PERDARAHAN POSTPARTUM

BAB I PENDAHULUAN

Salah satu masalah penting dalam bidang obstetri dan ginekologi adalah masalah perdarahan. Walaupun angka kematian maternal telah menurun secara dramati dengan adanya pemeriksaan-pemeriksaan dan perawatan kehamilan dan persalinan di rumah sakit dan adanya fasilitas transfusi darah, namun kematian ibu akibat perdarahan masih tetap merupakan faktor utama dalam kematian maternal. Perdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat fatal bagi ibu maupun janin, terutama jika tindakan pertolongan terlambat dilakukan, atau jika komponennya tidak dapat segera digunakan. Oleh karena itu, tersedianya sarana dan perawatan sarana yang memungkinkan penggunaan darah dengan segera, merupakan kebutuhan mutlak untuk pelayanan obstetri yang layak. Perdarahan obstetri dapat terjadi setiap saat, baik selama kehamilan, persalinan, maupun masa nifas. Oleh karena itu, setiap perdarahan yang terjadi dalam masa kehamilan, persalinan dan nifas harus dianggap sebagai suatu keadaan akut dan serius, karena dapat membahayakan ibu dan janin. Setiap wanita hamil, dan nifas yang mengalami perdarahan, harus segera dirawat dan ditentukan penyebabnya, untuk selanjutnya dapat diberi pertolongan dengan tepat. Diperkirakan ada 14 juta kasus pendarahan dalam kehamilan setiap tahunnya; paling sedikit 128.000 perempuan mengalami pendarahan sampai meninggal. Pendarahan pasca persalinan merupakan pendarahan yang paling banyak menyebabkan kematian ibu. Lebih dari separuh jumlah seluruh kematian ibu terjadi dalam waktu 24 jam setelah melahirkan, sebagian besar karena terlalu banyak mengeluarkan darah. Walaupun seorang perempuan dapat bertahan hidup setelah mengalami pendarahan pasca persalinan, namun ia akan menderita akibat kekurangan darah yang berat (anemia berat) dan mengalami mengalami masalah kesehatan yang berkepanjangan. Oleh sebab itu, diperlukan tindakan yang tepat dan cepat dalam mengatasi pendarahan pasca persalinan.

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Kudus Periode 10 Januari 2011 19 Maret 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

PERDARAHAN POSTPARTUM

Pendarahan pasca persalinan dapat disebabkan oleh atonia uteri, sisa plasenta, retensio plasenta, inversio uteri, laserasi jalan lahir dan gangguan pembekuan darah.

Dari laporan-laporan baik di negara maju maupun di negara berkembang angka kejadian berkisar 5% sampai 15%. Berdasarkan penyebabnya diperolah sebaran sebagai berikut : Atonia uteri Retensio plasenta Sisa plasenta Laserasi jalan lahir Kelainan darah : 50%-60% : 16%-17% : 23%-24% : 4%-5% : 0,5%-0,8%

BAB II.
Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Kudus Periode 10 Januari 2011 19 Maret 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta 2

PERDARAHAN POSTPARTUM

TINJAUAN PUSTAKA

II.1.Definisi Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang masif yang berasal dari tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab kematian ibu di samping perdarahan karena hamil ektopik dan abortus.1 Definisi dari perdarahan post partum adalah perdarahan yang lebih dari 500-600 ml dalam masa 24 jam setelah anak lahir.1,2 Kehilangan darah normal terkait dengan persalinan tergantung tipe. Kehilangan darah untuk vagina, caesar, dan histerektomi caesar adalah 500, 1000, dan 1500 cc. Pada fase awal perdarahan, tubuh mengimbanginya dengan menaikkan resistensi pembuluh darah untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi ke organ vital.Pasien hamil lebih dapat beradaptasi terhadap perdarahan daripada yang tidak hamil karena perubahan hemodinamik yang menyertai kehamilan. Perubahan tersebut berupa peningkatan massa sel darah merah, peningkatan volume plasma, dan peningkatan cardiac output.3 Pada Tabel. 1 ditunjukkan klasifikasi respon fisiologis yang terjadi dengan berbagai tahap perdarahan. Hal ini penting bagi dokter kandungan untuk mengenali tanggapan sejak kuantitas kehilangan darah yang terjadi selama perdarahan postpartum sering diremehkan seperti yang dinyatakan sebelumnya. Tabel 1. Klasifikasi Perdarahan dan Respon Fisiologi

