if etna cu tlre Abad Yn 06 Gres Qo) aUiA’SAKiT ‘co: 00118 TROKINIA vey ovr a7Hes8 RE STK —— tmatesturpesematcon nn FORMULIR DATA SOSIAL PASIEN Diisi oleh petugas LOBBY /administrasi IGD/TPPRE | Nama Lengkap. | Tempar Hama Tal Lahir worm (THOT HI RM O1 No. Ktp/ 14 Card tain Denis Ketamin Dtaki-taki _OPerempuan | Status Perkawinan OMenikah CO Belum Menikah _CiDuda/Janda [Jalan/ Gang IN. RY Rw Kelurahan/Desa ‘Nlamat Lengkap ae | No. Telp | Email ‘Agama Otslam = CKatolik = Buda Kenghucu Dikristen Hind Denenenenne Behasa Diindonesia CJawa Madura Inggris oO Suku O3awa CO Madura ‘Status Kependudukan cownr OOWNA Pekerjaan CPTPG = CWiraswasta. — Citni/Polri | CoPelajar/Mahasiswa Dainnya . Nilai-Nilai Kepercayaan Yang Dimilki | CUTidak Ada Pasien Yang Perlu Diketahui Petugas | C) aga, Rumah Sakit " | Alamat & No. Telp Tempat Kerja ‘Nama Ibu Kandung Keluarga Terdekat ‘Alamat Pemberitahuan Terdekat No. Telp Beriah tanda V pada tanda (yang sesual Dipindai dengan CamScannerRM 03a. Jendrat Ahmad Yani no 69 Gres 160: 031-99100118 — “ Yelp :on1-3972058 Tol. Lair {matt :sburspa@emat com ‘0K neem TOE ff PERSETWDUAN UMUM ( GENERAL CONSENT ) Yong bertndstangan ati in Nama Tol lade Jers telomin haomst No Te ‘dala Git saya sendiiitisuami/andk/ayahyiou® ‘Renanggung wa pasien ‘Nama Pasien ‘Nomar Rekam Meds ‘Tonggal Lair Namat NoTep PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAME DAN MENGISE INFORMAST BERIKUT 1. mac un gm sect rE nn an sr i en mec a ae es a ae mr ieee ace ges a 12. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, Saya menyetujul dan memberlkan persetujuan untuk mendapat pelayenan recoil eatin ew a ae etme eee oe | ee ee a eae a a Secaraas 2 ee eee ae men ae a a eS ae a cepa Ce a eel me mo eae ee Se se eo ea pa Soweto ee cane cae Se a OC eae eee eta er Sar et ro se eet cai rn oe ee een perio oat Seri nc Sk Sc pe ‘perewatan(beri tanda (¥) pada kotak) : ocean eee: (CSaya mengijinkan semua orang menjenguk saya, kecual,.... “ Son caterer achat ontaas 2, Santi ee OT Cpe at ne a ci ete bape eee « Satta en me oo ‘asian dan pengobatan yang saya teria kepada: 2, Dolter dan tenga hesehatan lin yang memberkan asuhan kepada say Perusahaan asurans! kesehatan atau perusahaan lannya atau phak an Yang menjamin pembayaan saya. 2. rnrOnwiSi Raa ia 2. Saya dak ciperkenankan membava barang-barang berharga yang tidak dpertukan (seperti: pehiasan eer, ‘ama dalam perewatan di RS Petrokimia Gresk. Saya memahami dan menyetujul bahwa epabla soya ‘membawanye, maka RS Petrokimia Gresk tdak bertanggung Jawad terhadep kehitangan, kerusakan atau pencuran. Bla tidak ada anggota Keluarga yang bisa membawa pulang barang berharga tersebut, RS mengambil all dan ‘menyedalan tempat pentipan barang milk pasien dl tempat pentipan barang milk pasien dt tempat resmi yang telah dein RS, Saye telah menenma informas: tentang peraturan yang diberiskukan oleh rumah sak dan saya beserta keluarga berseda untuk mematuhinya,temasuk akan mematnl jam berkunjung pasien sesua dengan aturan dl rumah sak 0. ogg helvarga saya yang menunggu say, berseda untuk sellu memaiaitanda pengenal Khusus yang diberian ‘leh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiop keluarga dan siapapun yang akan mengunjung! saya cvar jam berkunjung, beseda untuk dint diperksa Wenitasnya dan memakal ents yang diberian oleh RS. 18. PENGAIUAN KELUHAN ‘Sve menyetakan bah saya telah menerma informast tentang adanya tatacara mengaukan dan mengatasi keluhan| tertat pelayenan medi: yang diberian terhadap dit saya. Saya setuju untuk mengiat tatacara mengajuken keluhan ‘sual prosedur yang ada, Penanganan komplain romr 081331706002. *) Covet yang tidak pela ae Dipindai dengan CamScannerO O Jandel Ahmad Yan no 69 Gresik 1e0 03199100138 Telp 0313978658 mal:sburspe@xmal.com Mama up Tol Lahie : NK fff wer CCT HL] NEWASIAN PEMBAYARAN, 2, Merjalpasen dengan status sebaga: (lng salah sat 1/2/3 dbawah in) 4) PASIEN UMUM (ber tndo (9) pada kota): ‘Ca acen unum, karena dak rrempunyalasurans! CCasen umum,karena dengan sada dak mou menggunskan Asurans exmintam ketas: kel 1 Gedung Rp annnnennefnar Cees 2 Gedung Dikeias 3: Rp. 186.500/nart, Dikeias VP : Rp. 496.000/nar Dkeias vie 1 Gedung Fo, nn fai eta VIP 2 Gedung ‘Bkeias wiP Gecung +p. “That, Kelas PRESIDEN SUITE: Rp. 2021.S00/ar. Damar tots: Rp. at Crema 104: Ap. ha ~ Hara datas belum termasuk, 250 pelayanany-viste dokter,sewa alt kedokteran,tindakan meds yang dlakukan, cat dan pemerisaan penurjng anny. ~ Saya bertanggungjaweb untuk membayer semua blaya yang imbu selama peravatanpasendan abaya unas pada sat asin slesoiperawatan (pada sat pulang). 