida para A reviso da assegurao de qualidade.
Promovendo uma cultura de segurana As etapas de segurana devem inspirar mudanas efetivas que faro com que a equipe cirrgica cumpra com cada e todo elemento da Lista de Verificao. Modificando a Lista de Verificao A Lista de Verificao pode ser modificada para contemplar diferenas entre os servios com relao a seus processos, a cultura de suas salas de operaes e o grau de familiaridade de cada membro da equipe com o outro. Entretanto, a remoo de etapas de segurana porque estas no podem ser cumpridas no ambiente ou nas circunstncias existentes altamente desaconselhvel. As etapas de segurana devem inspirar mudanas efetivas que faro com que a equipe operatria cumpra com cada e todo elemento da Lista de Verificao. A fim de assegurar a rapidez, no se teve a inteno de que a Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS fosse abrangente. Os servios podem desejar adicionar etapas de segurana Lista de Verificao. As equipes devem considerar a adio de outras verificaes de segurana para procedimentos especficos, particularmente se eles fazem parte de um processo de rotina estabelecido no servio. Cada fase deve ser usada como uma oportunidade para verificar que as etapas crticas de segurana sejam consistentemente concludas. Etapas adicionais podem incluir a confirmao de profilaxia para tromboembolismo venoso por mtodos mecnicos (como meias e botas de compresso sequencial) e/ou mtodos mdicos (como heparina ou varfarina) quando indicado, a disponibilidade de implantes essenciais (como malhas ou prteses), outras necessidades de equipamento ou resultados crticos de bipsias pr-operatrias, resultados laboratoriais ou tipagem sangunea. Cada servio encorajado a reformar, reordenar ou revisar a Lista de Verificao para acomod-la prtica local enquanto
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assegura a concluso das etapas crticas de segurana de uma maneira eficiente. Os servios e indivduos so alertados, entretanto, para que no tornem a Lista de Verificao incontrolavelmente complexa.
Introduzindo a Lista de Verificao na sala de operao

Ser exigida alguma prtica para que as equipes aprendam a usar a Lista de Verificao de forma efetiva. Alguns indivduos a consideraro como uma imposio ou mesmo uma perda de tempo. O objetivo no recitar algo decorado ou impedir o fluxo de trabalho. A Lista de Verificao tem a inteno de fornecer s equipes um conjunto eficiente e simples de verificaes prioritrias para promover o trabalho de equipe efetivo e a comunicao e de encorajar a considerao ativa pela segurana dos pacientes em todas as cirurgias realizadas. Muitas das etapas da Lista de Verificao j so seguidas em salas de operaes em todo o mundo; poucas, entretanto, seguem todas de maneira confivel. A Lista de Verificao tem dois propsitos: assegurar a uniformidade da segurana do paciente e apresentar (ou manter) uma cultura que valorize a obteno desta segurana. A implementao bem sucedida requer a adaptao da Lista de Verificao s rotinas e expectativas locais. Isto no ser possvel sem um comprometimento sincero dos lderes nos hospitais. Para que a Lista de Verificao tenha xito, os chefes dos departamentos de cirurgia, anestesiologia e de enfermagem devem adotar publicamente a crena de que a segurana uma prioridade e que o uso da Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS pode ajudar a fazer disso uma realidade. Para demonstrar isso, eles devem usar a Lista de Verificao em seus prprios casos e regularmente, perguntar aos outros como a implementao est ocorrendo. Se no h uma liderana clara, a instituio de uma lista de verificao desta natureza pode gerar descontentamento e antagonismos. As listas de verificaes tm sido teis em muitos ambientes diferentes, incluindo cenrios de assistncia ao paciente. Esta Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS tem sido usada de maneira bem sucedida em uma diversa gama de servios de sade com uma srie de restries de recursos. A experincia mostra que com educao, prtica e liderana, as barreiras para a implementao podem ser superadas. Com planejamento adequado e comprometimento, as etapas da Lista de Verificao so facilmente cumpridas e podem fazer uma profunda diferena na segurana da assistncia cirrgica.
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Autores e colaboradores
Chefe do Programa A Cirurgia Segura Salva Vidas