II.2. Klasifikasi dan etiologi Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian : a. Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) yang terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir.2 Biasanya disebabkan oleh atonia uteri, berbagai robekan jalan lahir dan sisa sebagian plasenta. Dalam kasus yang jarang bisa karena inversio uteri.1
Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Kudus Periode 10 Januari 2011 19 Maret 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta 3

PERDARAHAN POSTPARTUM

b. Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang terjadi setelah 24 jam biasanya antara hari ke 5 sampai hari ke 15 postpartum, biasanya oleh karena sisa plasenta.1,2 Tabel 2 menampilkan daftar penyebab perdarahan yang paling banyak, baik primer maupun sekunder. Tabel 2. Penyebab Perdarahan Post Partum

II.2.1. Atoni Uterus Atoni uterus adalah keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.2 Atonia uteri atau ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi secara efektif adalah penyebab paling umum dari perdarahan postpartum primer. Pada cukup bulan, darah mengalir melalui plasenta kurang lebih 600 cc/menit. Setelah plasenta dilahirkan, perdarahan uterus dikontrol oleh kontraksi serabut miometrium yang mengelilingi arteriole. Jika kontraksi uterus tidak adekuat, akan terjadi kehilangan darah yang cepat (banyak).3 Faktor resiko dari atonia uteri meliputi overdistensi uterus (multiple gestasi, polihidramnions, fetal makrosomia), penggunaan oxytocin yang berkepanjangan, persalinan yang terlalu cepat atau terlalu lama, paritas (grand multipara atau multipara), korioamnionitis, jaringan plasenta yang tertinggal, plasenta previa, dan penggunan agent uterorelaksan (terapi tokolitik, anestesi halogenasi, nitrogliserin),3 Umur (terlalu muda atau tua), partus lama dan partus terlantar, obstetri operatif dan narkose, kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus couvelaire pada solusio plasenta, faktor sosioekonomi yaitu malnutrisi.2 Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal, dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek.1 Perdarahan oleh karena atonia uteri dapat dicegah
Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Kudus Periode 10 Januari 2011 19 Maret 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta 4

PERDARAHAN POSTPARTUM

dengan melakukan secara rutin manajemen aktif kala III pada semua wanita yang bersalin, karena hal ini dapat menurunkan insidens perdarahan pascapersalinan akibat atonia uteri dan pemberian misoprostol peroral 2-3 tablet (400 - 600 |ig) segera setelah bayi lahir.1

II.2.2. Laserasi traktus genitourinari Penyebab perdarahan postpartum yang paling sering kedua adalah laserasi traktus genitourinari.3 Pada umumnya laserasi ini terjadi pada persalinan dengan trauma. Laserasi ini biasanya akibat episiotomy, robekan spontan perineum, trauma forceps atau vakum ekstraksi, atau karena versi ekstraksi.1 Persalinan pervaginam masih merupakan faktor resiko yang bermakna dari laserasi traktus genitourinaris, penyebab lain dari trauma kebidanan yang bisa menyebabkan perdarahan meliputi malpresentasi fetal, fetal makrosomia, episiotomi, persalinan presipitatus, penempatan cerclage sebelumnya, incisi Duhrssen dan distosia bahu. Laserasi traktus genitourinarius harus dicurigai bila perdarahan menetap setelah persalinan walaupun tonus uterus baik. Biasanya, perdarahan tersembunyi berhubungan dengan lokasinya dan ligamen. Pada keadaan ini, kehilangan darah yang banyak bisa terjadi pada hematoma yang tidak diketahui.3 Pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara melakukan inspeksi pada vulva , vagina, dan serviks dengan memakai spekulum untuk mencari sumber pendarahan dengan ciri warna darah yang merah segar dan pulsatif sesuai denyut nadi. Penanganan dari laserasi traktus genitourinari ini adalah dengan penjahitan. Semua sumber pendarahan yang terbuka harus di klem, diikat dan luka dititip dengan jahitan cat gut lapis demi lapis sampai perdarahan berhenti. Teknik penjahitan memerlukan asisten, anastesi local, penerangan lampu yang cukup serta speculum dan memperthatikan kedalaman luka.3

