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Semiótica laboratorial

Semiologia

É por definição a ciência dos sinais e, em termos clínicos,


é o estudo dos sinais ou manifestações de doença

Quando esta não é evidente:

• são os sintomas que alertam o portador


• a que o clínico acrescenta dados de observação
• e dados de exames complementares de diagnóstico
de forma a elaborar um raciocínio clínico
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Semiologia

Algumas doenças são fáceis de diagnosticar porque


apresentam sinais patognomónicos

Outras são mais difíceis porque apresentam muitos sinais


inespecíficos (síndrome)

Os sinais clínicos e bioquímicos são sempre de maior valor


semiológico do que os sintomas, porque são mais
objectivos
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No entanto:

1 - Doença, não é a única causa possível de


resultados analíticos anormais

2 - A composição dos fluídos orgânicos altera-se com


a doença, mas também com os factores pré-analíticos
e analíticos
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Variabilidade
Obtenção
Preparação
V. Pré-analítica Conservação
Transporte
V. Analítica global

V. Instrumental

V. Biológica
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V. Biológica Idade
Sexo
Raça
Fisiológica Alimentação
não controlável Meio ambiente
Gravidez
Fisiológica
Jejum
Fisiológica Postura
controlável Exercício físico
Hábitos tabágicos
Hábitos alcoólicos
Ingestão de cafeína/
Estimulantes
Patológica Ritmos: Circadianos
Menstruais
Estacionais
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V. Pré-analítica
Estudo da variação total e analítica sobre amostras de soro, de uma
população jovem e saudável, colhidas às 08.00, 11.00 e 14.00
horas (Tietz)

Constituinte Variação Variação


Total (%) analítica (%)

Sódio 1,9 1,8


Potássio 7,1 2,8
Cálcio 3,2 2,7
Fósforo 10,7 2,4
Ferro 36,6 3,4
Ureia 22,5 2,5
Creatinina 14,5 6,3
Ácido úrico 11,5 2,6
Colesterol 14,8 5,7
Proteínas 4,8 1,7
AST 25 6
ALT 56 17
ALP 20 3
LDH 16 12
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V. Pré-analítica
Diferenças na composição do soro quando a garrotagem aumenta de
1 para 3 minutos (Tietz)

Constituinte Variação (%)

Potássio 6,2 de redução

Bilirrubina 8,4 de aumento


AST 9,3 “ “
Ferro 6,7 “ “
Colesterol 5,1 “ “
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V. Pré-analítica
Diferenças na composição do plasma e do soro (Tietz)

Constituinte Variação (%)

Proteínas totais 4,0 de aumento no plasma vs soro

CK 2,1 de redução “ “ “ “
Glicose 5,1 “ “ “ “ “ “
Fósforo 7,0 “ “ “ “ “ “
Potássio 8,4 “ “ “ “ “ “

*Soro – obtém-se pela coagulação espontânea do sangue total


*Plasma - obtém-se pela adição de anticoagulante
*Sangue total – plasma + elementos figurados
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V. Pré-analítica
Diferenças na composição do soro capilar e soro venoso (Tietz)

Constituinte Variação (%)

Glicose 1,4 de aumento no venoso vs capilar


Potássio 0,9 “ “ “ “ “ “

Bilirrubina 5,0 de redução “ “ “ “


Cálcio 4,6 “ “ “ “ “ “
Proteínas 3,3 “ “ “ “ “ “
Sódio 2,3 “ “ “ “ “ “
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V. Pré-analítica
Alterações observadas nas concentrações de constituintes do soro
com a mudança da posição de deitado para sentado (Tietz)

Constituinte Aumento médio (%)

Cálcio 3
AST 5
Amilase e Triglicéridos 6
ALT e ALP 7
Albumina 9
Tiroxina 11

E ainda K+, Catecolaminas, renina e aldosterona

*Em pé há hemoconcentração por perda de cerca de 700 ml de volume


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V. Pré-analítica
Alterações detectadas 15 minutos após ter terminado um período de
20 minutos de exercício violento (Tietz)

Constituinte % de Aumento Constituinte % de Diminuição

ALT 41 Ferro 11
AST 31 Potássio 8
Creatinina 17 Albumina 4
Fósforo 12 Bilirrubina 4