Atul Gawande, Departamento de Normatizaes e Gesto em Sade, Escola de Sade Pblica de Harvard, Departamento de Cirurgia, Brigham and Womens Hospital, Boston, Massachusetts, Estados Unidos.
Editores
Atul Gawande, Departamento de Normatizaes e Gesto em Sade, Escola de Sade Pblica de Harvard, Departamento de Cirurgia, Brigham and Womens Hospital, Boston, Massachusetts, Estados Unidos. Thomas Weiser, Departamento de Normatizao e Gesto em Sade, Escola de Sade Pblica de Harvard, Boston, Massachusetts, Estados Unidos. Equipe de projeto no Departamento de Normatizaes e Gesto em Sade, Escola de Sade Pblica de Harvard, Boston, Massachusetts, Estados Unidos. William Berry Atul Gawande Alex Haynes Thomas Weiser
Equipe de projeto da Aliana Mundial para Segurana do Paciente, Organizao Mundial da Sade, Genebra, Sua Liam Donaldson, Presidncia Pauline Philip, Chefia do Programa Gerald Dziekan Agnes Leotsakos Douglas Noble Kristine Stave
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Agradecimentos adicionais
Didier Pittet, Hospital Universitrio de Genebra, Genebra, Sua Peter Pronovost, Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, Estados Unidos
Colaboradores
Paul Baker, Departamento de Anestesiologia, Starship Childrens Health, Auckland, Nova Zelndia Bruce Barraclough, Comisso Australiana para Segurana e Qualidade em Assistncia Sade, Sydney, Austrlia William Berry, Departamento de Normatizaes e Gesto em Sade, Escola de Sade Pblica de Harvard, Boston, Massachusetts, Estados Unidos Meena Cherian, Departamento de Tecnologias Essenciais em Sade, Organizao Mundial da Sade, Genebra, Sua Jeffrey Cooper, Departamento de Anestesiologia e Assistncia a pacientes graves, Hospital Geral de Massachusetts, Boston, Massachusetts, Estados Unidos Ara Darzi, Sub-secretrio Parlamentar do Departamento de Sade, Departamento de Cirurgia, Colgio Imperial de Cincia, Tecnologia e Medicina, Londres, Inglaterra E. Patchen Dellinger, Departamento de Cirurgia, Escola de Medicina da Universidade de Washington, Seattle, Washington, Estados Unidos Laura Devgan, Departamento de Cirurgia, Universidade Columbia, Cidade de Nova York, Nova York, Estados Unidos John Eichhorn, Departamento de Anestesiologia, Universidade de Kentucky, Lexington, Kentucky, Estados Unidos Atul Gawande, Departamento de Normatizaes e Gesto em Sade, Escola de Sade Pblica de Harvard, Departamento de Cirurgia, Brigham and Womens Hospital, Boston, Massachusetts, Estados Unidos Alex Haynes, Departamento de Normatizaes e Gesto em Sade, Escola de Sade Pblica de Harvard, Boston, Massachusetts, Estados Unidos Teodoro