II.2.3. Retensio plasenta Tertinggalnya produk konsepsi seperti jaringan plasenta dan membran amnion bisa menghambat kontraksi yang adekuat dari kontraksi uterus dan menyebabkan perdarahan. Istilah retensio plasenta dipergunakan jika plasenta belum lahir jam setelah anak lahir.1,4

Penyebab retentio plasenta : 1. Fungsional : a. His kurang kuat (penyebab terpenting)

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Kudus Periode 10 Januari 2011 19 Maret 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta 5

PERDARAHAN POSTPARTUM

b. Plasenta sukar terlepas karena tempatnya (insersi di sudut tuba); bentuknya (plasenta membranacea, plasenta anularis) dan ukurannya (plasenta yang sangat kecil). Plasenta yang sukar lepas karena penyebab di atas disebut plasenta adhesiva. 2. Patologi anatomi: a. Plasenta akreta yaitu bila plasenta menembus desidua basalis dan nitabuch layer b. Plasenta inkreta yaitu bila plasenta sampai menembus miometrium. c. Plasenta perkreta yaitu bila vili khorialis sampai menembus perimetrium.1,2,4 Faktor resiko tertinggalnya produk konsepsi meliputi persalinan mid-trismester, korioamnionitis dan lobus aksesorius plasenta.3Pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum terlepas maka tidak akan menimbulkan perdarahan tapi bila sebagian plasenta sudah terlepas dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak (perdarahan kala III) dan harus diantisipasi dengan segera melakukan placenta manual meskipun kala uri belum lewat setengah jam.Plasenta mungkin juga tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh,karena itu keduanya harus dikosongkan.1,2

II.2.4. Inversio Uteri Inversi uteri adalah keadaan dimana lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan keluar lewat ostium uteri eksternum, dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri.1,2 Inversi uteri merupakan kasus yang jarang terjadi, kejadiannya terjadi pada 1 di antara 2.500 kelahiran.3 Inversio uteri dibagi 3 yaitu : 1. Inversio uteri ringan Fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavum uteri namun belum keluar dari ruang rongga rahim. 2. Inversio uteri sedang Terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina 3. Inversio uteri berat Uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar vagina. Ada pula yang membaginya menjadi inversio uteri inkomplit yaitu 1 dan 2; dan komplit : 3.2 Faktor-faktor yang memungkinkan hal itu terjadi adalah adanya atonia uteri, serviks yang masih terbuka lebar, dan adanya kekuatan yang menarik fundus ke bawah (misalnya karena plasenta akreta, inkreta dan perkreta yang tali pusatnya ditarik keras dari bawah) atau ada tekanan pada fundus uteri dari atas (manuver crede) atau tekanan intraabdominal yang
Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Kudus Periode 10 Januari 2011 19 Maret 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta 6

PERDARAHAN POSTPARTUM

keras dan tiba-tiba (misalnya batuk keras atau bersin). Tindakan melakukan traksi umbilikus pada pertolongan aktif kala III dengan uterus yang masih atonia memungkinkan terjadinya inversio uteri.1 Inversi uteri bisa komplit atau inkomplit. Pada inversi uterus komplit batas dalam fundus uteri melewati os cervical, membentuk massa bulat pada vagina dengan tidak terpalpasinya fundus pada abdomen. Inversi uterus inkomplit terjadi bila extrusi sebagian dari fundus ke cervix. Kedua jenis inversi uteri memerlukan diagnosa dan reposisi segera berhubungan dengan kehilangan darah yang banyak dan syok.3 Tiga faktor yang diperlukan untuk terjadinya inversio uteri adalah tonus otot rahim yang lemah, tekanan atau tarikan pada fundus (tekanan intraabdominal, tekanan dengan tangan dan tarikan pada tali pusat), kanalis servikalis yang longgar. Oleh karena itu, inversio uteri dapat terjadi saat batuk, bersin, atau mengejan juga karena perasat crede.4 Gejala-gejalanya yaitu syok karena kesakitan, perdarahan banyak bergumpal, di vulva tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta yang masih melekat (seperti tumor merah di luar vulva). Bila baru terjadi, maka prognosis cukup baik akan tetapi bila kejadiannya cukup lama maka jepitan servix yang mengecil akan membuat uterus mengalami iskemia, nekrosis dan infeksi.1,4

