LAPORAN MEDIS AWAL

ASURANSI INDIVIDU PENJAMINAN PRUDENTIAL

(Penjaminan hanya dapat diberikan jika formulir ini di isi dengan lengkap dalam 1x24 jam sejak pasien yang juga merupakan tertanggung /
peserta yang diasuransikan "(untuk selanjutnya disebut “Pasien”) rawat inap)

No. LMA : MR2LA2

A. Identitas Pasien

1. Nama Pasien : SURYANTI PALULUN 7. Hak Kelas Kamar : 600.000

2. Tanggal Lahir : 10-Oct-1988 8. Hak Kelas Kamar ICU : 1.200.000

3. Jenis Kelamin : Perempuan 9. No Polis : 11640819

4. Nomor e-KTP : 7326175010880004 10. Nama PH / Perusahaan : SURYANTI PALULUN

5. Manfaat : Rawat Inap 11. Periode Polis : 10-Jun-2018

6. Status Polis : Aktif 12. Mata Uang : IDR

B. Informasi Perawatan

5. Estimasi Lama Perawatan :

1. Tanggal Masuk : 14-May-2023
6. Kamar Perawatan : Kelas : vip
2. Nama Rumah Sakit : Elim Rantepao, RS
Rp : 800.000
3. Dokter yang Merawat :
7. Jumlah Tempat Tidur : 1
4. No. Rekam Medis :
8. Estimasi Biaya Rawat Inap : 0

C. Informasi Medis

1. Keluhan : Sejak : Tanggal : Bulan : Tahun :

2. Hasil Pemeriksaan Fisik :

3. Tanda-tanda Vital : Tekanan darah: mmHg Nadi : x/menit Respirasi : x/menit Suhu : °C

4. Hasil Pemeriksaan penunjang (Mohon lampirkan) :

5. Diagnosa pasien dan tanggal pertama kali diagnose tersebut dibuat :

6. Rencana Terapi yang akan diberikan selama perawatan

Terapi Nama Obat dan Fisioterapi (jika ada)

Terapi Infus :

Terapi Injeksi :

Terapi Oral :

Lain - lain :
7. Rencana pemeriksaan diagnostik yang akan dilakukan dalam perawatan ini

No Nama Pemeriksaan Diagnostik Jelaskan mengapa pemeriksaan ini tidak dapat dilakukan dengan rawat jalan Estimasi Biaya

whitespace

whitespace

whitespace

8. Nama Pembedahan

Nama Pembedahan Tanggal Pembedahan Estimasi Biaya Pembedahan

whitespace

whitespace

whitespace

whitespace

whitespace

Status Pembedahan : Elective CITO ODC

9. Indikasi Rawat Inap :

Jika pasien tidak diberikan IVFD (infus) / obat injeksi, apakah perawatan ini
Ya Tidak
bisa dilakukan secara rawat jalan ?

Jika "Tidak", mohon jelaskan :

10. Apakah keluhan / diagnosa pasien berhubungan dengan :

Tanggal pertama kali Tanggal pertama kali

NO Diagnosis Lingkari terdiagnosa NO Diagnosis Lingkari terdiagnosa
(Tgl/Bln/Thn) (Tgl/Bln/Thn)

a Congenital Ya Tidak /spacing/ n Anal Fistula,Haemorroid Ya Tidak /spacing/

b Infertility Ya Tidak /spacing/ o Peptic Ulcer / Duodenal Ulcer Ya Tidak /spacing/

c Psychosomatic/Mental Disorder Ya Tidak /spacing/ p Hypertension Ya Tidak /spacing/

d Diabetes Melitus (DM) Ya Tidak /spacing/ q Gallstones / Cholelithiasis Ya Tidak /spacing/

e Disease of the teeth/mouth and its Ya Tidak /spacing/ r Hernia Nucleus Pulposus (HNP) / Ya Tidak /spacing/
complication Herniated Disc/ Spinal Disc Herniation,

f Stone/Calculus of Kidney /Urinary Tract Ya Tidak /spacing/ s Tumour, Cancer, Polyps, Cyst Ya Tidak /spacing/

g Cataract Ya Tidak /spacing/ t Thyroid Disease Ya Tidak /spacing/

h Semua jenis Henia Ya Tidak /spacing/ u Hysterectomy Ya Tidak /spacing/

i Tonsil / Adenoid Disease Ya Tidak /spacing/ v Abnormalities of the nasal cavity Ya Tidak /spacing/
/Septum/Clam incl Sinuse

j Heart and Vessel Disease Ya Tidak /spacing/ w Pregnancy Ya Tidak /spacing/

(Cardiovascular Disease)

k Tuberculosis Ya Tidak /spacing/ x HIV/Sexually Transmitted Disease Ya Tidak /spacing/

l Reproductive Disorders/ Endometriosis Ya Tidak /spacing/ y Aesthetic / Cosmetic Ya Tidak /spacing/

/ Adenomyosis

m Haemorrhoids Ya Tidak /spacing/ z Other Ya Tidak

11. Apakah Pasien pernah menemui dokter lain sebelum berkonsultasi dengan sejawat ? Ya Tidak

Jika "Ya" mohon diberikan detail informasi mengenai dokter tersebut dan tanggal berkonsultasi serta
lampirkan salinan atas hasil diagnosa tersebut

Nama Dokter Nama Rumah Sakit / Kllinik Diagnosa Terapi Tanggal Konsultasi
Pertama Kali

whitespace

12. Apakah Pasien sedang hamil saat dirawat inap ? Tandai (v) Ya, usia kehamilan : spaceminggu Tidak

Jika dijawab "Ya", apakah perawatan inap ini berkaitan dengan komplikasi kehamilan Ya Tidak

13. Apakah pasien sedang dalam pengobatan Rutin ? Tandai (v) Ya Tidak

Jika “Ya” mohon diberikan detil informasi mengenai pengobatan rutin tersebut.

Nama Dokter Nama Rumah Sakit / Kllinik Diagnosa Terapi Tanggal Konsultasi
Pertama Kali

whitespace

Saya, Dokter whitespacewhitespacewhitespacewhitespace dokter yang merawat pasien tersebut di atas dengan ini, menyatakan bahwa informasi

ketidakmampuan / penyakit Pasien yang diberikan di atas adalah benar dan akurat sesuai dengan sepengetahuan saya.

Bidang Keahlian : Tanda Tangan Dokter :

whitespace

Stampel Rumah Sakit : Tanggal :