Renina aumenta de 400% aos 10 minutos


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V. Pré-analítica
Comparação entre constituintes sanguíneos em vegetarianos e
em não vegetarianos (Tietz)

Constituinte Vegetarianos Não vegetarianos

Hemoglobina 13,9 14,3 g/dL


Triglicéridos 106 124 mg/dL
Glicose 90 101 “
Colesterol 213 252 “
Ácido úrico 5,3 5,8 “
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V. Pré-analítica
Diferenças na composição do soro em função das estações do
ano (Tietz)
Constituinte Concentração Diferença %
Aumentada Diminuída entre ambas

AST Primavera Outono 11,7


Triglicéridos Primavera Outono 5,4
Ureia Outono Primavera/Verão 3,2
Ácido úrico Verão Inverno 4,3
Creatinina Verão Inverno 4,7
ALT Inverno Primavera/Verão 5,0
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V. Pré-analítica
Modificação de analitos séricos com a menopausa (Tietz)

Constituinte % de Aumento

ALT 12
ALP 25
AST 11
Colesterol 10
Ácido úrico 10
Fósforo 10
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V. Pré-analítica
Interferências
Tabaco
Promove aumentos nas determinações de:
. Glicose
. Colesterol total (↓ HDL)
. Triglicéridos
. Cortisol (40%)
. Hidroxicorticóides (75%)
. ANA
. CEA
. GV / CarboxiHb
. GB (30%)
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V. Pré-analítica
Interferências

Álcool

Promove aumentos nas determinações de:

. VGM
. Glicose
. Triglicéridos
. GGT
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V. Pré-analítica
Variação biológica na doença (Tietz)

Coeficiente VB (%)
Constituinte Normal IRC IHC DM
Hemoglobina 2,6 3,6 4,0 3,7
Colesterol 4,6 6,0 5,2 7,3
Ureia 10,4 11,7 - 14,3
Potássio 3,7 5,7 7,0 5,9
Creatinina 2,7 5,3 - 6,2

Ácido úrico 7,2 10,1 - 10,7


Proteínas 2,5 3,5 4,4 3,9

Triglicéridos 18,3 15,4 - 20,9


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Controlo da variabilidade biológica


. Padronização da preparação do doente
Jejum*
Posição de sentado
Repouso de 20 minutos
. Optimização da técnica de colheita de amostras
Hora do dia
Estase mínima
. Conhecimento dos factores fisiológicos
susceptíveis de serem ou não controláveis
. Escolha do melhor método analítico

*Jejum é definido como nenhum aporte calórico durante pelo menos 8 horas
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Produtos biológicos para análise


Há um grande conjunto de análises que se podem fazer a um
doente, de modo a pôr em evidência determinadas
substâncias

São disso exemplo:


• Sangue
• Urina
• Fezes
• Líquor
• Líquidos das cavidades serosas, sinovial e amniótico
• Expectoração
• Esperma
• Exsudados diversos
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Preparação do utente
• Informar, previamente, sobre como se deve
apresentar e sobre o que lhe será feito
• Tratar de obter o consentimento informado se houver
técnicas invasivas
• Avisar de possíveis reacções a medicamentos se
forem realizadas provas funcionais
• Criar um clima anti-stress
• Garantir uma posição confortável e estável
• Conferir a identificação
• Informar sobre o tempo de entrega dos resultados
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Colheitas com cuidados especiais


• Exigência de dietas prévias
VMA, 5-HIAA, Hidroxiprolina, Catecolaminas e
Serotonina
• Exigência de frio imediato
Renina, Gastrina, ACTH, Amónia, Lactato, Osteocalcina
e Gasimetria
• Exigência de material a 37ºC
Pesquisa e/ou titulação e crioglobulinas no soro
• Exigência de separação rápida
Plasma para provas de coagulação
• Exigência de exercício prévio
Renina
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Atenção na prestação de cuidados de saúde

•Todos os profissionais de saúde devem considerar


todos os utentes como potencialmente infectantes e
aderir rigorosamente à prática das precauções
universais

•Todos os profissionais de saúde devem usar, por


rotina, barreiras protectoras apropriadas
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Guidelines (NCCLS)*

Usar sempre luvas se:


Profissional pouco experiente
Profissional com lesão cutânea das mãos
Colheitas cutâneas (dedo ou calcanhar)
Doente agitado
Doente conhecido que se saiba infectado (HVB, HIV)
Trocar entre doentes