2) PASIEN BPIS KESEHATAN dengan nomordettas BP35 KESEHATANGKt (Ger tanda (8) pada tak) (32.1 TIDAK NAIK KELAS *) (732.2 PASIEN BP2S KESEHATAN NAIK KELAS PERAWATAN C2 Naik tngkat (non VIP bersela membayr sels iayaberasatan sesh tah INACBGS *) "tidak mendapatian print encian bay, dkarenakan untuk Wim ke BPS (712.3 PASIEN BPIS KESEHATAN NAIK 2 TINGKAT / UMUM Nak 2 tnghat atau lebih 6 aS ae KE ne KD SECO otomalsKepesertaan BPIS dangoap “Tanda Tangan pasien/keluarga = eluarga terdekat ‘Namat Pembertahuan terdekat Wo. Te: l | Dixrt Och (dokter pengiimfrajukan): “Ramat Lengkap Dakter peng Tol Mask: Diagnosa Masuk : Dotter yang merewat rit: etugas yang menerima = "Tanda Tangan = Diisi oleh dokter/OP3P- Tol. Keluar : Diagnosa Keluar © Pusu Lamanya Drawat : Kode ICD 10 Diagnosis PA snmnnnansnnn eeinggal Tot Sebab Kecelakaan Jam Gee Cara Weluar RS Petrokimia Gresk: Readaan Pasien waltu Keluar: D Atas Persetujuan Meninggal 1 sembun _ Meninggat < 48 Jam 1D pulang Paksa =O G belum Sembun Cl Meninggal 2 48 Jam 1 Dinjuk ke. 1 Ada perbaikan "RIWAYAT ALERGT TNFEKSI/MENULAR Tama dokter yang memulangkan atau ‘menyatakan meninggal: Berilah tanda V pada tanda [yang sesuai Dipindai dengan CamScanner"ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT IM frat seenent mation (ar doe atom wit 119 24 Jo Seon prin cravat) Diisi oleh Dokter TaMQDA nnn [RANAMNESA [om ‘Status Lokal Laietain ( Pemeriksaan Penunjang ) Diognose Ker Rencana ASUMAN D1AGNOSTIK: TERAPL LU Nama dan Dipindai dengan CamScanner@ MAH Skit ©) naa Tae ((" eaeeis 'ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DEWASA ver CT HOCH TI DSi OLEH PERAWAT Manuka Rawat anes Tae we Tanga Sumber sta: [3 Pasen end Waa ns {Ey Fer, a nnn - Wbunesn ‘ Prete a Boragtain nana 7 abn - Gest Penaiterpretertasia’” CD Tidak” EW, bata: a. : ‘sl Masa: tall Goa Barra 16) tsi Rawat aaj Maske: C]Dotangsendet C2) Dantarkeluags (J Pujbandar RWAYAT KESEHATAN Talahan paten (sian MAFURTURDH IA) Foon way penyabsearang. +. wayat penyakt shut iwayat penyakit heuars ‘at yan sedangknsumsi” Tika,” Ada, us form, Reno! Obt wayat ales Eitidak Cive,Alerg!: Oba Jeni/nama Obst Matanan _ ae Real a Riwayat traf avah Dridak va reais le -Cordak Di Ya Riayat mero tidak va Jumioh:..--batang/han Cl ama inayat minum miowman ker : C} Tidak Ea, dens mish Riwayatperlteluarneged—: CJTiak EY. negara aT MASALA 7K READER OM Kesadoran Cocompormentis[ Abats C] Somnolent C]Soper (coma os Eien View ME Diverter sua v8 Tehran D3? fon OE Dipotermia Ns aft (] Teratur CITdak Testor o- - ates amt p02 o% 8 RESPIRASL Pergerakan dads :CAsimetis__Simetis [serbian mapas Polemate (ama 2 Teratur Cia reratur {ida tek liens Csict Ccheyne stokes ktusma D Gangguan perttaran Suara fos [vestler C) Rone don CQ Wheenng rs Sessknatas [Citak ads C2, ada saat: inssrasi essen {Pata naps tidak etek Distanat abies Gres asprast oterbantunatas — GIMeak- Ya, seis o- « sank [Eandak ve Produsi sputum: CMésk Gye, Wars Penegunsan lat medis -C]Tdok Ca, sebuthan: simeutast (CaPenurunan cuah rama antung ‘Deguler Cire jantung Suara antung (Dingak ado einan | CD Carers pert tidok rel ae leat ‘ners ‘Grae Ova, 1: [Desi prdarahan Distensivensjogusr Pegguraan Oba Secs eet dn Aman Cet Sampng Sera ineratnys cet dan Nt saneen ye | {GFereruaanperaatan eds sear eek dan aan tenn Rahabias ‘cud tangnyant bee | ‘Peter intertl obat &matanan 1 erent ranean [emaanean ale | [Maat zezman dso an rencanaauhan 1 Pemerisnan Penning (eases Proves Ratan ‘ahaa asa aanpengaatantermasit hs auhan ang © Penunsean Pelayo Nama / paraf_ PPA Materi Edukasi | T9!® | purasi | Metode | Evaluasi Posen Jam / » =) Edukator | jetuarga 7, fc: DBRS, Smal Obzrys, Prat aging, est +) Evaluasi: Sudah Menger, Re-edukast Dipindai dengan CamScanner