II.2.5. Ruptur uteri Meskipun bukan kejadian yang sering terjadi, ruptur uteri merupakan suatu ancaman yang potensial bagi maternal dan fetal yang menyebabkan perdarahan yang berarti bila tempat plasenta berimplantasi terlibat. Insidensi ruptur uteri 1 dibandingkan dengan 2.000 kelahiran.3 Secara teori, robekan rahim dapat dibagi sebagai berikut : 1. Spontan : a. Karena dinding rahim lemah seperti pada luka seksio sesarea, luka enukleasi mioma dan hipoplasia uteri. Mungkin juga karena kuretase, pelepasan plasenta secara manual dan sepsis pasca persalinan atau pasca abortus. b. Dinding rahim baik tetapi robekan terjadi karena bagian depan tidak maju, misalnya pada panggul sempit atau kelainan letak. c. Campuran 2. Violent (rudapaksa) karena trauma (kecelakaan) dan pertolongan versi dan ekstraksi (ekspresi kristeller).4 Gejala-gejala ruptur uteri yaitu :

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Kudus Periode 10 Januari 2011 19 Maret 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

PERDARAHAN POSTPARTUM

1. Sewaktu kontraksi yang kuat, pasien tiba-tiba merasa nyeri yang menyayat di perut bagian bawah 2. Segmen bawah rahim nyeri sekali pada saat dilakukan palapasi 3. His berhenti atau hilang 4. Ada perdarahan pervaginam walaupun biasanya tidak banyak 5. Bagian-bagian anak mudah diraba jika anak masuk ke dalam rongga perut (seolaholah dapat berjabatan tangan dengan anak). 6. Kadang-kadang di samping anak terba tumor yaitu rahim yang telah mengecil 7. Pada pemeriksaan dalam, ternyata bagian depan mudah ditolak ke atas bahkan terkadang tidak teraba lagi karena masuk ke dalam rongga perut 8. Bunyi jantung anak tidak ada atau tidak terdengar 9. Biasanya pasien jatuh ke dalam syok 10. Jika sudah lama terjadi, perut nyeri dan gembung 11. Adanya kencing berdarah dapat membantu kita menentukan diagnosis jika gejalagejala solusio plasenta kurang jelas.4 Faktor resiko meliputi persalinan cesar terdahulu, malpresentasi fetal, persalinan terhambat, kehamilan multipel, histerotomi atau miomektomi sebelumnya, manipulasi uterin (contoh: versi internal podalic) dan persalinan pervaginam yang sukar.3

II.2.6. Koagulopati Kausal perdarahan post partum karena gangguan pembekuan darah baru dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai riwayat pernah mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya.1 Koagulopati bisa keturunan / didapat. Walaupun jarang, koagulopati herediter bisa bermakna secara klinis apabila terapi yang tepat tidak ada. Pada umumnya, kebanyakan koagulopati efektif diobati dengan penggantian faktor koagulasi atau penambahan agen farmakologik seperti desmopressin ( DDAVP), pada kala tiga persalinan atau persalinan caesar. Koagulopati yang didapat bisa terjadi karena banyak penyebab., termasuk penggunaan antikoagulant, sepsis, preeklampsi berat, emboli cairan amnion, nekrosis jaringan, placental abruption dan penggunaan faktor pembekuan yang berlebihan akibat perdarahan yang masif.1,3 Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil pemeriksaan faal hemostasis yang abnormal.Waktu perdarahan dan waktu pembekuan memanjang, trombositopenia, terjadi hipofibrinogenemia dan terdeteksi adanya FDP (Fibrin degradation product) serta perpanjangan tes protrombin dan PTT (partial thromboplastin time).1
Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Kudus Periode 10 Januari 2011 19 Maret 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta 8

PERDARAHAN POSTPARTUM

Skema 1 menjelaskan patofisiologi koagulopati konsumtif yang berhubungan dengan atonia uteri.

