DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL

UNIDAD ACADEMICA POSADAS año 2007

Prof.Adj.Dr.R.Flugelman

Materias:SALUD MENTAL ; PSICOSEMIOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA

PSIQUIATRÍA MODULO DE SALUD MENTAL del IAR

TRABAJO PRACTICO : Confección de una Historia Clínica

Integradora.

Objetivo: incorporar en la confección de la Historia Clínica, contenidos y

habilidades enseñados y aprendidos en las distintas materias del
Departamento de Salud Mental a lo largo de la carrera. Cada materia
implicará un mayor nivel de complejidad respecto de la anterior.

En la materia Salud Mental este TP se hará con personas entrevistadas (ej. TP

Estudio del proceso salud-enfermedad en un grupo familiar). En
Psicosemiología se hará con pacientes internados en las salas de Clínica
Médica. En Psiquiatría y en el Módulo de Salud Mental del IAR se hará tanto
con pacientes internados en las salas de Clínica Médica como con pacientes
ambulatorios del Servicio de Psiquiatría.

Fundamento: toda persona, y aquella que enfermó –tanto “somáticamente”

como “mentalmente”- , se manifiesta con signos y síntomas corporales
(explorados en la semiología general) y con conductas, comportamientos,
pensamientos, desempeños cognitivos, modalidades de reacción, afectos y
emociones (explorados en la psicosemiología), que van desde lo considerado
normal a lo tenido por patológico.
Estas últimas, son expresiones singulares del psiquismo de esa persona ,
manifestaciones de su vida mental , de su historia personal y vincular , y se
observan en el contexto del particular momento vital que está atravesando :
estar enfermo y, eventualmente , internado en una sala del Hospital.
Reconocer estas manifestaciones somáticas y mentales, integrarlas e incluirlas
tanto en la comprensión etiopatogénica de la enfermedad como en niveles
diagnósticos más abarcativos, permitirá un enfoque terapéutico ampliado y,
por ende, mucho más eficaz.
La anamnesis de estos datos generará una relación mucho más personalizada,
singular, que será gratificante para paciente y estudiante.
Historia Clinica
0) Fecha de realización de la H.C.

1) Los “Datos personales” (es el quién es esa persona y algunas de sus

circunstancias): nombre, edad, estado civil (y desde cuándo), instrucción,
ocupación, situación económica, domicilio y sus características,
composición de su familia, (dibujar el familigrama marcando los
convivientes actuales), modo de funcionamiento del grupo familiar,
vínculos significativos. Nacionalidad, lugar donde nació y donde se crió.

2) El “Motivo de consulta/ internación” : fecha, signos y síntomas y la

secuencia de hechos que lo llevaron a consultar/ internarse. La información
(e interpretación) que tiene sobre su enfermedad.

3) Los “Antecedentes de la enfermedad actual: (es la “historia” de su

enfermedad): los primeros signos de alarma, la significación que les dió, el
momento vital en el que aparecen, a quién le comunica primero su
malestar, el modo como es buscada la primera ayuda médica; la evolución
de la enfermedad hasta esta internación.

4) El impacto, como repercute, qué cambios produce en lo personal, en lo

familiar, en lo laboral y en lo económico.

5) La experiencia de estar internado: vivencias de la internación, de la sala,

del estar con otros pacientes, del trato del personal de salud (médicos, otros
profesionales, enfermeras, mucamas), de la vida cotidiana en la sala, de las
rutinas, de los pases; personas que lo visitan (quiénes, cada cuánto);
sensaciones, emociones, necesidades .

6) La semiología general :
7) La psicosemiología :
• Aspecto general y conducta
• Orientación y Conciencia
• Atención y concentración
• Memoria
• Sensopercepción
• Pensamiento , curso y contenido
• Juicio
• Inteligencia
• Actividad y Voluntad
• Afectividad (sentimientos / estado emocional) y estado de ánimo
• Personalidad
• Modo de afrontamiento de su enfermedad, como “toma” su enfermedad
(grado de resiliencia) y cómo “toma” su tratamiento (grado de
adherencia al mismo).
• Mecanismos de defensa predominantes

8) Impacto en el alumno-entrevistador (contratransferencia): nombrar y

describir vivencias, sensaciones, emociones que surgieron en el
entrevistador a lo largo de los encuentros con el paciente. ¿Cómo las
“manejó”?

9) Diagnósticos: niveles
1º) del comportamiento/ actitud/ conducta hacia el entrevistador
2º) del estado emocional y de ánimo, y de cómo esto afecta su evolución
3º) la actitud y comportamiento (reacción) hacia su enfermedad (como
“toma”/afronta su enfermedad) y hacia su tratamiento (adherencia); modo
o estilo de afrontamiento.
4º) funcionamiento de su grupo familiar (incluyendo modos como “toman”
la enfermedad, estilos y grado de continencia, de presencia, quiénes, etc.)
5º) de la personalidad (y del estilo complementario a implementar)
6º) de los factores psicológicos /emocionales y comportamentales (hábitos)
que inciden en su enfermedad (en su inicio, su curso o evolución y en su
recuperación)
7º) de los factores sociales que afectan su enfermedad
8º) de síndrome: a) por la agrupación de los síntomas y signos de la
semiología general
 b) “ “ “ “ de la
psicosemiología
9º) de patología a) orgánica o funcional
b) de trastorno mental (si lo hubiere)

10) Tratamiento: niveles y tipos de intervenciones terapéuticas

1º) de la patología orgánica o funcional
2) de la reacción ante su enfermedad (incluye su estado anímico)

3º) de la patología comportamental: hábitos, conductas (si la hubiere)

4º) de la patología psiquiátrica (si la hubiere)
5º) del grupo familiar
6º) de la situación social