Herbosa, Departamento de Cirurgia, Hospital Geral das Filipinas, Universidade das Filipinas, Manila, Filipinas Nongyao Kasatpibal, Faculdade de Enfermagem, Universidade Chiang Mai, Chiang Mai, Tailndia Clifford Ko, Departamento de Cirurgia, Centro Mdico de Los Angeles da Universidade da Califrnia, Los Angeles, Califrnia, Estados Unidos Lola Jean Kozak, Centro Nacional de Estatsticas em Sade (aposentada), Hyattsville, Maryland, Estados Unidos Lorelei Lingard, Professora Adjunta, Departamento de Pediatria, Universidade de Toronto, Toronto, Ontrio, Canad Martin Makary, Departamento de Cirurgia, Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, Estados Unidos Lydia Matsumi, Hospital Aga Khan, Nairbi, Qunia
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Alan Merry, Departamento de Anestesiologia, Faculdade de Cincia Mdicas e da Sade, Universidade de Auckland, Auckland, Nova Zelndia Krishna Moorthy, Departamento de Cirurgia, Colgio Imperial de Cincia, Tecnologia e Medicina, Londres, Inglaterra Tong Yow Ng, Departamento de Obstetrcia e Ginecologia, Hospital Queen Mary, Hong Kong, China Shantanu Nundy, Aliana Mundial para Segurana do Paciente, Organizao Mundial da Sade, Genebra, Sua Fernando Otaiza-ORyan, Ministrio da Sade, Santiago, Chile Scott Regenbogen, Departamento de Normatizaes e Gesto em Sade, Escola de Sade Pblica de Harvard, Boston, Massachusetts, Estados Unidos Richard Reznik, Departamento de Cirurgia, Universidade de Toronto, Toronto, Ontrio, Canad Iskander Sayek, Departamento de Cirurgia, Escola de Medicina da Universidade Hacettepe, Ankara, Turquia K.M. Shyamprasad, Universidade Crist Martin Luther, Shillong, Meghalaya, ndia Ali Sindi, Gabinete do Primeiro Ministro, Governo Regional do Curdisto, Erbil, Iraque Olaiton Soyannwo, Departamento de Anestesiologia, Universidade de Ibadan, Ibadan, Nigria Julie Storr, Aliana Mundial para Segurana do Paciente, Organizao Mundial da Sade, Genebra, Sua Charles Vincent, Unidade de Pesquisa sobre Segurana Clnica, Colgio Imperial de Cincia, Tecnologia e Medicina, Londres, Inglaterra Thomas Weiser, Departamento de Normatizaes e Gesto em Sade, Escola de Sade Pblica de Harvard, Boston, Massachusetts, Estados Unidos Andreas Widmer, Medicina Interna e Infeco, Universidade de Basel, Basel, Sua Iain Wilson, Departamento de Anestesia, Hospital Royal Devon and Exeter, Exeter, Inglaterra David Wisner, Departamento de Cirurgia, Universidade da Califrnia Davis, Sacramento, Califrnia, Estados Unidos Kate Woodhead, Amigos da Enfermagem Africana (Friends of African Nursing), Leeds, Inglaterra
Agradecimentos pela assistncia