Skema 1. Patofisiologi Koagulopati Konsumtif

II.3. TERAPI INTERVENSI TERHADAP PERDARAHAN POST PARTUM Ketika ahli kebidanan menghadapi perdarahan post partum, rencana terapi harus disusun dalam tahapan-tahapan untuk meminimalkan perdarahan lanjut yang berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas. Tabel 4. menunjukkan daftar dari komponen rencana terapi.3

Tabel 4. Daftar Komponen Rencana Terapi

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Kudus Periode 10 Januari 2011 19 Maret 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

PERDARAHAN POSTPARTUM

II.3.1. Perkiraan kebutuhan darah Ketika kita menghadapi perdarahan post partum, prioritas utama seorang dokter adalah mengetahui perkiraan kebutuhan darah. Pemasangan jalur intravena harus segera dilakukan meliputi 2 kateter intravena berdiameter besar. Tambahan pula, golongan darah pasien harus dikonfirmasi dan kemungkinan untuk dilakukan cross match. 3

II.3.2. Perkiraan Kehilangan Darah Kebanyakan perdarahan mengakibatkan bertambahnya morbiditas sekunder akibat perkiraan darah yang hilang tidak adekuat pada persalinan. Pada onset perdarahan post partum penting bagi para klinisi untuk memperkirakan darah yang hilang secara tepat. Pada saat ini, pemantauan hemoglobin, hematokrit, trombosit, fibrinogen, waktu perdarahan, waktu pembekuan harus dilakukan. Pemeriksaan laboratorium yang cepat tidak bisa dilakukan. Pengambilan darah sebanyak 5 cc ke dalam tabung kosong dan dilihat waktu pembekuan dalam waktu 6 menit bisa memberikan peringatan kepada klinisi perkiraan derajat pembekuan darah yang terjadi. Bila darah tidak membeku, fibrinogen pasien kurang dari 200 mg/dL.3

II.3.3. Etiologi Setelah kita menemukan kemungkinan adanya perdarahan, explorasi secara cepat diperlukan untuk mencari darimana perdarahan tersebut berasal. Kontraksi uterus yang kurang baik menunjukkan atonia uterus. Jika atonia uterus bukan merupakan penyebab dari perdarahan, pemeriksaan lebih lanjut diperlukan. Eksplorasi harus dimulai dari aspek superior dari saluran genital baru kemudian berlanjut ke inferior, hal ini disebabkan karena aliran darah yang turun ke bawah mungkin lebih berat sehingga membuat visualisasi dari sisi inferior menjadi lebih sulit. Pemeriksaan awal harus difokuskan pada uterus.3 Gambar 1. Eksplorasi Plasenta Manual
Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Kudus Periode 10 Januari 2011 19 Maret 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta 10

PERDARAHAN POSTPARTUM

Penyebab perdarahan dari uterus selain disebabkan karena atonia uterin adalah tertahannya produk hasil konsepsi. Selain melakukan pemeriksaan untuk mengetahui tertahannya hasil konsepsi, pemeriksaan uterus yang tepat juga diperlukan untuk menemukan bukti adanya placenta invasive, ruptur uterus dan invasi uterus. Setelah sumber perdarahan yang berasal dari uterus telah dikesampingkan, perhatian harus difokuskan pada laserasi saluran genitourinaria.3 Laserasi cervical dan atau fornix vagina sering sulit diperbaiki karena lokasinya. Sebagai tambahan, laserasi yang melibatkan lokasi yang terletak dekat uretra dan atau pencernaan mungkin lebih sulit jika dilihat dari segi teknis maupun perspektif visual. Setelah

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Kudus Periode 10 Januari 2011 19 Maret 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

11

PERDARAHAN POSTPARTUM

semua kemungkinan penyebab dari perdarahan postpartum dikesampingkan, kemungkinan terdapatnya sumber perdarahan lain juga harus diperhitungkan.3

II.3.4. Penggantian Perkiraan Kehilangan Darah Pemahaman akan kebutuhan pasien terhadap therapy komponen cairan dan darah penting untuk menyediakan perawatan yang adekuat bagi pasien perdarahan. Perkiraan penggantian kehilangan darah dimulai dengan resusitasi cairan. Cairan kristaloid yang hangat dengan rasio perbandingan 3:1 sebagai therapy inisial penting untuk menstabilisasi pasien dengan perdarahan.3