Preferir sistemas fechados


Se forem usados tubos sob vácuo, mas a colheita tiver
sido efectuada com agulha e seringa, não destapar e perfurar as
tampas com os tubos colocados em suporte

*NCCLS- National Committee for Clinical Laboratory Standards


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Equipamentos de protecção individual


Luvas
–O seu uso é inútil para contactos simples com pele sã
–O uso de luvas não dispensa a lavagem das mãos
–Usar sempre que haja risco de contacto com líquidos
orgânicos (sangue em particular), com mucosas, com
superfícies ou material contaminado
–Reduzem a contaminação, mas não evitam as lesões
penetrantes causadas por agulhas ou objectos
cortantes
–A incidência de perfuração para um par único é de
14%. Quando se usam dois pares, é de 19% para a
luva de fora e de 6% para a luva de dentro
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Equipamentos de protecção individual


Máscaras
–Usar sempre que haja risco de salpicos
–Devem ser impermeáveis a fluidos
–Podem ter viseira acoplada

Roupa de trabalho
–Batas
–Aventais estão indicados em todos os actos que
impliquem um contacto importante com sangue ou
líquidos biológicos
–Todas as roupas de protecção devem despir-se antes
de abandonar o local de trabalho
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Recomendações para o uso e eliminação segura


de cortantes

–Não reembainhar as agulhas


–Não desadaptar as agulhas à mão
–As agulhas não devem ser dobradas com as mãos
–Sendo necessário separar a agulha da seringa, como
para dispensar pelos tubos, a agulha deve ser colocada
no contentor antes de transferir o sangue
–Colocar os perfurantes/cortantes nos contentores
próprios imediatamente após a sua utilização
–Colocar os contentores o mais próximo possível da
área de trabalho
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Conduta após acidente com exposição a sangue


Cuidados imediatos

•Picadas e cortes
–Sangrar a zona da ferida (Não chupar com a boca)
–Limpar imediatamente a zona lesada com água e sabão
–Desinfectar

•Projecção sobre mucosas


–Lavar abundantemente com água ou soro fisiológico

•Contacto directo com pele lesada


–Limpeza da zona atingida com água e sabão
–Desinfectar
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Conduta após acidente com exposição a sangue


•Determinar o estado imunológico tanto do utente como
do acidentado no que diz respeito a:

HVB (Ag HBs e Ac antiHBc)


HVC
HIV-1 e HIV-2

•Fazer a declaração de acidente nas primeiras 48 h

•Contactar o mais rápido possível o Serviço de Saúde


Ocupacional, que avaliará as circunstâncias do acidente e
as medidas de prevenção a tomar
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Produtos orgânicos mais críticos na


contaminação de HVB e HIV:

Sangue
Líquido cefalo-raquidiano
Líquido peritoneal
Líquido pleural
Líquido pericárdico
Líquido amniótico
Líquido sinovial
Sémen
Secreções vaginais
Outros fluidos visivelmente contaminados com
sangue
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Produtos orgânicos menos críticos na


contaminação de HVB e HIV:
Fezes
Secreções nasais
Expectoração
Suor
Lágrimas
Urina
Vómito
Saliva (excepto no âmbito da estomatologia)
Excepto se visivelmente contaminados com
sangue
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Factores de risco a considerar

–Picada com material que tenha servido a uma


abordagem vascular
–Picada com agulha oca contendo sangue
–Picada profunda
–Inoculação de uma quantidade importante de sangue
–Ausência de luvas
–Doente-fonte com SIDA
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Medidas para diminuir o risco

–Implementação de procedimentos mais seguros

–Modificação dos equipamentos

–Uso de barreiras protectoras individuais

–Vacinação
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Fase Pré-analítica

Tipos de amostra de sangue

•Arterial

•Venoso

•Capilar

•Cordão recém-nascido

•Medular
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• Sangue arterial

Utiliza-se para:

•Determinação de pH e gases
•Alternativa ao sangue venoso

Locais:
•Artéria radial
•Artéria cubital
•Artéria humeral
•Artéria femoral
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• Sangue arterial
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• Sangue arterial
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• Sangue arterial
Artéria humeral
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• Sangue arterial
Artéria femoral
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• Sangue arterial