Rachel Davies, Departamento de Biocirurgia e Tecnologia Cirrgica, Colgio Imperial de Cincia, Tecnologia e Medicina, Londres, Inglaterra Bryce Taylor, Departamento de Cirurgia, Universidade de Toronto, Toronto, Ontrio, Canad Katherine Thompson, Departamento de Normatizaes e Gesto em Sade, Escola de Sade Pblica de Harvard, Boston, Massachusetts, Estados Unidos
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Agradecimentos pela coordenao e apoio

Hilary Coates, Aliana Mundial para Segurana do Paciente, Organizao Mundial da Sade, Genebra, Sua Martin Fletcher, Agncia Nacional para Segurana do Paciente, Londres, Inglaterra Helen Hughes, Pacientes para Segurana do Paciente (Patients for Patient Safety), Aliana Mundial para Segurana do Paciente, Londres, Inglaterra Sooyeon Hwang, World Alliance for Patient Safety, Aliana Mundial para Segurana do Paciente, Organizao Mundial da Sade, Genebra, Sua Claire Lemer, Departamento de Sade, Londres, Inglaterra Fiona Stewart-Mills, Aliana Mundial para Segurana do Paciente, Organizao Mundial da Sade, Genebra, Sua
Membros dos grupos de trabalho

Bruce Barraclough, Presidente, Comisso de Excelncia Mdica de New South Wales, Sydney, Austrlia William Berry, Pesquisador adjunto, Escola de Sade Pblica de Harvard, Boston, Massachusetts, Estados Unidos Meena Cherian, Mdica, Assistncia Cirrgica Essencial e de Emergncia, Departamento de Tecnologias Essenciais em Sade, Organizao Mundial da Sade, Genebra, Sua Ara Darzi (Chefia, Grupo de trabalho do Equipes Cirrgicas Seguras), Subsecretrio Parlamentar do Departamento de Sade, Departamento de Cirurgia, Colgio Imperial de Cincia, Tecnologia e Medicina, Londres, Inglaterra E. Patchen Dellinger, Professor de Cirurgia, Universidade do Centro Mdico de Washington, Seattle, Washington, Estados Unidos John Eichhorn, Professor, Departamento de Anestesiologia, Universidade do Centro Mdico de Kentucky, Lexington, Kentucky, Estados Unidos Atul Gawande (Chefe do Programa), Professor Adjunto, Departamento de Normatizaes e Gesto em Sade, Escola de Sade Pblica de Harvard, Departamento de Cirurgia, Brigham and Womens Hospital, Boston, Massachusetts, Estados Unidos Alex Haynes, Pesquisador Associado, Escola de Sade Pblica de Harvard, Boston, Massachusetts, Estados Unidos Teodoro Herbosa, Professor Adjunto, Departamento de Cirurgia, Hospital Geral das Filipinas, Universidade das Filipinas, Manila, Filipinas Nongyao Katsatpibal, Professor, Faculdade de Enfermagem, Universidade Chiang Mai, Chiang Mai, Tailndia Clifford Ko, Professor Adjunto, Universidade da Califrnia no Centro de Resultados Cirgicos de Los Angeles, Los Angeles, Califrnia, Estados Unidos
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Lola Jean Kozak, Estatstica em Sade (aposentada), Centro Nacional de Estatsticas em Sade, Hyattsville, Maryland, Estados Unidos Martin Makary (Chefia, Grupo de trabalho sobre mensuraes), Professor Adjunto de Cirurgia, Escola de Medicina da Universidade John Hopkins, Baltimore, Maryland, Estados Unidos Alan Merry (Chefia, Grupo de trabalho sobre Anestesia Segura), Diretor, Departamento de Anestesiologia, Universidade de Auckland, Nova Zelndia Krishna Moorthy, Professora de Clnica, Departamento de Biocirugia e Tecnologia Cirrgica, Colgio Imperial Londres, Inglaterra Lydia Mutsumi, Diretora de Salas de Operao, Hospital Universitrio Aga Khan, Nairbi, Qunia Tong Yow Ng, Professor Adjunto de Clnica, Departamento de Obstetrcia e Ginecologia, Hospital Queen Mary, Hong Kong, China Fernando Otaiza, Diretor, Programa de Controle de Infeco, Ministrio da Sade, Santiago, Chile Richard Reznik, Titular, Departamento de Cirurgia, Universidade de Toronto, Toronto, Ontrio, Canad Iskender Sayek (Chefia, Grupo de trabalho sobre Prevena de Infeco de Stio Cirrgico), Chefe da Ctedra de Cirurgia, Escola de Medicina da Universidade Hacettepe, Turquia K.M. Shyamprasad, Reitor, Universidade Crist Martin Luther, Shillong, Meghalaya, India Ali Sindi, Conselheiro Snior, Gabinete do Primeiro Ministro, Governo Regional do Curdisto, Erbil, Iraque Olaitan Soyannwo, Professor, Departamento de Anestesia, Universidade de Ibadan, Nigria Julie Storr, Funcionria Tcnica, Aliana Mundial para Segurana do Paciente, Organizao Mundial da Sade, Genebra, Sua Thomas Weiser, Pesquisador associado, Escola de Sade Pblica de Harvard, Boston, Massachusetts, Estados Unidos Andreas Widmer, Professor, Hospital Cantonal, Clnica da Universidade de Basel, Basel, Sua Iain Wilson, Diretor da Junta Mdica, Departamento de Anestesia, Hospital Royal Devon and Exeter, Exeter, Inglaterra Kate Woodhead, Fundadora e Presidente da Trustees, Amigos da Enfermagem Africana (Friends of African Nursing), Leeds, Inglaterra
Organizao Mundial da Sade:

Liam Donaldson, Presidncia, Aliana Mundial para Segurana do Paciente Gerald Dziekan, Diretor de Projeto Helen Hughes, Diretora do Gabinete para Segurana do Paciente da OMS, Londres Agnes Leotsakos, Jurdico
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Douglas Noble, Conselheiro Clnico Pauline Philip, Secretaria Executiva Kristine Stave, Desenvolvimento de Associaes
Consultores adicionais