II.3.5. Terapi Obat Obat-obatan uterotonika digunakan sebagai therapy obat-obatan yang utama dari perdarahan postpartum yang disebabkan oleh atonia uteri. Pada atonia yang disebabkan oleh therapy obat tokolitik yaitu obat-obatan yang dapat merusak pemasukan calcium dalam sel (magnesium sulfate, nifedipine), obat yang dapat mengatasinya yaitu calcium glukonas. Pemberian 1 ampul calcium gluconas secara intravena dapat secara efektif meningkatkan tonus uterus dan memperbaiki perdarahan yang disebabkan oleh atonia uteri. Pemberian 1 ampul calcium gluconas secara intravena dapat secara efektif meningkatkan tonus uterus dan memperbaiki perdarahan yang disebabkan oleh atonia uteri. Pemberian 1 ampul calcium gluconas secara intravena dapat secara efektif meningkatkan tonus uterus dan memperbaiki perdarahan yang disebabkan oleh atonia uteri. Pemberian 1 ampul calcium gluconas secara intravena dapat secara efektif meningkatkan tonus uterus dan memperbaiki perdarahan yang disebabkan oleh atonia uteri. Pemberian 1 ampul calcium gluconas secara intravena dapat secara efektif meningkatkan tonus uterus dan memperbaiki perdarahan yang disebabkan oleh atonia uteri.3

II.3.6. Manajemen Intraoperatif Manajemen intraoperatif meliputi mulai dari teknik konservatif sampai histerectomy. Bersamaan dengan therapy obat-obatan, atonia uteri harus dimulai dengan penanganan dengan massage bimanual secara lembut. Perhatian mesti dilakukan untuk menghindari massage secara agresif yang dapat melukai pembuluh darah besar dalam ligamentum yang luas. Jika tertahannya hasil konsepsi ditemukan sebagai penyebab perdarahan postpartum dan extraksi manual tidak berhasil, kuretase uterus perlu dilakukan.3
Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Kudus Periode 10 Januari 2011 19 Maret 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta 12

PERDARAHAN POSTPARTUM

USG transabdominal dapat dipergunakan untuk menolong klinisi dalam membantu menghilangkan fragmen-fragmen plasenta yang tertinggal. Jika inversi uteri merupakan sumber dari perdarahan, perubahan posisi dari uterus akan mengatasi perdarahan. Uterus dan servix harus direlaksasikan dengan obat tokolitik (magnesium sulfate, terbutaline), nitroglycerine atau anestetik halogen.3 Ketika relaksasi yang adekuat telah dilakukan, penekanan yang lembut pada fundus uteri diperlukan untuk mengembalikan uterus ke posisi semula. Ketika reinversi uterus telah terjadi, therapy uterotonika harus diberikan untuk membantu kontraksi uterus dan mencegah inversi uterus di kemudian hari. Dalam keadaan yang jarang, pendekatan konservatif untuk reinversi uterus tidak berhasil dan begitu pula perbaikan operatif dengan laparotomi harus dilakukan. Teknik tamponade adalah pendekatan konservatif yang mungkin dapat dipilih untuk menghindari operasi lebih lanjut atau mengobati perdarahan di permukaan ketika perkiraan penggantian kehilangan darah sedang berlangsung.3

Tabel 5. Obat-obatan Uterotonika

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Kudus Periode 10 Januari 2011 19 Maret 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

13

PERDARAHAN POSTPARTUM

Gambar 2. Kompresi Bimanual

Teknik-teknik yang tersedia termasuk packing dan ballon devices. Packing menggunakan kasa secara terus menerus (misalnya Kerlex) yang diliputi oleh kantung plastik steril atau sarung tangan. Pack tersebut ditinggalkan dalam tempatnya selama kurang lebih 12-24 jam ketika perhatian difokuskan kepada tanda-tanda vital pasien, parameter laboratorium, dan pengeluaran urine. Pemasangan kateter transurethral foley dan pemakaian antibiotik profilaksis harus diperhatikan untuk mencegah retensi urine dan infeksi.3 Balloon devices tersedia untuk tamponade uterus. Ballon device yang biasa dipergunakan adalah SOS Bakri Tamponade Balloon (Cook Urological, Bloomington Indiana-USA).