Complicações:

Espasmo ou trombose da artéria puncionada


Isquémia ou gangrena da mão ou da perna
Formação de fístula arterio-venosa
Formação de falso aneurisma
Hemorragia ou hematoma local
Infecção e punção de estrutura nervosa
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Colheita de sangue venoso

Locais:

•Qualquer veia acessível


•Sangradouro
•Dorso da mão
•Jugular externa
•Femoral
•Seio longitudinal superior
•Epicranianas
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Abordagem ao utente
• Escolher o local de punção
• Promover o engurgitamento da veia mediante o uso de
garrote ou manga de esfingnomanómetro
• Desinfectar a pele com etanol 70º ou clorohexidina a
0,5%
• Puncionar e iniciar aspiração
• Aliviar o garrote
• Retirar a agulha
• Comprimir no local
• Dispensar pelos tubos, se sistema de agulha e seringa
• Inverter 4 a 5 vezes os tubos com anticoagulante
• Colocar etiquetas de identificação
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• Sangue venoso

Possível lesão do nervo cutâneo antecubital


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Venipunção com agulha e seringa


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Venipunção com sistema fechado

(1º tempo) (2º tempo)


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Sequência de tubos a usar

1. Tubo seco

2. Tubo de citrato (Na), a 3,4 – 3,8 g/dL

3. Tubo de heparina (Li)

4. Tubo com EDTA (K3)

5. Tubo com fluoreto (Na) ou iodoacetato (Na)


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Anticoagulantes
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Colheita de sangue venoso

Razões de “punção branca”


•Não alcançar a veia
•Transfixação da veia
•Penetrar apenas na parede da veia
Complicações
•Hematoma
•Flebotromboses
•Tromboflebites
•Celulite
•Síncope por reacção vaso-vagal
•Punção acidental de uma artéria
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• Sangue capilar

Útil em RN até 3 meses


Usar lanceta com curso de 1,5 mm
Evitar picar em locais já picados
Não aquecer a mais de 42º C
Rejeitar a 1ª gota
Risco de possível osteomielite do calcâneo
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• Sangue capilar
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Colheita de urina
A urina pode obter-se por:

• Micção espontânea
• Aleatória
• Primeira da manhã
• Jacto médio
• De tempo determinado
• De 24 horas

• Cateterismo vesical
• Punção supra-púbica
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Colheita de urina
Micção espontânea
• Aleatória
– Situações de urgência

• Primeira urina da manhã


– É a mais frequente
– Colhe-se ao levantar
– Permite avaliar a capacidade de concentração do rim
– É útil na avaliação da proteinúria ortostática
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Colheita de urina
Micção espontânea
• Urina de jacto médio
– Deve evitar-se a contaminação por flora uretral,
genital e/ou perianal
– A urina é colhida a meio da sua emissão, após
cuidadosa lavagem dos genitais externos
• Urina de tempo determinado
– Após massagem prostática
– Duas horas depois de uma refeição rica em hidratos
de carbono
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Colheita de urina
Micção espontânea
• Colheita de 24 horas
– Pode exigir dieta prévia
– Sempre que seja necessário obter o volume da urina
de 24 horas
– É indicada para o doseamento dos constituintes
urinários
– Obvia ás flutuações de concentração ao longo do dia
(ex.º catecolaminas, 17 hidroxicorticoesteróides)
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• Recolha de urina de 24 horas

– Às 08.00hs da manhã esvazia-se a bexiga eliminan-


do a urina
– Recolhe-se toda a urina emitida durante o dia e a
noite
– Às 08.00hs da manhã do dia seguinte esvazia-se a
bexiga recolhendo a urina
– Conserva-se de acordo com as instruções, com ou
sem conservante
– Remete-se todo o volume ao laboratório, devida-
mente identificado
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Colheita de urina
Cateterismo vesical

– Permite obter urina após a inserção de um catéter na


bexiga

– A urina assim obtida deve ser estéril

– Utiliza-se esta técnica sempre que haja dificuldades


na micção espontânea

– Elimina as contaminações provenientes do tracto


genital

– Pode ocasionar infecção urinária


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• Cateterismo vesical

– Colheita assistida por pessoal clínico


– Cateterizar só quando seja imprescindível e pelo
mínimo de tempo necessário
– Fazer uma rigorosa lavagem dos genitais externos
– Utilizar luvas e material esterilizado
– Utilizar sistemas fechados
– Manter o saco de recolha a um nível mais baixo para
evitar o refluxo
– Tirar a amostra do saco de recolha
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Colheita de urina
Punção supra-púbica