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Jon Ahlberg, Landstingens msesidiga frskringsbolag, Sucia Kurian Joseph Alappat, Federao de Obstetrcia e Ginecologia da Asia e Oceania, ndia Peter Angood, Comisso Conjunta, Estados Unidos Irini Antoniadou, Associao Europia de Enfermeiros de Sala de Operao, Sucia Marco Baldan, Comit Internacional da Cruz Vermelha, Sua Consuelo Basili, Policlnica do Hospital Universitrio de Modena, Itlia Mohamed Saleh Ben Ammar, Hospital Mongi Slim, Tunsia David Benton, Conselho Internacional de Enfermeiros, Sua Karsten Boden, Federao Suia de Enfermeiros e Enfermeiros Anestesistas, Sua Robert Brooks, Associao Americana de Cirurgia Ortopdica, Estados Unidos Anselmo Campagna, Policlnica do Hospital Universitrio de Modena, Itlia Catherine Chen, Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins, Estados Unidos Paul Craig, Centro Mdico de San Diego da Universidade da Califrnia, Estados Unidos Richard Croteau, Comisso Conjunta Internacional, Estados Unidos Gauthier Desuter, Universidade Catlica de Louvain, Blgica Neelam Dhingra-Kumar, Equipe de Segurana do Sangue (Blood Safety Team), Departamento de Tecnologias Essenciais em Sade, Organizao Mundial de Sade, Genebra, Sua Lena Dohlman, Hospital Geral de Massachusetts, Estados Unidos Marita Eisenmann-Klein, Confederao Internacional de Cirurgia Plstica Reconstrutora e Esttica, Alemanha Bjrn Fahlgren, Aparelhos e Tecnologia Mdica, Organizao Mundial de Sade, Genebra, Sua Edmundo Ferraz, Hospital Federal de Pernambuco, Brasil Abe Fingerhut, Centro Hospitalar Intercomunitrio, Frana Tesfamicael Ghebrehiwet, Conselho internacional de Enfermeiros, Sua Aberra Gobezie, Hospital de Referncia da Universidade de Debub, Etipia Christine Goeschel, Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins, Estados Unidos Peter Crichton Gordon, Universidade de Cidade do Cabo, Africa do Sul Linda Groah, Associao de Enfermeiros Perioperatrios Registrados, Estados Unidos Paul Hahnloser, Colgio Internacional de Cirurgies, Sua Felix Harder, Sociedade Internacional de Cirurgia, Sua Phil Hassen, Instituto Canadense de Segurana do Paciente, Canad Awori Hayanga, Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins, Estados Unidos
Ahmed Hazem Helmy, Instituto de Pesquisas Theodore Bilharz, Egito Jaap Hoekman, Associao Holandesa de Funcionrios de Anestesia, Pases Baixos Andrei Issakov, Polticas Pblicas e Operaes em Sistemas de Sade, Organizao Mundial de Sade, Genebra, Sua Cosmas Kalwambo, Assessoria de Pacientes e Servio de Coordenao, Zmbia David Kennedy, Sistema de Sade da Universidade da Pensilvnia, Estados Unidos Pattapong Kessomboon, Universidade Khon Kaen, Tailndia Angela Lashoher, Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins, Estados Unidos David Loose, Associao Nacional para Qualidade na Assistncia em Sade, Estados Unidos T.E. Madiba, Universidade de KwaZulu-Natal, Africa do Sul Nana Yaw Manu, Hospital do Distrito de Bekwai, Gana Charles Mock, Preveno da Violncia e de Leses e Incapacidade, Organizao Mundial de Sade, Genebra, Sua Joachim Nagel, Unio Internacional para Cincias Fsicas e de Engenharia em Medicina, Alemanha Sergelen Orgoi, Universidade de Cincias da Sade, Monglia C. Palanivelu, Instituto de Treinamento Nacional, ndia Annette Pantle, Comisso de Excelncia Mdica de New South Wales, Austrlia Gheorghe Peltecu, Hospital de Filantropia, Romnia Wolfhart Puhl, Federao Europia das Associaes Nacionais de Ortopedia e Traumatologia, Sua Jane Reid, Associao para Prtica Perioperatria, Inglaterra Matthias Richter-Turtur, Chirurgie-Kreisklinik, Alemanha Pascal Rod, Federao Internacional de Enfermeiros Anestesistas, Frana Hamid Rushwan, Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia, Inglaterra Christopher Russell, Colgio Real de Cirurgies da Inglaterra, Inglaterra Daniel Scheidegger, Universidade de Basel, Sua Uwe Schulte-Sasse, Alemanha J. Bryan Sexton, Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins, Estados Unidos Peter Sikana, Reservas das Naes Unidas para a Populao, Serra Leoa Michael Stark, Nova Academia Cirrgica Europia, Alemanha MaryJo Steiert, Associao de Enfermeiros Perioperatrios Registrados, Estados Unidos Grace Tang, Academia de Medicina de Hong Kong, China Bryce Taylor, Universidade de Toronto, Canad Gia Tomadze, Associao de Transplantologistas da Gergia, Gergia Isabeau Walker, Hospital Great Ormond Street, Inglaterra David Whitaker, Associao de Anestesistas da Gr-Bretanha e Irlanda, Inglaterra Eize Wielinga, Hospital Rijnland, Pases Baixos David Wilkinson, Departamento de Anestesia, Hospital St Bartholomew, Inglaterra David Wong, Sociedade Norte Americana da Coluna, Estados Unidos Suzette Woodward, Agncia Nacional de Segurana do Paciente, Inglaterra
ISBN: 978-85-87943-98-9
9 788587 943989
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Seguranca Paciente Cirurgia Salva Manual