Gambar 3. SOS Bakri Tamponade Balloon

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Kudus Periode 10 Januari 2011 19 Maret 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

14

PERDARAHAN POSTPARTUM

Gambar 4. Ligasi Arteri Uterina

Gambar 3. Bakrie Balloon-Looped Uterine Vessels (BB-LUVs)

Ketika perdarahan masih berlanjut disamping memberikan terapi konservatif, manajemen operasi melalui laparotomy harus diperhatikan. Tindakan intervensi termasuk ligasi arteri, sutura yang menekan uterus, dan histerektomy. Tujuan dari ligasi arteri adalah
Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Kudus Periode 10 Januari 2011 19 Maret 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta 15

PERDARAHAN POSTPARTUM

untuk mengurangi perfusi uterus dan perdarahan yang berkelanjutan. Ligasi arteri yang mungkin dilakukan pada uterus adalah arteri hypogastrik dan utero-ovarian.3 Uterine compression sutures merupakan suatu teknik yang mudah dan effektif untuk mengurangi perdarahan dan menghindari histerektomi. Compression sutures paling baik digunakan pada kasus atonia uteri yang dikontrol melalui massage bimanual dan plasenta invasive focal dengan harapan fertilitas di masa yang akan datang. Histerektomy merupakan terapi definitif yang diperlukan dalam kasus perdarahan yang terus menerus. Hal ini terutama penting ketika kondisi pasien tidak stabil.

Gambar 4. B-Lynch Suture

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Kudus Periode 10 Januari 2011 19 Maret 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

16

PERDARAHAN POSTPARTUM

Gambar 5. Hayman Vertical Suture

Gambar 6. Pereira Tranverse and Vertical Suture

II.4. KOMPLIKASI Ketika perdarahan postpartum telah berhasil ditangani, pasien masih memiliki resiko akan terjadinya komplikasi yang berhubungan dengan kehilangan darah, therapynya atau keduanya. Sangatlah penting bagi obstetrisian untuk melakukan pemeriksaan menyeluruh untuk mencari adanya komplikasi pada sistem organ. Komplikasi-komplikasi ini dapat meliputi cedera hipoperfusi ke otak, hati dan ginjal, infeksi, koagulopati, cedera paru akut yang disebabkan karena tranfusi masif dan nekrosis kelenjar pituitary.

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Kudus Periode 10 Januari 2011 19 Maret 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

17

PERDARAHAN POSTPARTUM

BAB III. KESIMPULAN

Perdarahan post partum adalah perdarahan yang lebih dari 500-600 ml dalam masa 24 jam setelah anak lahir. Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian yaitu perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) yang terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir misalnya pada atonia uteri, laserasi jalan lahir, retensio plascenta, inversi uteri, ruptur uteri, dan koagulopati. Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang terjadi setelah 24 jam biasanya antara hari ke 5 sampai hari ke 15 postpartum misalnya karena infeksi, retensi plasenta, subinvolusi plasenta dan koagulopati. Penanganan perdarahan post partum meliputi penggantian kehilangan darah dan cairan, therapy obat-obatan dan manajemen intraoperatif. Komplikasi yang dapat ditimbulkan meliputi cedera hipoperfusi ke otak, hati dan ginjal, infeksi, koagulopati, cedera paru akut yang disebabkan karena tranfusi masif dan nekrosis kelenjar pituitary.

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Kudus Periode 10 Januari 2011 19 Maret 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

18

PERDARAHAN POSTPARTUM

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo, Sarwono.2008. Ilmu Kebidanan :Perdarahan pasca persalinan hal.522-529.Jakarta. 2. Mochtar, Rustam.1998. Sinopsis Obstetri ed.2. Perdarahan postpartum hal.298-306. Jakarta:EGC. 3. Francois, Karrie. 2011. Postpartum Hemorrhage in Obstetric Intensive Care Manual third edition page 27-37. New York: McGraw Hall 4. Martadisoebrata, Djamhoer; Wijayanegara Hidayat; Wirakusumah Firmah; Bratakoesoma Dinan; Krisnadi Sofie; Mose Johannes; Tobing Marigan. 2005.Obstetri Patologi ed.2.Patologi kala III dan IV hal.171-178.Jakarta :EGC.

Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Kudus Periode 10 Januari 2011 19 Maret 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

19