– Permite aspirar urina da bexiga distendida, através


da parede abdominal

– A urina obtida deve ser estéril

– Usa-se sempre que haja dificuldades de diagnóstico


nos exames de urina colhida de outra forma

– É contra-indicada em mulheres grávidas ou com


tumores ginecológicos
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• Punção supra-púbica

– Colheita assistida por pessoal clínico

– Puncionar assepticamente a bexiga cheia, num


ponto acima da sínfise púbica

– Evitar a contaminação com a flora cutânea

– Utilizar para diagnóstico de infecção urinária na


criança

– É a única amostra que permite a cultura para


anaeróbios
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Colheita de urina
Características dos contentores
• Composição
– Devem ser limpos/estéreis
– Isentos de partículas
– Inquebráveis
– Inertes

• Reutilização
– Desaconselhada
– Devem ser de uso único
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Colheita de urina
Características dos contentores
• Opacidade
– De um modo geral são transparentes, o que permite
visualizar o seu conteúdo
– Deverão ser opacos à luz quando se pretende
determinar:
Bilirrubina Ácido vanilmandélico
Porfirinas Ácido homovanílico
Urobilinogénio Ácido aminolevulínico
Catecolaminas Ácido 5 hidroxi-indolacético
Porfobilinogénio Dopamina
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Colheita de urina
Uso de conservantes
• Acidificação
– HCl 6N
Destrói os elementos celulares e precipita o ácido
úrico
– Ácido bórico
Não destrói os elementos celulares
– Ácido acético
• Alcalinização
– Carbonato de sódio
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Conservação e transporte da amostra


• Material de colheita
• Adição de conservantes
• Utilização de meios
• Transporte
• Enriquecimento
• Temperatura
• TA (15º a 25º)
• Estufa (35ºC)
• Refrigeração (4º)
• Congelação (< -5ºC)
• Atmosfera
• Protecção da luz
• Separação de componentes
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Cuidados a ter no envio de produtos ao


laboratório
•Considerar todos os produtos como potencialmente
perigosos
•Acondicionar os recipientes em sacos de plástico de uso
único, de forma a prevenir o derramamento durante o
transporte
•Evitar a contaminação da superfície exterior do recipiente
e/ou da requisição acompanhante que deverá seguir
separada dos contentores das amostras
•Minimizar o manuseamento directo dos produtos a enviar
ao laboratório, usando cestos de transporte
•Os produtos colhidos por aspiração com agulha devem
ser devidamente assinalados ou, de preferência, transferi-
dos para tubos ou frascos adequados
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Transporte de amostras a distância


• Se possível, preferir o envio de elementos ao sangue
total

• Utilizar duplo contentor de material resistente ao


choque e que garanta a estanquicidade

• Em caso de líquidos colocar, entre contentores, material


de absorção suficiente para conter todo o eventual
derrame

• O uso de CO2 sólido (gelo seco) pode ser uma opção de


conservação (-70ºC)

• Ter em atenção as disposições legais que estejam em


vigor, sobre a matéria
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Critérios de exclusão de amostras

•Identificação incompleta ou ilegível

•Produto inadequado

•Volume insuficiente

•Uso de material impróprio

•Hemólise visível

•Transporte e conservação inadequados


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Fase Analítica
Interferências
• Hemólise
Provoca falsos aumentos nas determinações de:
. Aldolase
. Fosfatase ácida total
. LDH
. AST
. Potássio
. Magnésio
. Fósforo
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Fase Analítica
Interferências
• Bilirrubina

Interfere com alguns métodos de determinação de:


. Ácido úrico

. Triglicéridos
. Creatinina
• Lipémia
Interfere com muitos métodos analíticos
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Fase Pós-analítica
• Validação técnica
– Qualidade das amostras
– Controlo de qualidade

• Validação médica
– Raciocínio médico
– Experiência e ponderação
– Verosimilhança de resultados

• Emissão de boletim de resultados


– Mensagens
– Sugestões