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ALIANA MUNDIAL PARA A SEGURANA DO PACIENTE

CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS MANUAL

ALIANA MUNDIAL PARA A SEGURANA DO PACIENTE

SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANA DO PACIENTE

ALIANA MUNDIAL PARA A SEGURANA DO PACIENTE

SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANA DO PACIENTE

57 71 79 87 143 150 153

165 189 193 205

Alberto Beltrame Secretrio de Ateno Sade

Dirceu Raposo Presidente da Anvisa

O Desafio A Cirurgia Segura Salva Vidas: identificando solues

A abordagem A Cirurgia Segura Salva Vidas

Progresso por meio do programa A Cirurgia Segura Salva Vidas

Padres de morbidade e mortalidade prevenveis durante anestesiologia

Abordagens para melhorar a segurana em anestesiologia

Evidncias na monitorizao com oximetria de pulso e capnografia

Nenhuma diferena na funo cognitiva entre os grupos

Preparao e aplicao de anestesiologia

Risco de aspirao? Alergias?

Procedimentos essenciais O mesmo do nvel 1 com os seguintes acrscimos:

Procedimentos essenciais O mesmo do nvel 2 com os seguintes acrscimos:

Drogas As mesmas do nvel 1, mas tambm:

Drogas As mesmas do nvel 2 com os seguintes acrscimos:

Incidncia de dificuldades e falhas no manejo das vias areas

Taxa de falhas (%)

Avaliao das vias areas

Fig. 3.1 Classificao de Mallampati da via area

Manejo da via area

Aspirao de contedo gstrico

Recomendaes Altamente recomendadas:

Do manual de Suporte Avanado de Vida no Trauma, do Colgio Americano de Cirurgies (6)

Ressuscitao de pacientes hipovolmicos

Preveno da perda sangunea

Manejo da perda sangunea

No de anestesiologias 8.312 28.965 16.739 55.426 10.806 6.709 74.478

No de erros com drogas 12 31 26 63 81 41 364

Tipos de reaes adversas

Causas de erros na aplicao de medicamentos perioperatrios

NNIS, Sistema Nacional de Vigilncia Nosocomial

Preveno e vigilncia de infeco do stio cirrgico

Definies das infeco de stio cirrgico

Tecidos moles profundos

ISC-IP Incisional Profunda ISC-OC de rgo/ Cavidade (fascia e msculo)

Infeco do stio cirrgico - ISC

Mtodos de classificao das infeces

Vigilncia das infeces do stio cirrgico

Durao da internao properatria

Anti-sepsia pr-operatria da pele

Nmero necessrio para tratar e evitar uma infeco de stio cirrgico

Cardaca234,235 Histerectomia236 Craniotomia237-239 Espinhal240 Substituio articular total Mama e hrnia221

Minimizando a contaminao na sala de operao

Garantindo a esterilizao dos instrumentais cirrgicos: indicadores de esterilizao

Calor (ar seco)

Plasma de perxido de hidrognio

cido paractico lquido em equipamento automtico Formaldedo

Recomendaes Altamente recomendadas:

Documentao das contagens

Explorao metdica da ferida antes do fechamento

Recomendaes Altamente recomendadas:

Padres de interrupo na comunicao

Reduzindo a interrupo na comunicao durante a cirurgia

Uso das listas de verificaes para melhorar a segurana e a comunicao

O ambiente adequado para o fornecimento seguro da assistncia?

A assistncia efetiva e adequada?